危重癥患兒的護理評估危重患兒臨床護理目標v通過為危重患兒提供個性化整體護理，幫助危重患兒及其患兒家長達到最好的適應狀態(tài)，以便使危重患兒適應他們生理上技能不良和因疾病而造成的心理壓力。v當病人的狀況不可避免的趨向惡化時，能夠減輕其痛苦，并給患兒家長以心理支持。危重患兒臨床護理原則v以病人為中心的原則v以護理質量為第一的原則v以預防為主的原則，確保病人安全v以證據為依據的原則v各項評價指標標準化的原則v全面質量管理的原則（一）危重患兒的識別v由于小兒起病急、變化快、病死率高，患兒常無明確的主訴，需要與家長溝通得到有用的信息，通過仔細的觀察、檢查，發(fā)現主要癥狀和陽性體征，要求護理人員能迅速對病情作出初步評估。常見危重患兒癥狀識別v1、呼吸心跳驟停立即進行心肺復蘇v2、呼吸狀況重點注意有無氣道梗阻，嚴重呼吸窘迫及中樞性紫紺。氣道梗阻時常有異物吸入史，有刺激性咳嗽，呼吸不通暢甚至窒息，聽診可發(fā)現局部通氣減少或哮鳴。嚴重呼吸窘迫時，患兒呼吸困難，動用輔助呼吸肌，呼吸增快，疲勞，甚至影響進食。舌及口腔黏膜呈青紫色是中心性紫紺的典型表現。v有以上表現時及時處理氣道及吸氧。3.循環(huán)狀況v手足涼，皮皮膚發(fā)花，脈細快，毛細血管充盈時間3秒，是休克表現，感染性休克較常見，應迅速進行液體復蘇及使用抗生素。4.昏迷 驚厥v意識清醒程度，可根據AVPU分類來迅速評估。vA患兒清醒機靈vV嗜睡，對聲音刺激有反應。vP對疼痛刺激有反應；昏睡。vU昏迷，無意識，對疼痛刺激無反應，當出現昏迷驚厥，患兒需緊急治療。5重度脫水v嗜睡，精神反應差，眼窩凹陷，囟門凹陷，皮膚彈性差(捏起臍旁皮膚，松手后恢復原狀2秒），有休克表現，最常見于腹瀉患兒，需迅速補液治療。常見的急癥的識別v1小嬰兒v2體溫 患兒體溫很高v3外傷或其他外科急診v4嚴重蒼白v5中毒v6嚴重疼痛v7呼吸窘迫v8煩躁不安，持續(xù)易激惹或嗜睡v9轉診v10營養(yǎng)不良v11雙足水腫v12嚴重燒傷以上均為急癥病人，需要加強注意。（二）病情觀察要注意生理正常值與年齡關系 1 生命體征的觀察：體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔體溫 應注意疑問升降的方式，發(fā)熱的程度，發(fā)熱類型及伴隨的癥狀，感染創(chuàng)傷手術后患兒的體溫多有升高，休克或極度衰竭患兒體溫常有下降，體溫高于41或低于35，都提示病情嚴重。脈搏和心率v正常新生兒 120次/分v嬰幼兒 100次/分v兒童 80-90次/分v12歲以上 70-80次/分v脈搏與心律的變化反應心血管功能，當出現異常情況時應緊急處理。呼吸v正常新生兒 40次/分v嬰幼兒 30次/分v兒童 20次/分v觀察呼吸頻率、節(jié)律深淺度、呼吸音調氣味及指端發(fā)紺情況。v當發(fā)現點頭呼吸、潮式呼吸、呼吸不規(guī)則都是病情危重表現。血壓v正常新生兒 80/50mmHgv嬰幼兒 100/60mmHgv兒童 110/70mmHgv12歲以上 120/70mmHgv當舒張壓持續(xù)高于正常值，或收縮壓持續(xù)低于正常值，或測血壓時高時低，都是異常表現。瞳孔v瞳孔變化是顱內疾病、藥物中毒等疾病變化的重要指證。如:小腦幕切跡疝時患側瞳孔散大，光反射消失；阿托品、普魯卡因等藥物可使瞳孔散大；有機磷、鴉片類可使瞳孔縮小。v昏迷患兒因昏迷程度不同其瞳孔對光反射可存在、遲鈍或消失。2 意識狀態(tài)v根據其程度分:v瞻望：常伴有躁動不安，植物神經失調的表現。多見于感染性高熱疾病。v嗜睡：能被喚醒，醒后可配合。v昏睡：能被喚醒，醒后不配合。v淺昏迷：生理反射存在，生命體征平穩(wěn)。v深昏迷：生理反射消失，生命體征不平穩(wěn)。v關于新生兒意識判斷，主要靠對聲音或疼痛刺激的反應，由患兒表情，哭聲，動作等等結合經驗判斷。使用呼吸機患兒需注意排除應用鎮(zhèn)靜劑這一情況。3、神經反射觀察 小兒神經系統(tǒng)發(fā)育不成熟，神經反射具有相應的特點。（1）終身存在的反射減弱或消失提示病理改變（2）小兒時期暫時性反射（3）出生時不存在以后逐漸出現并終生存在的反射（4）病理反射（5）腦膜刺激征新生兒囟門未閉，表現不明顯(三)危重患兒護理應抓住該病的專業(yè)特點1、同樣癥狀，不同疾病有其特有的專業(yè)特點v（1）關于嗜睡、昏迷或驚厥的鑒別腦膜炎 極易激惹，頸項強直或囟門突起，皮膚瘀斑（腦膜炎球菌性腦膜炎）。