Ectopic Pregnancy中 山 二 院 婦 產(chǎn) 科洪 順 家 Definition定 義 Implantation occurred outside uterine cavity受 精 卵 在 子 宮 體 腔 以 外 著 床 cervical pregnancy宮 頸 妊 娠 ?interstitial間 質(zhì) 部 妊 娠 ? Pregnancy of rudimentary horn子 宮 殘 角 妊 娠 ？（ Ectopic Pregnancy)異 位 妊 娠( Extrauterine Pregnancy)宮 外 孕 Why is it important?重 要 性 l Important reason of mortality in early pregnancy孕婦孕早（中）期死亡的主要原因l Most common emergency in O&G婦產(chǎn)科最常見(jiàn)急腹癥之一l Increasing prevalence 近年發(fā)病率上升 oocytefertilizationcleavagemollurablastocystimplantation 發(fā) 病 部 位 sites of EP implantation輸 卵 管 妊 娠 （ 95%）tubal pregnancy卵 巢 妊 娠ovarian pregnancy闊 韌 帶 妊 娠broad ligment pregnancy腹 腔 妊 娠abdominal pregnancy宮 頸 妊 娠cervical pregnancy 輸 卵 管 壺 腹 部 妊 娠ampullary pregnancy 腹 腔 妊 娠abdominal pregnancy輸 卵 管 間 質(zhì) 部 妊 娠interstitial pregnancy 子 宮 殘 角 妊 娠Pregnancy of rudimentary horn etiology病 因 Structural and functional abnormality of the tube輸 卵 管 結(jié) 構(gòu) 和 功 能 異 常l Chronic salpingitis慢 性 輸 卵 管 炎 癥 輸 卵 管 黏 膜 炎 淋 菌 、 沙 眼 衣 原 體 輸 卵 管 周 圍 炎 流 產(chǎn) 、 產(chǎn) 后 感 染 結(jié) 節(jié) 性 輸 卵 管 峽 部 炎l 輸 卵 管 功 能 異 常 ： 內(nèi) 分 泌 、 精 神 l tubal or pelvic surgery輸 卵 管 及 其 他 盆 腔 手 術(shù) : 輸卵 管 妊 娠 輸 卵 管 整 形 絕 育 術(shù)l tubal malformation輸 卵 管 發(fā) 育 不 良 或 畸 形l Pelvic tumor盆 腔 腫 瘤 （ 子 宮 肌 瘤 、 卵 巢 腫 瘤 ）l Endometriosis子 宮 內(nèi) 膜 異 位 癥 Contraceptive failure避 孕 失 敗 宮 內(nèi) 節(jié) 育 器 、 避 孕 藥 輔 助 生 育 技 術(shù) migration of the zygote受 精 卵 游 走 輸 卵 管 各 部及 其 切 面 圖 interstitialisthmusampulla fimbriae Pathophysiology 