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1、學 習 ： 中 國 腦 血 管 病 一 級 預 防 指 南 2015 合 肥 工 業(yè) 大 學 醫(yī) 院 ： 劉 安 銀 其他心臟病血脂異常無癥狀頸動脈狹窄中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組 死因首位-致殘率最高的疾病 2004-2005年完成的全國第3次死因回顧性抽樣調(diào)查報告顯示，腦血管病已躍升至我國疾病死因的首位。急性腦血管病(腦卒中)是單病種致殘率最高的疾病，其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會、家庭和患者帶來沉重的負擔和巨大的痛苦。 腦卒中的主要危險因素：高血壓研究證實，腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高關系密切，高血壓是腦卒中的主要危險因素，血壓和腦卒中風險的關

2、系是連續(xù)、分級、一致、獨立、可預測的，而且在病因?qū)W上有顯著性；血壓越高，腦卒中風險越高。中國高血壓防治指南2010指出，在控制其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中的相對發(fā)病危險增加49；舒張壓每升高5 mmHg，腦卒中相對發(fā)病危險增加46。 高血壓高血壓的治療目標主要是提高控制率以減少腦卒中等合并癥的發(fā)生。患者收縮壓與舒張壓的達標同等重要，但重點應放在收縮壓的達標上。健康的生活方式對防治高血壓非常重要，特別是正常血壓高值者(收縮壓120139 mmHg或舒張壓8089mmHg)建議應用非藥物或調(diào)整生活方式以降低血壓。早期或輕度高血壓患者應首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者

3、，應加用抗高血壓藥物治療。一旦患者開始應用抗高血壓藥物治療，需按時隨診，及時調(diào)整用藥或劑量，直至達到目標血壓水平。最近證據(jù)指出除血壓均值增高可引起腦卒中風險增加外，個體血壓的變異性也會導致其風險增加 高血壓推薦意見(1)高血壓患者應嚴格監(jiān)測血壓，規(guī)律藥物控制治療，及時調(diào)整用藥劑量。積極推薦家庭自測血壓以促進血壓控制。(2)早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應改進飲食習慣和不良生活方式外，應進行持續(xù)、合理的藥物治療(3)降壓目標：普通高血壓患者應將血壓降至140/90mmHg；伴糖尿病或腎病的高血壓患者依據(jù)其危險分層及耐

4、受性還可進一步降低。老年人(65歲)收縮壓可根據(jù)具體情況降至150 mmHg；但如能耐受，應進一步降低。(4)正常血壓高值者(收縮壓120139 mmHg或舒張壓8089mmHg)應促進健康生活方式并每年篩查高血壓；如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎病者，應給予抗高血壓藥物治療。(5)若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均應推薦以降低腦卒中風險具體藥物選擇應基于患者特點和藥物耐受性進行個體化治療。 吸煙吸煙是缺血性腦卒中的一項強有力的危險因素，可使其風險增加近1倍，使蛛網(wǎng)膜下腔出血的風險增加24倍。研究證實被動吸煙同樣也是腦卒中的一個重要危險因素，其風險幾乎是主動吸煙的2倍去除年齡、性

5、別、高血壓、心臟病和糖尿病史的影響后，長期被動吸煙者腦卒中的發(fā)病風險比不暴露于吸煙環(huán)境者的相對危險增加1.82倍國內(nèi)有研究指出，戒煙可使腦卒中和其他心血管事件的發(fā)生風險迅速降低，可降至接近卻無法達到從不吸煙者的水平。 吸煙推薦意見(1)吸煙者應戒煙；(2)不吸煙者應避免被動吸煙。(3)繼續(xù)加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危險性的認識。 糖尿病糖尿病是腦卒中的獨立危險因素，糖尿病可以將腦卒中的風險增加1倍以上，而大約20的糖尿病患者最終將死于腦卒中。糖尿病患病期間同樣增加非出血性腦卒中的風險(患病期間每年增加3)。對于那些糖尿病前期患者，空腹高血糖水平與腦卒中的風險相關。美國糖尿病協(xié)會已經(jīng)

6、建議將糖化血紅蛋白目標值降為65歲的患者，建議在初級醫(yī)療保健機構(gòu)通過脈搏評估聯(lián)合常規(guī)心電圖檢查進行心房顫動篩查。(2)應根據(jù)心房顫動患者的絕對危險因素分層、出血風險評估、患者意愿以及當?shù)蒯t(yī)院是否可以進行必要的抗凝監(jiān)測，決定進行何種抗栓治療。 其 他 心 臟 病除心房顫動外，其他類型的心臟病也可能增加腦卒中的危險。有分析報道，阿司匹林聯(lián)合華法林比單獨應用阿司匹林更能降低死亡、非致死性心梗與非致死性血栓栓塞性腦卒中的風險，但是大出血風險卻可加倍。心率增快是高血壓患者心血管事件的重要預測因素和預后不良的標志。對于高血壓患者，心率80次min即應啟動干預治療，靶心率應設為6075次min。B受體阻滯劑

