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1、卒中一級預(yù)防 我國卒中負(fù)擔(dān)沉重：卒中高居我國居民死因首位且患病率和死亡率仍呈一路攀升態(tài)勢 102.44111.02 90.72 111.47120.79127.96125.15125.37120.32125.56125.78110.94111.74105.48119.69134.16152.09145.71136.68135.95150.17151.91020406080100120140160180200 2003 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014城市農(nóng)村死亡率（1/10萬） 20032014年中國居民腦血管病死亡率變化趨勢

2、中國心血管病報告20152.0 3.4 4.4 8.3 9.8 13.1 13.0 13.6 4.0 5.8 6.6 9.7 0246810121416 1993 1998 2003 2008農(nóng)村城市合計 患病率（） （年） 1993-2008年中國城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢 （年） 做好一級預(yù)防意義重大！ 2015中國腦血管病一級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(8):629-41 減少腦血管病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的最佳途徑還是預(yù)防，特別應(yīng)強調(diào)一級預(yù)防，即針對腦血管病的危險因素積極地進行早期干預(yù)預(yù)防，減少卒中的發(fā)生 循證不斷豐富，中外最新卒中一級預(yù)防指南相繼更新2014 AHA/ASA卒中一

3、級預(yù)防指南1 2015 中國腦血管病一級預(yù)防指南2 1. Meschia JF, et al. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832. 2. 2015中國腦血管病一級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(8):629-41 主要內(nèi)容1 卒中危險因素 2 卒中風(fēng)險評估 3 危險因素控制 4 抗栓治療選擇 5 動脈狹窄處理 主要內(nèi)容1 卒中危險因素 2 卒中風(fēng)險評估 3 危險因素控制 4 抗栓治療選擇 5 動脈狹窄處理 INTERSTROKE：人群卒中風(fēng)險因素危險因素 OR(99%CI) 人群危險因素對卒中風(fēng)險之比, % (99% CI)高血壓 264(2263

4、08) 34.6 (30.439.1)吸煙 209（175251） 18.9 (15.323.1)腰臀比 165,（136199） 26.5 (18.836.0)飲食風(fēng)險評分 135（111164） 18.8 (11.229.7)體力活動 069（053090） 28.5 (14.548.5)糖尿病 136（110168） 5.0 (2.69.5)酒精攝入 151（118192） 3.8 (0.914.4) 心源性因素 238（177320） 6.7 (4.89.1)脂蛋白 B 與 A1比值 189（149240） 24.9 (15.737.1)心理應(yīng)激 130（106160） 4.6 (2.

5、19.6)抑郁 135（110166） 5.2 (2.79.8)Lancet. 2010;376,112-123 卒中危險因素 Meschia JF, et al. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832. 年齡低出生體重種族遺傳因素一般不可控危險因素 卒中危險因素高血壓糖尿病血脂異常房顫其他心臟病吸煙無癥狀頸動脈狹窄營養(yǎng)與飲食 缺乏身體活動肥胖證據(jù)充分的可控危險因素2015中國腦血管病一級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(8):629-41 卒中危險因素代謝綜合征飲酒高同型半胱氨酸血癥睡眠呼吸紊亂 高凝狀態(tài)炎癥和感染偏頭痛證據(jù)欠充分的潛在可控危險因素20

6、15中國腦血管病一級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(8):629-41 主 要 內(nèi) 容1 卒中危險因素 2 卒中風(fēng)險評估 3 危險因素控制 4 抗栓治療選擇 5 動脈狹窄處理 2015中國新指南增添首次卒中風(fēng)險評估2015 中國腦血管病一級預(yù)防指南 p 評估個體首次發(fā)生卒中的風(fēng)險無論對患者還是對醫(yī)護人員都是有幫助的p 使用風(fēng)險評估工具可識別卒中高危人群，對高危個體可起到警示作用，促使他們及早重視預(yù)防并 注意監(jiān)測自身的危險因素，以及評價治療和干預(yù)的效果2015中國腦血管病一級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(8):629-41 中國新指南推薦意見 使用經(jīng)過驗證的卒中風(fēng)險