病 理 輸 卵 管 流 產(chǎn) 破 裂 Tubal abortion Rupture of tubal pregnancy ampulla， at 812wks isthmus， at 6wks interstitial， 34months 血 腫 繼 發(fā) 性 腹 腔 妊 娠 “ 陳 舊 性 宮 外 孕 ” outcome結(jié) 局 子 宮 宮 體 : 稍 大 內(nèi) 膜 : 蛻 膜 化 增 生 期 改 變 Arias-Stella反 應(yīng) 分 泌 期 改 變 腺 體 高 度 增 生 ， 呈 鋸 齒 狀腺 細(xì) 胞 胞 漿 高 度 分 泌 呈 空 泡 狀細(xì) 胞 核 濃 染 ， 參 差 不 齊 臨 床 表 現(xiàn) （ Clinical findings） 癥 狀 1. 停 經(jīng) 史 ： 7080% ， 一 般 1-2月 2. 腹 痛 ： 隱 痛 、 酸 脹 、 撕 裂 痛 肛 門 墜 脹 肩 胛 放 射 痛 3. 陰 道 流 血 ： 不 規(guī) 則 ， 少 ， 可 伴 蛻 膜 管 型 或 碎 片 4. 暈 厥 與 休 克 ： 與 陰 道 流 血 量 不 成 比 例 5. 腹 部 包 塊 部 位流 產(chǎn) /破 裂出 血 多 少時(shí) 間 長(zhǎng) 短 臨 床 表 現(xiàn) 體 征 ： 1. 一 般 情 況 ： T、 P、 BP、 貧 血 休 克2. 腹 部 檢 查 ： 腹 膜 刺 激 征 移 動(dòng) 性 濁 音 下 腹 壓 痛 包 塊 3. 婦 科 檢 查 ： 附 件 壓 痛 包 塊 后 穹 窿 飽 滿 觸 痛 宮 頸 舉 痛 子 宮 漂 浮 子 宮 不 對(duì) 稱 診 斷 (diagnosis)病 史體 征輔 助 檢 查 1. 血 、 尿 HCG檢 查 （ 80 100%） 2. 超 聲 檢 查 3. 陰 道 后 穹 窿 穿 刺 /腹 腔 穿 刺 4. 腹 腔 鏡 檢 查 （ 金 標(biāo) 準(zhǔn) ） 或 剖 腹 探 查 5. 子 宮 內(nèi) 膜 病 理 檢 查 異 位 妊 娠 最 容 易 診 斷 異 位 妊 娠 最 不 易 診 斷 鑒 別 診 斷 (differential diagnosis) 流 產(chǎn) 黃 體 破 裂 、 子 宮 內(nèi) 膜 異 位 囊 腫 破 裂 卵 巢 囊 腫 蒂 扭 轉(zhuǎn) 急 性 輸 卵 管 炎 /盆 腔 炎 急 性 闌 尾 炎 急 性 腸 炎 鑒 別 診 斷 要 點(diǎn)l 停 經(jīng) 史 腹 痛 性 質(zhì) 、 部 位 陰 道 流 血l 盆 腔 檢 查 休 克 體 溫l 血 象 （ H b、 WBC ） H CG 檢 查 B超 后 穹 窿 穿 刺 治 療 （ Treatment） 治 療 原 則 ： 手 術(shù) 治 療 （ 主 要 手 段 ） ： 根 治 手 術(shù) 、 保 守 手 術(shù) 非 手 術(shù) 治 療 ： 藥 物 治 療 （ 化 學(xué) 藥 物 治 療 、 中 藥 ） 期 待 治 療 積 極 糾 正 休 克 ， 控 制 出 血 治 療 支 持 治 療 嚴(yán) 重 貧 血 、 休 克 者 術(shù) 前 、 術(shù) 中 ： 輸 液 、 輸 血 、 給 氧 術(shù) 后 ： 鐵 劑 、 抗 感 染 