《icd心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《icd心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防（55頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 ICD :心臟性猝死一級(jí)預(yù)防 指南與實(shí)踐的差距 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 王東琦 現(xiàn)代 SCD的定義 (1) 臨床上有心臟驟停的證據(jù) (2) 從突發(fā)癥狀到死亡的時(shí)間在 1小時(shí)之內(nèi) (3)原因 不明的死亡，之前 24小時(shí)內(nèi)病人情況良好 注意 : SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 兩者的定義有所不同 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacin

2、g and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362. 在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中， SCD大約占 63%1 在發(fā)達(dá)國(guó)家中， SCD是最常見(jiàn)的死亡原因之一 1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardio

3、vascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505. SCD的統(tǒng)計(jì)情況 地區(qū) 發(fā)病人數(shù) 生存率 全球 3,000,0002 1%2 美國(guó) 450,0003 5% 2 依賴(lài)于美國(guó)先進(jìn)的急救系統(tǒng) 歐洲 400,0004 5%4 西雅圖 King County EMS（ 1977-2001） 19649例（院外急救）

4、12591例（心臟驟停） 4681例 （無(wú)他人在現(xiàn)場(chǎng)） 6590例 （有人在現(xiàn)場(chǎng)） 1320例 （急救人員在現(xiàn)場(chǎng)） 4190例（ VF/VT） 2218例 （ 送到醫(yī)院病房或 ICU） 1343例 （出院） 2400例 （心電靜止或電機(jī)械分離） 562例 （送到醫(yī)院病房或 ICU） 161例 （出院） 國(guó)家十五攻關(guān)項(xiàng)目研究結(jié)果 - 流病調(diào)查 我國(guó)心臟性猝死的流行病學(xué)調(diào)查資料 第一次得出我國(guó)的心臟性猝死發(fā)生率 (北京 ,廣州 ,克拉瑪依 ,盂縣 ) SCD發(fā)生率 41.84/10萬(wàn) 若以 13億人口推算，我國(guó)猝死的總?cè)藬?shù)約為 54.4萬(wàn)人 /年 Hua Wei,et al. JACC 2009,

5、54,1110-1118 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Time (minutes) 每分鐘減少成功機(jī)會(huì) 7 - 10% SCD成功復(fù)蘇與時(shí)間的關(guān)系 % Success *Non-linear 即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完善 /可早期給予除顫治療的地 區(qū)， SCD的存活率仍很低，因?yàn)榇蠖鄶?shù) SCD發(fā)生時(shí)無(wú)旁人 在場(chǎng)，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在 6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療 40% SCD發(fā)生在睡眠 時(shí)或沒(méi)有旁人在現(xiàn)場(chǎng) 的情況下 1 80% SCD發(fā)生在家里 1 院外 SCD的存活率僅 5% 2,3 1 Swagemakers V.

6、J Am Cardiol. 1997;30:1500- 1505. 2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315- 319. 3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102. Adapted from text: Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine 18: 1269-1275. 1980 1985 2000 1990 1995 AVID CASH CIDS SCD-HeFT MADIT-II MUSTT MADIT 二級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防 心臟性猝死的預(yù)防 ICD大型臨床試

7、驗(yàn) Secondary Prevention 對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟驟停的 患者實(shí)施預(yù)防 Primary Prevention 對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟驟停的 高危人群實(shí)施預(yù)防 SCD 一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn) MADIT、 MADIT-II 試驗(yàn)表明對(duì)心梗后有 VT的高?；颊?預(yù)防性植入 ICD 能明確改善患者生存率 MUSTT試驗(yàn)表明對(duì)有冠心病、低 EF、無(wú)癥狀的非持續(xù) 性 VT患者， ICD能明確改善其生存率，而 EP指導(dǎo)下的藥 物治療無(wú)效 上述臨床試驗(yàn)與心肌梗塞后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn) 與心衰高危患者有關(guān)的試驗(yàn) SCD-HeFT 研究表明 ICD有效降低心衰患者的死亡率 COMPANION DEFINITE Pr

8、imary Prevention: The evidence base MADIT I MADIT II MUSTT SCDHeft 心臟性猝死一級(jí)預(yù)防試驗(yàn) LVEF作為入選的重要指標(biāo) 臨床試驗(yàn) 入選 LVEF標(biāo)準(zhǔn) ICD組平均 LVEF MADIT- 35% 27% MUSTT 40% 30% MADIT- 30% 23% DEFINITE 35% 21% SCD-HeFT 35% 24% COMPANION 35% 22% I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III III I IIa IIb III III All primary SCD prev