7、評估工具有助于識別卒中高風(fēng)險人群和可能從干預(yù)治療中獲益的人群，但對于篩檢出的高危個體，具體治療還應(yīng)根據(jù)其整體風(fēng)險狀況確定個體化方案(級推薦，B級證據(jù))。 2015中國腦血管病一級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(8):629-41 主要內(nèi)容1 卒中危險因素 2 卒中風(fēng)險評估 3 危險因素控制 4 抗栓治療選擇 5 動脈狹窄處理 健康生活方式健康生活方式對卒中高危人群的一級預(yù)防作用 結(jié)果：平均隨訪時間為9.8年，共確診1,062例卒中事件。隨著健康生活方式因子數(shù)的增加，總體卒中風(fēng)險和各類卒中事件風(fēng)險均隨之下降。健康生活方式因子數(shù)為全部5種的男性患者相比0或1種因子的男性患者，總體卒中

8、的多變量相對風(fēng)險為0.2895%置信區(qū)間0.14-0.55，缺血性卒中和出血性卒中的多變量相對風(fēng)險分別為0.310.15-0.66，0.320.04-2.51。結(jié)論：在卒中風(fēng)險較高的男性患者人群中，健康生活方式會使卒中風(fēng)險大大降低。Neurology. 2015;84:2224-2228 高血壓是卒中首要可控危險因素 Gaciong Z, et al. Curr Hypertens Rep. 2013;15(6):559-74 全球51%的卒中死亡及54%的卒中發(fā)作均歸因于高血壓 BP160/95mmHg的高血壓患者卒中發(fā)病率是血壓正常者的30倍以上1 30051015202530卒中發(fā)病率

9、血壓正常者 血壓160/95mmHg者30倍全球51%的卒中死亡 歸因于高血壓 全球54%的卒中發(fā)作 與2010中國指南不同，中美新指南均推薦家庭自測血壓和個體化治療積極推薦家庭自測血壓方式以促進血壓控制（I級推薦，A級證據(jù)）。若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均應(yīng)推薦以降低卒中風(fēng)險。具體藥物選擇應(yīng)基于患者特點和藥 物耐受性進行個體化治療（I級推薦，A級證據(jù)）。2014 AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南1 2015 中國腦血管病一級預(yù)防指南21. Meschia JF, et al. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832. 2. 2015中國腦血管病一級預(yù)防指南. 中華神

10、經(jīng)科雜志. 2015;48(8):629-41為改善血壓管理，推薦自我血壓監(jiān)測（I級推薦，A級證據(jù)）。成功降低血壓在減少卒中方面比一個特定劑的選擇更重要，在病人的特點和藥物耐受性的基礎(chǔ)上治療應(yīng)個體化（I級推薦，A級證據(jù)）。 2015中國新指南關(guān)于高血壓的推薦意見：降壓目標(biāo)值患者類型 推薦意見普通高血壓患者 應(yīng)將血壓降至140/90mmHg伴糖尿病或腎病的高血壓患者 依據(jù)其危險分層及可耐受性還可進一步降低血壓。(I級推薦，A級證據(jù))。 老年人（65歲） 收縮壓可根據(jù)具體情況降至150 mmHg(I級推薦，A級證據(jù))；但如能耐受，應(yīng)進一步降低(I級推薦)2015中國腦血管病一級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)

11、科雜志. 2015;48(8):629-41 2015中國新指南關(guān)于高血壓的推薦意見：特殊人群降壓目標(biāo)值更新2010版推薦 伴有糖尿病或腎病患者最好降至21歲)心臟健康生活習(xí)慣是ASCVD預(yù)防的基礎(chǔ)。對于那些沒有接受降脂藥物治療、不伴臨床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75歲患者，每4-6年重新估算10年ASCVD風(fēng)險 2013ACC降低成人ASCVD風(fēng)險膽固醇管理指南:明確強化他汀治療的4類ASCVD獲益人群臨床ASCVDLDL-C190mg/dL 糖尿病1或2型40-75歲估算10年ASCVD風(fēng)險7.5%且年齡40-75歲是 75歲高強度他汀75歲或不適合高強