治 療 手 術(shù) 治 療 內(nèi) 出 血 、 休 克 、生 育 要 求 、部 位 、 輸 卵 管 病 變手 術(shù) 途 徑 ： 腹 腔 鏡 手 術(shù) 開(kāi) 腹 手 術(shù) 考 慮 因 素 術(shù) 式 ： 根 治 手 術(shù) 保 守 手 術(shù)輸 卵 管 切 除甚 至 子 宮 切 除 傘 端 妊 娠 產(chǎn) 物 擠 出 壺 腹 輸 卵 管 切 開(kāi) 取 胚 峽 部 輸 卵 管 切 開(kāi) 取 胚 輸 卵 管 節(jié) 段 切 除 腹 腔 鏡 手 術(shù) 穿 刺 胚 囊 ， 吸 出 囊 液 后 注 射 MTX 切 開(kāi) 取 胚 后 注 射 MTX 輸 卵 管 切 除 激 光 或 電 凝 殺 胚 治 療 非 手 術(shù) 治 療優(yōu) 點(diǎn) 避 免 手 術(shù) 創(chuàng) 傷 ， 保 留 輸 卵 管 功 能 適 應(yīng) 癥 早 期 異 位 妊 娠 ， 要 求 保 留 生 育 能 力 的 年 輕 患者 禁 忌 輸 卵 管 間 質(zhì) 部 妊 娠 嚴(yán) 重 腹 腔 內(nèi) 出 血 保 守 治 療 效 果 不 佳 或 胚 胎 繼 續(xù) 生 長(zhǎng) 方 式 中 藥 治 療 全 身 化 學(xué) 藥 物 治 療 ： 氨 甲 喋 呤 （ MTX） 局 部機(jī) 制 抑 制 滋 養(yǎng) 細(xì) 胞 增 生 ， 破 壞 絨 毛 ， 使 胚 胎 組 織 壞 死 、脫 落 、 吸 收條 件 無(wú) 藥 物 治 療 禁 忌 癥 （ 肝 腎 功 能 和 血 象 正 常 ） 輸 卵 管 妊 娠 未 破 裂 或 流 產(chǎn) 輸 卵 管 包 塊 直 徑 4cm 血 -HCG 2000U/L 無(wú) 明 顯 內(nèi) 出 血 治 療 期 待 治 療 適 應(yīng) 癥 ： 疼 痛 輕 ， 出 血 少 隨 診 可 靠 無(wú) 破 裂 輸 卵 管 包 塊 直 徑 3cm 或 未 探 及 血 -H CG 1000U/L 無(wú) 腹 腔 內(nèi) 出 血 預(yù) 防 1.治 療 盆 腔 炎 ； 2.減 少 宮 腔 操 作 ； 3.對(duì) 有 盆 腔 炎 、 不 孕 、 IUD或 曾 患 異 位 妊娠 者 ， 一 旦 停 經(jīng) 密 切 注 意 ； 4.異 位 妊 娠 術(shù) 后 積 極 抗 炎 。 EPNP EPUTUTUT GS GS UT GS 超 聲 檢 查 ： 子 宮 稍 大 但 宮 腔 內(nèi) 無(wú) 妊 娠 囊 ； 宮 外 有 輪 廓 不 清 的 液 性 或 實(shí) 性 包 塊 ， 見(jiàn)到 妊 娠 囊 、 胎 芽 甚 至 胎 心 即 可 確 診 ； 子 宮 直 腸 陷 凹 和 腹 腔 有 液 性 暗 區(qū) 。 