9、ention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year. 心肌梗死后 40天 ，紐約心功能在 II 級(jí)或 III 級(jí)， LVEF 35% EF值 35% , 紐約心功能在 II 級(jí)或 III 級(jí)的 非缺 血性心肌病 患者 LVEF 30% , 紐約心功能 I 級(jí) ，心梗后 40天，

10、左 室功能不良的患者 （現(xiàn)為 I 類(lèi)） 陳舊性心梗， LVEF 40% ， 非持續(xù)性室速 ，電生 理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速 MADIT-II MUSTT SCD-HeFT MADIT II + SCD-HeFT ACC/AHA/HRS 2012 心律失常器械治療建議 ICD-部分 ICD 一類(lèi)治療建議 （一級(jí)預(yù)防） 心臟性猝死的患者好像并不多。？ 目前臨床存在的 思維定式 #1: 中國(guó)每年 SCA的發(fā)病率為 54萬(wàn)人，每分鐘有 1人發(fā)生 SCA SCD 一個(gè)公眾健康問(wèn)題 AIDS2 乳腺癌 1 肺癌 1 SCD3 SCD每年比其他疾病奪取更多 人的生命 : 事實(shí) : 主要?dú)⑹?,中國(guó) 5

11、4萬(wàn) /年 ，美國(guó) 33.5萬(wàn) / 年 中國(guó)每天將近有 1480 SCA 死亡 沒(méi)有 ICD保護(hù)， 99% 死亡 5 有 ICD 保護(hù) 98% 生存 許多高?；颊呤?ICDs I類(lèi)適應(yīng)證 7 新的指南清楚描述了高危人群 7 14,000 41,400 335,000 162,500 不常見(jiàn)病因 心肌病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化高危 因素 :老年 ,男性 ,高血脂 , 吸煙 , 高血壓 ,糖尿病 遺傳因 素 ,高血 壓 遺傳因 素 ,感染 , 其他 肥厚型心肌病 擴(kuò)張型心肌病 心梗后慢性 心肌瘢痕 原發(fā)性電活 動(dòng)和遺傳性 離子通道異 常 ,瓣膜病或 先天性心臟 疾患 ,其他原 因 急性的瘢塊 不穩(wěn)定 :

12、破裂 , 出血 ,血栓 SCA的觸發(fā)機(jī)制 : 短暫的缺血 ,血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng) ,神經(jīng)心臟血管影響 ,環(huán)境因素 SCD的病因及發(fā)生時(shí)的心律失常情況 Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482. SCD進(jìn)程演化 15% 心肌病 5% 其他 * 80% CAD CAD已成為西方國(guó)家人 群發(fā)生 SCA的主要病因 單形性 VT 62% 尖端扭轉(zhuǎn)性 VT 13% 心動(dòng)過(guò)緩 17% 原發(fā)性 VF 8% Bays de Luna

13、 A. Am Heart J. 1989;117:151-159. 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Time (minutes) 每分鐘減少成功機(jī)會(huì) 7 - 10% SCD成功復(fù)蘇與時(shí)間的關(guān)系 % Success *Non-linear Adapted from text: Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine 18: 1269-1275. 心臟驟停的緊迫性 SCA 的存活 = 早期除顫 SCA唯一有效的治療是電擊 :自 動(dòng)體外除顫器 (AED) 或 植入式 心臟轉(zhuǎn)復(fù)除

14、顫器 (ICD) 時(shí)間是關(guān)鍵 除顫每耽擱一分 鐘，存活率約下降 10% 目前臨床存在的 思維定式 #2: 誰(shuí)會(huì)發(fā)生 SCA事件是無(wú)法預(yù)計(jì)的。？ 他們的猝然離世為人們敲響了警鐘： 小心心臟性猝死！ 直擊猝死！（殘酷的事實(shí)） 如果能早期診斷他是 SCA高?；颊?，結(jié)局會(huì)是什么呢？ 入選標(biāo)準(zhǔn) SCD-HeFT (2521 patients) MADIT-II (1232 patients) DEFINITE (458 patients) 冠心病 /心梗后 (CAD/Post-MI) 非缺血性擴(kuò)張型心肌病 (NIDCM) 左室功能不全 (LV Dysfunction) (35%) (30%) (35%)

15、 臨床試驗(yàn)定義了危險(xiǎn)因素 2008 2012ACC/AHA/ESC 室性心律失常 22:1374-1450. 2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373 二級(jí)預(yù)防患者的危險(xiǎn)性比 一級(jí)預(yù)防患者更高。？ 目前臨床存在的 思維定式 #3: 不同危險(xiǎn)人群猝死發(fā)生情況 1,2 1 Adapted