12、度他汀中強度他汀是高強度他汀是中高強度他汀是中強度他汀10年ASCVD風(fēng)險7.5%高強度他汀否根據(jù)匯總隊列公式估算10年ASCVD風(fēng)險否他汀預(yù)防ASCVD獲益尚不確定30%-50%50%高強度他汀中強度他汀LDL-C降幅Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 我國卒中二級預(yù)防指南2014版和2014 NLA血脂異常管理建議指出1,2指南對于“中-高強度他汀”的定義 *藥理學(xué)研究證實，瑞舒伐他汀在亞裔人群的血藥濃度是高加索人群的2倍3。瑞舒伐他汀40mg禁用于亞裔人群4 中等強度：LDL-C降低30%

13、-50%高強度：LDL-C降低50%高強度他汀治療 中等強度他汀治療LDL-C降幅50%的日劑量 LDL-C降低30%-50%的日劑量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg 阿托伐他汀10-20mg氟伐他汀 40mg bid氟伐他汀 XL 80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2-4mg普伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀20-40mg1. 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):258-732. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):4

14、73-883. 2013 Crestor PI revised August 20134. 瑞舒伐他汀EMA處方信息Published 2013-7-21, http:/www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Crestor_29/WC500010495.pdf 2014英國NICE血脂指南明確推薦阿托伐他汀作為心血管疾病預(yù)防的一線降脂治療 Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 2014年7月， 英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級/二級預(yù)防的他汀治療

15、策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦 *在中國可根據(jù)患者實際情況酌情考慮使用合適劑量 人群 他汀推薦一級預(yù)防(用QRISK2評估10年CVD風(fēng)險10%的人群) 阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病(年齡40歲以上，或患病超過10年，或有確診腎臟疾病，或伴有其它心血管危險因素的患者) 阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病(用QRISK2評估10年CVD風(fēng)險10%的人群) 阿托伐他汀 20mg二級預(yù)防 阿托伐他汀 80mg*慢性腎臟疾病(CKD) （心血管疾病的一級、二級預(yù)防） (eGFR60 mL/min/1.73m2和/或蛋白尿) 阿托伐他汀 20mg 他汀不耐受時，可考慮非他汀類藥物l

16、 對于他汀類藥物無法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類、依折麥布、煙酸等，但這些藥物降低卒中風(fēng)險的作用尚未得到證實（級推薦，C級證據(jù)）l 可以考慮將煙酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高者，但其對預(yù)防缺血性卒中的作用尚未得到證實。因煙酸治療有增加肌病的風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎使用（B級證據(jù)）。 l 可考慮貝特類藥物用于高甘油三酯血癥患者，但其對缺血性卒中預(yù)防的有效性尚未得到證實（級推薦，C級證據(jù)）。2015中國腦血管病一級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(8):629-41 吸煙是卒中的重要危險因素 1. Rodriguez BL, et al. Stroke. 2002

17、Jan;33(1)230-62. He Y, et al. Circulation. 2008 Oct 7;118(15):1535-40 主動吸煙1 被動吸煙2RR=1.7(95%CI:1.5-2.0)缺血性卒中 RR=1.56(95%CI:1.03-2.35)缺血性卒中 *調(diào)整危險因素后的RR值 *與未被動吸煙者相比 一項基于人群的橫斷面研究，共納入1209名從未吸煙的女性，評估暴露于二手煙（被動吸煙）與外周動脈疾病和卒中風(fēng)險之間的相關(guān)性。一項為期20年的隨訪研究，分析了來源于Framingham研究（N=1216）Honolulu心臟項目（N=7589） 中男性住院期間卒中風(fēng)險因素。 吸

18、煙吸煙者應(yīng)戒煙，動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧ξ鼰熣哌M行干預(yù)，包括：心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等（I級推薦，A級證據(jù)）。不吸煙者應(yīng)避免被動吸煙（I級推薦，B級證據(jù)）。繼續(xù)加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危險性的認(rèn)識。促進各地政府部 門盡快制定公共場所禁止吸煙法規(guī)；在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設(shè)立禁煙區(qū)和特定吸煙區(qū)，以減少吸煙的危害（級推薦；B級證據(jù)）。2015中國腦血管病一級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(8):629-41推薦意見 飲食和營養(yǎng)推薦意見每日飲食種類應(yīng)多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及