7、是心率控制的首選用藥 其他心臟病推薦意見： 成年人應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病。懷疑為心臟病的患者，應積極找?？漆t(yī)師治療；可根據(jù)患者的總體情況及可能存在的其他危險因素制定具體的腦卒中預防方案。 血脂異常血脂異常與缺血性腦卒中發(fā)生率之間存在明顯相關性。血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為腦卒中高危極高危狀態(tài)，此類患者不論基線低密度脂蛋白膽固醇水平如何，均提倡采用他汀類藥物治療，將LDL降至1.8mmolL以下或使LDL水平比基線時下降3040。 患者的治療性生活方式改變是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治療的全過程。包括：減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝人、選擇能降低LDL水平的食物，如植物甾醇和可

8、溶性黏性纖維、戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動等。藥物選擇應根據(jù)患者的血脂水平及血脂異常分型來決定。治療過程中應嚴格監(jiān)測藥物的不良反應，包括肝腎功能、肌酶水平等。他汀類藥物治療可降低動脈粥樣硬化性患者的腦卒中風險，其對缺血性腦卒中產(chǎn)生的有益作用最可能與延緩和逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化程度有關。他汀類藥物治療可延緩頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)的進展，并且強化他汀類藥物治療對IMT產(chǎn)生的有益作用更加明顯 辛伐他汀聯(lián)合依折麥布可使患者腦卒中風險降低14，且安全性良好，不增加患者的肝臟、肌病等不良反應風險。 血脂異常推薦意見(1)40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應每年進行血脂檢查；腦卒中高危人群建議定期(6個月

9、)檢測血脂。(2)血脂異?；颊咭罁?jù)其危險分層決定血脂的目標值。首先應進行治療 性生活方式改變，并定期復查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療，藥物選擇應根據(jù)患者的血脂水平及血脂異常分型決定。(3)血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為腦卒中高危極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將LDL降至1.8 mmolL以下或使LDL水平比基線時下降3040。(4)對于他汀類藥物無法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類、依折麥布、煙酸等，但這些藥物降低腦卒中風險的作用尚未得到證實。(5)可以考慮將煙酸用于HDL降低或脂蛋白升高者，但其對預防

10、缺血性腦卒中的作用尚未得到證實。因煙酸治療有增加肌病的風險，應謹慎使用。 (6)可考慮貝特類藥物用于高甘油三酯血癥患者，但其對缺血性腦卒中預防的有效性尚未得到證實。 無癥狀頸動脈狹窄無癥狀頸動脈狹窄患者的頸動脈內(nèi)膜切除術試驗已經(jīng)得出了一致結(jié)論，盡管手術降低了狹窄同側(cè)腦卒中和總體腦卒中的發(fā)生率，但是絕對獲益較小(每年大約1)，圍手術期并發(fā)癥(所有腦卒中和死亡)發(fā)生率超過2.73.1時，手術獲益就被并發(fā)癥完全抵消。因此，藥物治療對于大多數(shù)無癥狀性頸動脈狹窄患者是最適當?shù)姆椒▋H腦卒中高?；颊?男性、狹窄70、預期壽命5年)在圍手術期并發(fā)癥(所有腦卒中和死亡)發(fā)生率70)，在有條件的醫(yī)院(圍手術期腦卒

11、中和死亡發(fā)生率70)，在有條件的醫(yī)院可以考慮行預防性CAS，但CAS與單純藥物治療相比的有效性尚未得到充分證實。(4)對無癥狀頸動脈狹窄50的患者，建議在有條件的醫(yī)院定期進行超聲隨訪，評估疾病的進展。 飲食和營養(yǎng)研究顯示飲食中的一些營養(yǎng)素與腦卒中風險相關。水果和蔬菜的高攝人組相比低攝人組腦卒中事件的RR=0.69，在至少每月1次進食魚類人群中，缺血性腦卒中風險降低31。鈉的高攝入量伴隨腦卒中的危險性增高，同時鉀攝人量增多伴隨腦卒中的危險性降低，鈉和鉀在腦卒中危險性方面的潛在作用至少有部分通過血壓介導，增加鉀攝入可降低血壓并對抗鈉的升壓作用。美國飲食指南推薦一般人群的鈉攝人量2.3 gd，鉀攝入

