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1、 1978年Gruzintig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療的新紀(jì)元。Gruzentig 經(jīng) 皮 冠 脈 介 入 治 療 （ PCI)定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄20%，TIMI血流3級(jí)技術(shù)：住院期間無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床：短期：解剖及技術(shù)成功，且無心肌缺血的癥狀及體征。長(zhǎng)期：持續(xù)6個(gè)月以上。 PCI成 功 /并 發(fā) 癥 的 預(yù) 測(cè) 因 子 （ AHA/ACC)局限（長(zhǎng)度10mm)中心性容易到達(dá)非成角病變（45)管壁光滑無或有輕度鈣化 未完全閉塞

2、非開口病變未累及大分支無血栓管狀狹窄（長(zhǎng)度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變（45，90)管壁不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（3個(gè)月）開口處病變分叉處病變，需導(dǎo)絲保護(hù)冠脈內(nèi)血栓彌漫性（長(zhǎng)度20mm)近端血管重度迂曲嚴(yán)重成角病變（90)完全閉塞3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護(hù)易碎的退化靜脈橋病變 臨床因素：高齡、女性、不穩(wěn)定性心絞痛、CHF、糖尿病及多支血管病變年齡：年齡增大，伴隨疾病增加，風(fēng)險(xiǎn)增加；支架植入可降低風(fēng)險(xiǎn) PCI治 療 的 基 本 機(jī) 制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等，使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（re

3、moving)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。 球 囊 成 形 術(shù)機(jī)制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無病變血管壁擴(kuò)張；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的輕微壓縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離 支 架 植 入 術(shù)1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選應(yīng)用范圍 旋 磨 及 旋 切 術(shù)旋切術(shù)（DCA)應(yīng)用于某些特定病變，不能降低再狹窄的發(fā)生率。旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證。旋磨：鈣化的病灶，開口處病灶，球囊難以擴(kuò)開的病灶和長(zhǎng)段血管病變。 其 它 冠 狀 動(dòng) 脈 介 入 治 療 技 術(shù)激光冠狀動(dòng)脈

4、成形術(shù)超聲血管成形術(shù)“熱”球囊血管成形術(shù)相對(duì)PTCA及支架術(shù)并無明顯優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用較少經(jīng)皮心肌血管成形術(shù) 不 同 類 型 冠 心 病 介 入 治 療 選 擇 穩(wěn) 定 型 心 絞 痛無癥狀或輕度心絞痛類：未控制的糖尿病患者同時(shí)有無癥狀心肌缺血或輕度心絞痛(心絞痛級(jí)) 確 診 或 懷 疑 冠 心 病 患 者 高 危 *預(yù) 后 的 無 創(chuàng) 性 實(shí) 驗(yàn) 預(yù) 測(cè)靜息左室功能嚴(yán)重減退（LVEF35%)活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)高危（積分11）運(yùn)動(dòng)左室功能嚴(yán)重減退（運(yùn)動(dòng)LVEF35%)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)大面積充盈缺損（特別在前壁）負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)多部位中等充盈缺損巨大、固定的充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈201)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)

5、中等充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈201)小劑量多巴酚丁胺（10mg/kg.min）或較低心率（120bpm）時(shí)超聲示室壁運(yùn)動(dòng)異常（2個(gè)截段）超聲負(fù)荷實(shí)驗(yàn)顯示廣泛心肌缺血* 臨 床 試 驗(yàn)研究年份例數(shù)病人特征治療隨訪ACMEVAACMERITA-2 ACIPAVERT 19921997199719971999 2123281018558341單支血管病變穩(wěn)定性心絞痛單支血管病變227例，2支血管病變101例心絞痛II級(jí)53%；即往MI47%；3支血管病變7%CAD和無癥狀心肌缺血。抗心絞痛藥物治療183例；抗心絞痛抗缺血治療183例；PTCA或CABG血管重建治療192例穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病

6、，左心功能正常和心絞痛I/II級(jí)3年2.7年2年1.5年藥物治療與PTCA比較藥物治療與PTCA比較藥物治療與PTCA比較抗心絞痛藥物治療與抗心絞痛抗缺血治療與血運(yùn)重建治療比較藥物阿托伐他汀與PTCA比較心絞痛減輕者64%心絞痛減輕63%死亡或MI者6.3%死亡或MI者4.7%缺血性事件者21%心絞痛減輕者46%心絞痛減輕者48%死亡或MI者3.3%缺血性事件者13% P0.01P=0.02P=0.02P0.01P=0.048以上實(shí)驗(yàn)均未使用支架及應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑 臨床試驗(yàn)結(jié)果提示：對(duì)于大多數(shù)I/II級(jí)心絞痛的病人，可以首先采取藥物治療，對(duì)于有嚴(yán)重癥狀和缺血的病人，則采取PT