19、總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜(I級推薦，A級證據(jù))。建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低卒中風(fēng)險。推薦的食鹽攝入量6gd，鉀攝入量4.7g/d(I級推薦，A級證據(jù))。強調(diào)增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的攝入并減少飽和脂肪的攝入：每日總脂肪攝入量應(yīng)總熱量的30，飽和脂肪 10）（包括沒有具體的卒中）預(yù)防性使用阿司匹林是合理的，其獲益超過與治療相關(guān)的風(fēng)險(IIa/A)對于女性糖尿病患者，阿司匹林（每天81毫克或100毫克隔日）作為卒中的一級預(yù)防其獲益會超過與治療相關(guān)的風(fēng)險(IIa/B)2015 中國腦血管病一級預(yù)防指南 2 在卒中風(fēng)險足夠高(10年心腦血管事件風(fēng)險為610)

20、的個體中，可以使用阿司匹林進行腦血管病預(yù)防。對更高風(fēng)險的患者(10年心腦血管事件風(fēng)險10)，使用阿司匹林預(yù)防腦血管疾病是合理的，其獲益遠(yuǎn)超過風(fēng)險(級推薦，A級證據(jù))。 中美新指南關(guān)于慢性腎病患者應(yīng)用抗血小板藥物的推薦意見推薦意見2014 AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南 1 慢性腎臟病患者（eGFR45ml/min/1.73m2），可考慮阿司匹林作為卒中一級預(yù)防（IIb/C）；但并不適用于嚴(yán)重的腎臟疾?。–KD4或CKD5期，即eGFR30ml/min/1.73m2） 2015 中國腦血管病一級預(yù)防指南2 可以考慮阿司匹林用于預(yù)防慢性腎病患者(腎小球濾過率45ml/min/1.73m2）首次卒中

21、的發(fā)生(級推薦，C級證據(jù))。但這一建議并不適用于嚴(yán)重腎病患者(4或5期，腎小球濾過率30 ml/min/1.73m2)。 1. Meschia JF et al. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832. 2. 2015中國腦血管病一級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(8):629-41 Lancet 2001;357:8995 抗血小板藥物 低劑量阿司匹林和維生素E用于心血管風(fēng)險人群的隨機臨床試驗 抗血小板藥物 主要復(fù)合終點 心血管死亡主要終點和心血管死亡的Kaplan-Meler生存曲線（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中） Lancet 20

22、01;357:8995 抗血小板藥物 對于有1個主要風(fēng)險因素的心血管風(fēng)險人群（包括女性 和男性患者），低劑量阿司匹林聯(lián)合特異性治療可提供額外的預(yù)防作用，安全性良好。對于維生素E，雖然本研究結(jié)果與其他已發(fā)表的大型二級預(yù)防試驗得到的陰性結(jié)果一致，但實際上維生素E對于心血管疾病的一級預(yù)防療效尚無結(jié)論。Lancet 2001;357:8995 抗血小板藥物 低劑量阿司匹林用于女性患者心血管疾病一級預(yù)防的隨機試驗 Ridker PM. N Engl J Med. 2005;352(13):1293-1304 阿司匹林使女性腦卒中降低17,缺血性卒中風(fēng)險降低24% 隨訪時間（年） 隨訪時間（年）隨訪時間（

23、年） 隨訪時間（年）缺血性卒中累計發(fā)生率 出血性卒中累計發(fā)生率卒中累計發(fā)生率 心肌梗死累計發(fā)生率 Ridker PM. N Engl J Med. 2005;352(13):1293-1304 17%24% 來自6項研究的薈萃分析結(jié)果：阿司匹林在不同性別患者中對心梗和卒中的一級預(yù)防作用女性患者的心肌梗死相對風(fēng)險男性患者的心肌梗死相對風(fēng)險 男性患者的卒中相對風(fēng)險女性患者的卒中相對風(fēng)險 Ridker PM. N Engl J Med. 2005;352(13):1293-1304 不良反應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生率和相對風(fēng)險* Ridker PM. N Engl J Med. 2005;352(13):12