16、 from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633. 300,000 200,000 100,00

17、0 0 猝死發(fā)生次數(shù) /年 有冠心病高危因素 冠心病 EF 1 2 0 m o C o n v I C D (n = 300) (n = 283) (n = 284) (n = 292) Hazard Ratio 0.98 (p = 0.92) 0.52 (p = 0.07) 0.50 (p = 0.02) 0.62 (p = 0.09) Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084. 在 MADIT-II試驗(yàn)中從 MI到 ICD益處的時(shí)間關(guān)系 Time from MI 每個(gè)時(shí)間段的死亡 % 心梗時(shí)間越長(zhǎng)， SCD發(fā)生率越高 MADIT-II研究顯示，隨

18、訪(fǎng) 1.5年， ICD一級(jí)預(yù)防降低缺血性心肌病患 者死亡率 31% 1232例 MADIT-II心功能不全的缺血 性心肌病患者持續(xù)隨訪(fǎng) 7.6年（中位 數(shù)） ICD組全因死亡率 49%，非 ICD組 62% MADIT-II 長(zhǎng)期預(yù)后 研究 -8年隨訪(fǎng) Circulation. 2010;122:1265-1271 62% 49% The survival difference within this time- period corresponds to Needed to Treat (NNT*): Life-years saved (LYS): In-trial phase (mean

19、FU: 2-yrs) 17 pts NNT with ICD to save 1 life 0.17 with ICD 每植入 8例， 可挽救 1例患者生命 Extended F-U (complete FU: 8-yrs) 8 pts NNT with ICD to save 1 life 0.52 with ICD 結(jié)論 :首個(gè)低射血分?jǐn)?shù)患者 ICD一級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期預(yù)后研究 隨訪(fǎng) 8年， ICD降低 37%死亡風(fēng)險(xiǎn) ICD 長(zhǎng)期獲益更大（每植入 8例，可挽救 1例患者生命） Circulation. 2010;122:1265-1271 發(fā)生過(guò)心肌梗死的患者 SCA的發(fā)生率 是正常人 的 4-

20、6倍 研究顯示 75%SCA患者有心肌梗死病史 陳舊性 MI 作為單一危險(xiǎn)因素增加 5%的 SCA一年風(fēng)險(xiǎn) 有陳舊性 MI ，非持續(xù)性，可誘發(fā)，不可抑制 VT， LVEF 40%的患者， SCA五年風(fēng)險(xiǎn)是 32% 血運(yùn)重建對(duì)缺血性心衰 (LVEF 40%)心功能的影響 : 存活心肌量決定 LVEF的恢復(fù) Rizzello V, et al. Heart 2009;15:1273-7 % of pts with LVEF ( 5%) N = 42 ( 4 segments) N = 48 ( 4 segments) P 3 周 , NSVT, LVEF 35%, EP可誘發(fā) VT, 但不能被藥物

21、抑制 , NYHA I-III患者， ICD治療有效 No. of Patients 除顫組 95 80 53 31 17 3 傳統(tǒng)治療組 101 67 48 29 17 0 Years 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 存活率 % 傳統(tǒng)治療 組 除顫組 RR = 0.46 54% p = 0.009 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. Time after Enrollment (Years) 0 0.1 0.2 0.3

22、 0.4 0.5 0.6 心律失常死亡和心臟驟停發(fā)生率 1 2 3 4 5 0 p 0.001 心律失常死亡 RR=0.27; 全因死亡 RR 0.47 EP-指導(dǎo)的抗心律失常 藥物治療 沒(méi)有抗心律失常藥物 治療 EP-指導(dǎo)的 ICD治療 MUSTT： MI, EF 4 周 , LVEF 30%的患者 ICD降低死亡率 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83. 除顫器組 傳統(tǒng)組 P = 0.007 RR=0.69 0.9 0.8 0.7 0.6 0.0 生存率 0 1 2 3 4 Year No. At Risk 除顫器組 742 502 (0.91) 2

23、74 (0.94) 110 (0.78) 9 傳統(tǒng)組 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3 傳統(tǒng)組 2年死亡率 25% 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Mortalit y 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Months of follow-up Amiodarone ICD Therapy Placebo HR 97.5% Cl P-Value Amiodarone vs. Placebo 1.06 0.86, 1.30 0.529 ICD Therapy vs. Placebo 0.77 0.62, 0.96 0.007