7、CA和CABG治療ACIP試驗(yàn)提示，無癥狀心肌缺血和嚴(yán)重CAD的高危病人無論是CABG或完全血運(yùn)重建治療后，其治療效果均優(yōu)于藥物治療的病人AVERT試驗(yàn)提示，在低危病人，血運(yùn)重建治療并不能較積極降脂治療提供更多的益處 急 性 冠 脈 綜 合 征 （ ACS）已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血。復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多、新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。無創(chuàng)性試驗(yàn)有高危表現(xiàn)。左心室收縮功能障礙。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。持續(xù)性心動(dòng)過速。 早期有創(chuàng)策略（earlyinvasivestrategy）：指UAP/NSTEMI患者

8、無論有無明顯缺血證據(jù)，只要無明顯血運(yùn)重建禁忌證者，均于早期常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及造影結(jié)果指導(dǎo)下的血運(yùn)重建治療。臨床試驗(yàn)：TIMIIIIB試驗(yàn)：VANQWISH試驗(yàn)：FRSIC-II試驗(yàn)TACTICS-TIMI18試驗(yàn)VINO試驗(yàn)：早期有創(chuàng)與早期保守治療比較無優(yōu)勢(shì)早期有創(chuàng)治療優(yōu)于早期保守治療入院后更早期內(nèi)即行冠脈造影，以及造影結(jié)果指導(dǎo)下的血運(yùn)重建治療較早期保守治療明顯降低NSTMI患者的死亡率或再次心肌梗塞發(fā)生率 2 0 0 2年ESC會(huì)議均 支 持 早 期 有 創(chuàng) 治 療 明顯 優(yōu) 于 早 期 保 守 治 療RITA-3PRAG UE 急性心肌梗塞AMI對(duì) 于 急 性 透 壁 性 心 肌 梗

9、死 的 患 者 直 接 PCI替 代 溶 栓 治 療類1. 臨床試驗(yàn)證明：開通梗塞相關(guān)血管（IRA)是治療AMI的關(guān)鍵，可有效改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI對(duì)患者仍然有益直接PCI時(shí)支架植入優(yōu)于單純PTCA治療轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的中心實(shí)施PCI術(shù)優(yōu)于就地溶栓治療結(jié) 論 ： 直 接 PCI應(yīng) 成 為 AMI治 療 的 首 選 TIMI心肌灌注分級(jí)系統(tǒng)（TIMIMyocardialPerfusiongradingTIMP)TIMP0級(jí)TIMP1級(jí)TIMP2級(jí) TIMP3級(jí)無造影劑進(jìn)入心肌，沒有或有極少的一過性造影劑心肌染色（Blush）造影劑緩慢進(jìn)入心肌，但微血管的心

10、肌染色不消失，呈“毛玻璃”樣，或罪犯血管供應(yīng)區(qū)的造影劑染色在下一個(gè)序列造影時(shí)（間隔30秒）仍然存在造影劑進(jìn)入心肌組織及排空延遲。即進(jìn)入心肌的造影劑呈“毛玻璃”樣，或在罪犯血管供應(yīng)區(qū)心肌密度增高，持續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期不消失或僅有稍許密度減低造影劑在心肌組織中進(jìn)入和排空正常。 AMI開通IRA必須充分、持續(xù)、完全TIMI分級(jí)可反應(yīng)IRA開通情況，與死亡率相關(guān)TIMI3級(jí)：TIMP0或1級(jí)，死亡率高達(dá)5.4%； 特殊復(fù)雜病變的處理分叉病變開口病變左主干病變（LM)慢性完全閉塞病變（CTO) PCI術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前當(dāng)日晨禁食、可飲少量水，可服藥術(shù)前充分抗血小板治療（波立維或抵克力得）完善凝血全套 PCI術(shù)后處

11、理 PCI并發(fā)癥及處理血管穿刺并發(fā)癥圍術(shù)期心肌梗塞：新發(fā)生的心肌梗塞。腎功能損害：PCI術(shù)后血清肌酐超過2.0mg/dl或較術(shù)前超過正常上限50%或更多，或患者需要透析治療死亡：病人因PCI在住院期間死亡CABG術(shù)：病人由于PCI治療需行CABG手術(shù)。腦血管意外/卒中：病人有腦血管意外的臨床表現(xiàn)，至少發(fā)作24小時(shí)內(nèi)癥狀持續(xù)。再狹窄：隨訪時(shí)冠脈造影示原擴(kuò)張血管段狹窄50%；臨床再狹窄是指發(fā)生與再狹窄相關(guān)的臨床事件，需要對(duì)靶血管再次行血運(yùn)重建治療，多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率約為20% 40%。 術(shù) 后 再 狹 窄彈性回縮（elasticcoil）內(nèi)膜增生（neointimalhyperplasia） 再狹窄的預(yù)防臨床特征：女性、糖尿病病變特征：長(zhǎng)病變、成角病變、鈣化病變、彌漫性病變、開口病變、前降支、小血管等手術(shù)技巧：支架選擇、充分釋放藥物涂層支架（見圖）：Cypher 再狹窄的處理球囊擴(kuò)張：支架植入：藥物洗脫支架（DES)切割球囊：旋磨術(shù)：血管內(nèi)放射治療（見圖）：CABG