12、量為至少4.7 gd；高血壓、糖尿病、慢性腎病和年齡大于51歲的患者，建議鈉攝人量65歲的女性如果血壓得到控制，應考慮給予阿司匹林，其預防缺血性腦卒中和心肌梗死的獲益程度超過發(fā)生胃腸道出血和出血性腦卒中的風險。當預防缺血性腦卒中的獲益可能超出其并發(fā)癥時，也應考慮在10)，使用阿司匹林預防腦血管疾病是合理的，其獲益遠超過風險。(4)可以考慮阿司匹林用于預防慢性腎病患者首次腦卒中的發(fā)生。但這一建議并不適用于嚴重腎病患者 缺乏身體活動身體活動可降低腦卒中風險，且不受性別或年齡的影響。2008年美國身體活動指南指出積極參加身體活動的男性和女性腦卒中和死亡風險較極少活動的人降低2530推薦意見：(1)應

13、選擇適合自己的體力活動來降低腦卒中風險。中老年人和高血壓患者進行體力活動前，應考慮進行心臟應激檢查，全方位考慮患者的運動限度，個體化制定運動方案。(2)健康成人每周應至少有34次、每次至少持續(xù)40 min中等或中等以上強度的有氧運動(如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等 肥 胖伴發(fā)高血壓、心臟病及糖尿病的腦卒中與超重或肥胖相關。國內(nèi)前瞻研究表明，肥胖者缺血性腦卒中發(fā)病的相對危險度為2.0。無論男女，腦卒中與腹部體脂量均具有顯著相關性，然而此相關性并不獨立于糖尿病、吸煙與高血壓。研究證實，體重指數(shù)是缺血性腦卒中的獨立預測因素。薈萃分析顯示，體重每下降5.1 kg，平均收縮壓和舒張壓分別降低

14、4.4 mmHg和3.6mmHg。雖然有充足證據(jù)表明，體重增加與腦卒中發(fā)病率的上升相關，特別是缺血性腦卒中事件，但是仍然有許多問題尚未解決。推薦意見：(1)在超重和肥胖者中，推薦減輕體重，降低血壓，以減少腦卒中風險。(2)超重和肥胖者可通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、增加身體活動等措施減輕體重。 代謝綜合征是由一組獨立疾病組成的疾病群，其定義或診斷標準尚未統(tǒng)一. 目前針對代謝綜合征的治療仍是針對各個獨立疾病進行的，包括降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖等。推薦意見：(1)代謝綜合征患者應從改變生活方式和藥物治療2個方面給予積極主動干預，針對代謝綜合征的各個獨立疾病進行管理。(2)藥物治療應根據(jù)患

15、者的具體情況，針對不同危險因素，實施個體化治療(包括降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖及抗血小板治療等) 飲酒輕、中度飲酒可能具有一定保護作用，而過量飲酒則會使腦卒中的風險升高。酒精攝人量與腦出血存在線性關系。大量飲酒能夠?qū)е赂哐獕骸⒏吣隣顟B(tài)、減少腦血流量以及增加心房顫動風險。大量飲酒的高血壓患者的血壓難以控制，并因此增加腦卒中風險。男性每天較適宜的飲酒量為高度白酒不超過50ml(1兩，酒精含量35歲，有吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往血栓栓塞病史等危險因素的女性使用口服避孕藥。(2)對于那些使用口服避孕藥，并由此而導致腦卒中危險增加者，應更加積極治療已有的腦卒中危險因素。(3)推薦在使用激素類避

16、孕藥之前進行血壓測量和管理。 偏頭痛先兆性偏頭痛患者腦卒中特別是缺血性腦卒中的風險明顯增加，且女性高于男性；有證據(jù)顯示吸煙、使用口服避孕藥可使年齡45歲的女性偏頭痛患者發(fā)生腦卒中的風險進一步增加。女性健康研究45歲且不伴心血管疾病的女性患者中，先兆性偏頭痛患者發(fā)作頻率增加能夠增加缺血性腦卒中發(fā)作的風險，不伴惡心、嘔吐者更明顯。研究還發(fā)現(xiàn)有先兆性偏頭痛的女性患者發(fā)生腦出血的風險升高。推薦意見：(1)對于有先兆的女性偏頭痛患者，應重視腦卒中的預防。吸煙者建議戒煙。(2)通過降低偏頭痛發(fā)作頻率有可能減少腦卒中發(fā)生風險，但應避免過度使用收縮血管的藥物。 特別說明該PPT原文引自中華神經(jīng)科雜志2015年8月第48卷第8期629-643該PPT全部文字為原文節(jié)錄，未做任何文字改動。