24、 SCD-HeFT： NYHA II 或 III (缺血或非缺血 )， LVEF 4周 、 LVEF 0.35 、 NYHA III 、 Holter記錄 到 NS-VT 、 EPS可誘發(fā) VT ICD Primary Prevention Percentage IN some ASIA Area Country / Area Primary prevention(%) China 10% Australia 35% India 3% SEA 20% Korea 2.6% HK 3% 國(guó)內(nèi) ICD應(yīng)用情況 中國(guó) （ 20052006） 二級(jí)預(yù)防 (89.4%) 一級(jí)預(yù)防 (10.6%) 分析產(chǎn)

25、生差距的原因 醫(yī)生的意識(shí) 對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)了解不夠，對(duì)指南質(zhì)疑 猝死發(fā)生的隱秘性強(qiáng) ，（隨飲食、社會(huì)壓力、老年社會(huì)的 到來(lái)，疾病的排名有所變化，以心腦血管疾病為代表的疾 病越來(lái)越多，致死致殘，后果嚴(yán)重） 醫(yī)生并非對(duì)此無(wú)能為力 ，而要注重四個(gè)危險(xiǎn)因素（低 EF、 非持續(xù)性 VT、暈厥及暈厥前癥狀、頻發(fā)室早 患者意識(shí)問(wèn)題 ，意識(shí)不到死亡 醫(yī)療保障問(wèn)題 （經(jīng)濟(jì)方面） 醫(yī)患糾紛現(xiàn)狀 ，醫(yī)生回避新療法；出于保護(hù)醫(yī)生的角度， 更應(yīng)按照指南，嚴(yán)格執(zhí)行，至少要告知患者，防止更嚴(yán)重 的糾紛發(fā)生 一 例 真 實(shí) 的 病 人 60 歲，男性 1978 年，第一次心臟病發(fā)作 1984 年，第二次心臟病發(fā)作 1988 年，第

26、三次心臟病發(fā)作接受心臟搭橋手術(shù) 2000 年 11月第 四次心臟病發(fā)作，接受 PTCA手術(shù) 2001 年 3月胸痛再次接受 PTCA手術(shù)， 2001 年 6月 Holter記錄到 2秒以上 135bpm室性心動(dòng)過(guò)速 2001年 6月 29日 (星期五 ) 美國(guó)副總統(tǒng)狄克 .切尼 白宮新聞發(fā)布會(huì) 路 透 社 發(fā) 布 消 息 手術(shù)臵入時(shí)間 1小時(shí)，當(dāng)天 3:00pm離開(kāi)醫(yī)院 6月 30日 7:45am到達(dá) 喬治華盛頓大學(xué)醫(yī)院 8:00am接受心臟電生理檢查， 誘發(fā)出持續(xù)性室速并及時(shí)終止 2001年 7月 2日 (星期一 )上午美國(guó)白宮總統(tǒng)橢圓型辦公室 在我們周?chē)?，如有患者知道自己與狄克 .切尼患同

27、樣的疾 病，經(jīng)濟(jì)上可以承擔(dān)，他會(huì)怎樣想？ 他很可能希望得到同樣的治療 實(shí)際情況是：不少患者沒(méi)有渠道了解到 ICD治療 ICD的推廣需要您、我的共同努力 所需工作：不但要開(kāi)展治療，更要宣教。對(duì)象： 相關(guān)醫(yī)生 病人：了解 ICD治療、減少猝死 給 我 們 的 啟 示 直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)） 2006年 12月 20日， 72歲的中國(guó) 著名相聲演員馬季在家因心臟 病突發(fā)去逝。 如果能早期診斷他為 SCA高 ?；颊撸Y(jié)局會(huì)是什么呢？ 1猝死 1.5級(jí)預(yù)防 - 3類(lèi)需要被關(guān)注的患者， 4大高危因素 .5級(jí) 預(yù)防的概念 2級(jí)預(yù)防 1.5級(jí)預(yù)防 1級(jí)預(yù)防 1.5級(jí)預(yù)防 =1級(jí)預(yù)防加以 下一項(xiàng)或幾項(xiàng)： NSVT 頻發(fā)室性早搏 （ 10次 /小時(shí)） LVEF25% 暈厥或近乎暈厥 1. EF 30%， 心功能 I級(jí)，心梗后 40天 2. EF 35%， 心功能 II-III級(jí)，缺血或非缺血性心肌病 3. EF 40% ， 陳舊性心梗 ， NSVT Guidelines are guidelines: Remember the individual