24、93-1304 研究結(jié)論結(jié)論：在這項女性患者的大型一級預(yù)防試驗中，阿司匹林降低了卒中風(fēng)險，但對心肌梗死風(fēng)險或心血管死亡風(fēng)險無影響，因此對主要終點無 顯著性影響。Ridker PM. N Engl J Med. 2005;352(13):1293-1304 Ogawa H, et al. JAMA. 2008;300(18):2134-2141 抗血小板藥物 低劑量阿司匹林用于2型糖尿病患者動脈粥樣硬化事件的一級預(yù)防作用 結(jié)論 在本研究中，低劑量阿司匹林用于一級預(yù)防未能降低2型糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險 Lancet 2009; 373: 184960 抗血小板藥物 阿司匹林用于血管疾病的一級和

25、二級預(yù)防： 綜合各隨機試驗數(shù)據(jù)的薈萃分析說明 對于無既往疾病史的患者，阿司匹林一級預(yù)防能否減少閉塞事件的凈獲益價值尚不確定，仍需要進一步的研究來權(quán)衡其獲益vs增加主要出血事件的作用 抗血小板藥物 阿司匹林對血管和非血管終點的影響：隨機對照試驗的薈萃分析 Arch Intern Med. 2012;172(3):209-216. 抗血小板藥物 Arch Intern Med. 2012;172(3):209-216. 抗血小板藥物 結(jié)論：在既往無CVD病史的人群中，盡管阿司匹林預(yù)防能大大降低非致死性心梗（MI），但卻不能減少心血管死亡或癌癥死亡率。而且，鑒于這些獲益會被臨床出血性事件進一步抵消，

26、因此不推薦常規(guī)使用阿司匹林進行一級預(yù)防，應(yīng)基于不同病例作出個性 化治療決策Arch Intern Med. 2012;172(3):209-216. 抗血小板藥物 阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防歐洲心臟病學(xué)會血栓工作組意見書阿司匹林一級預(yù)防試驗 J Am Coll Cardiol 2014; 64:319-27. 抗血小板藥物 J Am Coll Cardiol 2014; 64:319-27.ESC血栓工作組建議：“對于心血管病高危者，使用低劑量的阿司匹林用于一級預(yù)防。高危的定義為2個主要心血管事件（死亡、心肌梗死或卒中）/100人年，且不增加出血風(fēng)險” JAMA. 2014 Dec 17;

27、312(23):2510-20. 抗血小板藥物 隨機臨床試驗：針對有動脈粥樣硬化危險因素、年齡60歲的日本患者，低劑量阿司匹林對心血管事件的一級預(yù)防作用 抗血小板藥物 出現(xiàn)主要終點事件的患者百分比 事件發(fā)生時間（年）JAMA. 2014 Dec 17;312(23):2510-20. 抗血小板藥物 有多個動脈粥樣硬化危險因素的老年日本患者中胃腸道不良事件的發(fā)生率：服用或不服用阿司匹林（隨機化人群） JAMA. 2014 Dec 17;312(23):2510-20. 抗血小板藥物 結(jié)論： 在有動脈粥樣硬化危險因素的60歲或以上日本患者中，低劑量阿司匹林每日給藥一次不能顯著降低心血管死亡、非致死

28、性卒 中、非致死性心肌梗死的復(fù)合終點風(fēng)險JAMA. 2014 Dec 17;312(23):2510-20. 房顫可顯著增加卒中風(fēng)險 我國14個省市共29 079人的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，心房顫動患者的卒中發(fā)生率達(dá)12.1，明顯高于非心房顫動人群的2.3(P0.01) 。 中華內(nèi)科雜志; 2004:43(7):491-494 12.1% 2.3%0%2%4%6%8%10%12%14% 房顫 非房顫卒中發(fā)生率（%） P70)，在有條件的醫(yī)院(圍手術(shù)期卒中和死亡發(fā)生率70)，在有條件的醫(yī)院可以考慮行預(yù)防性CAS(級推薦，B級證據(jù))，但CAS與單純藥物治療相比的有效性尚未得到充分證實。 對無癥狀頸動脈狹窄50的患者，建議在有條件的醫(yī)院定期進行超聲隨訪，評估疾病的進展(級推薦，c級證據(jù))。中國腦血管病一級預(yù)防指南2015. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(8):629-43 總 結(jié) 重視卒中風(fēng)險評估 提倡健康生活方式 規(guī)范控制危險因素 嚴(yán)格抗栓治療指征 循證選擇介入治療 謝 謝 ！