腹 腔 鏡 腹 腔 鏡 下 所 見(jiàn) 剖 腹 探 查 所 見(jiàn)輸 卵 管 壺 腹 部 妊 娠（ 大 量 腹 腔 內(nèi) 出 血 或 伴 有 休 克 者 禁 做 ） 抽 出 暗 紅 不 凝 血 腹 腔 內(nèi) 出 血未 抽 出 血 不 能 排 除 腹 腔 內(nèi) 出 血后 穹 窿 穿 刺 腹 腔 穿 刺 診 刮 術(shù) 輸 卵 管 妊 娠 破 裂 ： 多 見(jiàn) 于 輸 卵 管 峽 部 及 間 質(zhì) 部 妊 娠 發(fā) 病 多 在 輸 卵 管 妊 娠 6周 左 右 受 精 卵 著 床 于 輸 卵 管 粘 膜 皺 襞 間 ， 絨 毛侵 蝕 肌 層 及 漿 膜 ， 最 后 穿 破 漿 膜 破 裂 因 輸 卵 管 肌 層 、 間 質(zhì) 部 血 運(yùn) 豐 富 ， 出 血量 多 易 休 克 陳 舊 性 宮 外 孕 ： 輸 卵 管 妊 娠 流 產(chǎn) 或破 裂 ， 也 可 能 內(nèi) 出 血 自然 停 止 ， 胚 胎 死 亡 或 吸收 或 反 復(fù) 內(nèi) 出 血 ， 形成 盆 腔 血 腫 ， 后 機(jī) 化 變硬 與 周 圍 組 織 粘 連 繼 發(fā) 性 腹 腔 妊 娠 ： 輸 卵 管 妊 娠 流 產(chǎn) 或 破 裂 ， 囊 胚 可排 出 至 腹 腔 內(nèi) 或 闊 韌 帶 內(nèi) ， 胚 胎 可 死亡 或 繼 續(xù) 生 長(zhǎng) 發(fā) 育 形 成 繼 發(fā) 性 腹 腔 妊娠 或 闊 韌 帶 內(nèi) 妊 娠 輸 卵 管 妊 娠 的 子 宮 變 化 ： 輸 卵 管 妊 娠 與 正 常 妊 娠 一 樣 ， 滋 養(yǎng) 細(xì) 胞 產(chǎn) 生H CG ， 黃 體 雌 孕 激 素 分 泌 增 加 子 宮 內(nèi) 膜 蛻 膜 反 應(yīng) 如 胚 胎 死 亡 ， 蛻 膜 自 宮 壁 剝 離 ， 可 有 陰 道 流 血或 蛻 膜 管 型 排 出 ， 排 出 組 織 或 刮 宮 內(nèi) 膜 組 織 送 病 理無(wú) 絨 毛 為 特 點(diǎn) 如 胚 胎 死 亡 ， 內(nèi) 膜 尚 可 見(jiàn) A-S反 應(yīng) ， 為 子 宮 內(nèi) 膜發(fā) 生 過(guò) 度 增 生 和 分 泌 反 應(yīng) 甾 體 激 素 過(guò) 度 刺 激 引 起（ 對(duì) 診 斷 異 位 妊 娠 有 一 定 價(jià) 值 ） 臨 床 表 現(xiàn) 腹 部 檢 查 婦 科 檢 查 輔 助 檢 查輸 卵管 妊娠 流產(chǎn) 或破 裂 多 有 停 經(jīng) 史 或 不孕 史 ， 陰 道 不 規(guī)則 出 血 ， 突 發(fā) 一側(cè) 少 腹 撕 裂 樣 疼痛 ， 甚 至 暈 厥 或休 克 下 腹 一 側(cè) 或 全腹 壓 痛 、 反 跳痛 ， 肌 緊 張 不明 顯 ， 可 有 移動(dòng) 性 濁 音 陽(yáng) 性 后 穹 隆 飽 脹 ，宮 頸 搖 舉 痛 ，子 宮 稍 大 、 軟 ，宮 旁 可 觸 及 痛性 包 塊 HCG陽(yáng) 性 ，血 Hb下 降 ，WBC正 ?；?稍 高 ， B超卵 囊扭 轉(zhuǎn) 有 囊 腫 病 史 ， 體位 改 變 時(shí) 痛 劇 ，甚 至 休 克 ， 伴 惡心 嘔 吐 ， 體 溫 升高 。 腹 部 可 捫 及包 塊 ， 壓 痛 ，腹 肌 緊 張 宮 頸 舉 痛 ， 卵巢 腫 塊 邊 界 清晰 ， 蒂 部 壓 痛 ，緊 張 B超 ， 血 分析孕 癰 妊 娠 期 轉(zhuǎn) 移 性 右下 腹 疼 痛 ， 發(fā) 熱 惡 寒 惡 心 嘔 吐 麥 氏 點(diǎn) 壓 痛 ，反 跳 痛 右 側(cè) 附 件 可壓 痛 血 分 析B超 臨 床 表 現(xiàn) 腹 部 檢 查 婦 科 檢 查 輔 助 檢 查輸 卵管 妊娠 流產(chǎn) 或破 裂 多 有 停 經(jīng) 史 或 不 孕史 ， 陰 道 不 規(guī) 則 出血 ， 突 發(fā) 一 側(cè) 少 腹撕 裂 樣 疼 痛 ， 甚 至?xí)?