發(fā)熱性驚厥 驚厥發(fā)作與發(fā)熱有關，常見6個月5歲，血涂片正常。v休克 休克體征，皮膚花斑，有重度脫水的體征。v新生兒溶血性核黃疸 生后24小時內發(fā)生病理性黃疸，蒼白，血清膽紅素高。v新生兒破傷風 生后314天時發(fā)病，易激惹，牙關緊閉，苦笑面容，角弓反張。（2）對呼吸困難的患兒的鑒別v周圍性呼吸衰竭 呼吸頻率改變及呼吸活動增強，出現鼻翼扇動及三凹征等。v中樞性呼吸衰竭 呼吸節(jié)律紊亂，如潮式呼吸、嘆息樣呼吸、抽泣樣呼吸、甚至出現呼吸暫停。v重癥肺炎 咳嗽伴呼吸增快，下胸壁凹陷，發(fā)熱，聽診粗濕羅音，鼻扇，呻吟，點頭呼吸。v心衰 頸靜脈怒張，奔馬律，心臟有雜音，肺底細濕羅音，肝脾腫大可觸及v氣胸 突然發(fā)作，叩診一側胸部反響過強（過清音），縱膈移位。2、不同疾病有其特殊專科護理特點呼吸系統(tǒng)疾病的?？谱o理要點病情觀察v生命體征v精神、神志狀況v面色及缺氧狀況v呼吸速率及節(jié)律v呼吸形態(tài)（呼吸困難、憋喘等)v心率護理要點v觀察生命體征及神志v做好氣道管理：翻身拍背、清理氣道v遵醫(yī)囑給氧（用氧前評估，缺氧時給氧）v觀察氧氣吸入后缺氧及呼吸形態(tài)改善情況v遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥效果v患兒臥位指導循環(huán)系統(tǒng)疾病的專科護理要點病情觀察v生命體征v精神、神志狀況v心跳的速率及節(jié)律v呼吸狀況，有無煩躁不安、出大汗v尿量v飲食護理要點v觀察生命體征，特別是心率情況v遵醫(yī)囑給予洋地黃制劑，觀察用藥后效果及洋地黃中毒征象v注意病人腹脹及脫水情況v注意補液后尿量改善情況，注意輸液速度，尤其是合并肺炎的患兒。v做好皮膚護理v做好消毒隔離工作v健康教育指導到位消化系統(tǒng)疾病的?？谱o理要點病情觀察v生命體征v代謝性酸中毒的表現CO2結合率9，呼吸深慢，口唇呈櫻桃紅色。v脫水程度及低血鉀癥狀導致腸麻痹，腸蠕動減慢，腹脹v腹部觀察v排便及排尿v飲食及皮膚預防紅臀護理要點v觀察生命體征及神志v遵醫(yī)囑補液、脫水病人至少有兩個靜脈通道v觀察病人腹脹及脫水情況v觀察補液后尿量改善情況v做好皮膚護理v做好消毒隔離工作v健康教育指導到位神經系統(tǒng)疾病的?？谱o理要點病情觀察v生命體征v病人的神志及精神狀況觀察顱高壓征象意識障礙、煩躁、嘔吐腦疝征象前囟張力高、顱縫裂開、瞳孔不等大驚厥先兆高熱、躁動、四肢肌張力增高v抽搐時間、部位及伴隨癥狀牙關緊閉、口吐白沫、四肢強直性或陣攣性抽搐、意識喪失、雙眼上翻v用藥后反應及效果護理要點v觀察生命體征及神志v物理及藥物降溫，防止因高熱引起驚厥v患兒抽搐時防止外傷v注意清理呼吸道，防止窒息v預防感染，做好消毒隔離工作v使用甘露醇脫水時防止藥液外滲v做好皮膚護理v健康教育指導到位（四）危重患兒并發(fā)癥的觀察與護理并發(fā)癥的定義v指一種疾病在發(fā)展過程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生，后者即為前者的并發(fā)癥。v指在診療護理過程中，病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關的另一種或幾種疾病。前后疾病之間有因果關系。呼吸機并發(fā)癥v呼吸及相關性肺炎v肺不張v氣壓傷v通氣不足或過度v氧中毒v喉、氣道、肺損傷呼吸系統(tǒng)疾病并發(fā)癥v呼吸衰竭v心力衰竭v中毒性腦病缺氧、二氧化碳潴留v中毒性腸麻痹毒血癥、嚴重缺氧v敗血癥v氣胸、膿胸v驚厥循環(huán)系統(tǒng)疾病并發(fā)癥v心功能不全、心力衰竭v急性肺水腫v心律失常v洋地黃中毒v心源性休克v感染性休克消化系統(tǒng)疾病并發(fā)癥v代謝性酸中毒丟失過多、攝入不足v脫水吐瀉引起v低血鉀v中毒性休克腸壁壞死，毒素吸收v腹膜炎腸壁壞死，穿孔神經系統(tǒng)疾病并發(fā)癥v顱內壓升高v腦疝形成v腦水腫v腦積水大家辛苦了！謝謝