厥 或 休 克 下 腹 一 側(cè) 或 全腹 壓 痛 、 反 跳痛 ， 肌 緊 張 不明 顯 ， 可 有 移動(dòng) 性 濁 音 陽(yáng) 性 后 穹 隆 飽 脹 ， 宮頸 搖 舉 痛 ， 子 宮稍 大 、 軟 ， 宮 旁可 觸 及 痛 性 包 塊 HCG陽(yáng) 性 ，血 Hb下 降 ，WBC正 常或 稍 高 ， B超黃 體破 裂 發(fā) 生 在 特 定 時(shí)期 ， 一 側(cè) 突 發(fā)腹 痛 ， 可 有 休克 。 壓 痛 ， 反 跳 痛 ；腹 脹 ， 移 動(dòng) 性濁 音 (出 血 多時(shí) ) 后 穹 窿 飽 脹 ， 子宮 常 大 ， 一 側(cè) 附件 壓 痛 ， 無(wú) 塊 Hb， 后 穹窿 穿 刺 ，HCG（ ）宮 內(nèi) 流 產(chǎn) 停 經(jīng) 史 ； 腹 痛 腰 酸 ，正 中 下 腹 為 主 ； 陰道 流 血 或 多 或 少 。 一 般 無(wú) 特 殊 。 子 宮 增 大 與 孕 月相 符 宮 頸 口 可 有組 織 物 嵌 頓 B超HCG（ ） 持 續(xù) 性 異 位 妊 娠 ： 指 異 位 妊 娠 保 守 性 手 術(shù) 后 患 者 仍 然 存 在 異 位 妊 娠 狀 態(tài) ， 其 診 斷 尚 無(wú) 統(tǒng) 一 標(biāo) 準(zhǔn) 。參 考 標(biāo) 準(zhǔn) ：（ 1） 保 守 性 手 術(shù) 后 血 H CG 水 平 升 高 ， 或 在 同 側(cè) 輸 卵 管 查 到 持 續(xù) 生 長(zhǎng) 的 滋 養(yǎng) 細(xì) 胞 導(dǎo) 致 再 次 手 術(shù) 或 藥 物 治 療 。（ 2） 術(shù) 后 血 H CG 水 平 升 高 或 相 隔 3天 2次 血 H CG 下 降 20%。（ 3） 異 位 妊 娠 的 癥 狀 及 體 征 存 在 ， 嚴(yán) 重 的 有 內(nèi) 出 血 的 表 現(xiàn) 。 持 續(xù) 性 異 位 妊 娠 2 im 思 考 異 位 妊 娠 的 原 因 是 什 么 ？ 與 預(yù) 防 有 什 么 關(guān)系 ？ 描 述 輸 卵 管 妊 娠 的 臨 床 表 現(xiàn) ， 診 斷 方 法 。 停 經(jīng) 伴 腹 痛 或 陰 道 流 血 要 考 慮 哪 些 疾 病 ？如 何 鑒 別 ？ 異 位 妊 娠 的 急 救 措 施 有 哪 些 ？ 簡(jiǎn) 述 異 位 妊 娠 的 治 療 方 法 和 選 擇 原 則 試 述 異 位 妊 娠 不 同 方 法 治 療 后 對(duì) 生 育 的 影響 。 要 求 掌 握 異 位 妊 娠 的 定 義 ,了 解 分 類 。 熟 悉 輸 卵 管 妊 娠 病 因 和 預(yù) 防 了 解 輸 卵 管 妊 娠 的 病 理 變 化 ， 掌 握 臨 床 表 現(xiàn) ，診 斷 方 法 。 熟 悉 輸 卵 管 妊 娠 的 鑒 別 診 斷 和 治 療 方 法 （ 手 術(shù)指 征 及 手 術(shù) 方 式 、 藥 物 ） 。