鈣化明顯的二尖瓣狹窄介入治療技術(shù)與療效 臨沂市人民醫(yī)院 侯子山 Company Logo v 風(fēng)心病二尖瓣病變主要在瓣葉及瓣邊緣成彌漫性纖維增厚，伴有不同程度鈣化沉著，瓣葉交界粘連腱索增粗縮短及融合，結(jié)果使二尖瓣活動(dòng)受限，瓣口面積縮小。 Company Logo v 瓣膜鈣化與瓣膜增厚同時(shí)存在，在瓣葉的分布不均勻，可在交界處、瓣尖或瓣葉。鈣化的程度不等，可有斑點(diǎn)到結(jié)節(jié)和團(tuán)塊，使瓣葉高低不平。 Company Logo 二尖瓣狹窄病變形態(tài)學(xué)的超聲心動(dòng)圖積分法瓣尖多個(gè)部位的回聲增強(qiáng)2級(jí)延伸至瓣葉中部的回聲增強(qiáng)3級(jí)延伸至大部分瓣葉組織的廣泛回聲增強(qiáng)4級(jí) 瓣葉動(dòng)度 瓣葉厚度 瓣下增厚 瓣葉鈣化半個(gè)部位的回聲增強(qiáng) 1級(jí)瓣 葉 鈣 化 臨床超聲診斷學(xué)鈣化程度判斷方法：鈣化:瓣葉成局灶性亮點(diǎn)或光點(diǎn)；鈣化：瓣葉呈多層回聲或有條索狀寬2-3mm強(qiáng)回聲亮線1-2條不等；鈣化：瓣葉明顯增厚，強(qiáng)弱不均勻，期間可出現(xiàn)粗糙多條的強(qiáng)回聲，寬度4-10mm不等嚴(yán)重的鈣化團(tuán)塊，回聲圖像看不到瓣膜的曲線，僅見(jiàn)鈣化強(qiáng)回聲帶。 Company Logo 二尖瓣 無(wú)鈣化23例次二尖瓣輕度鈣化40例次二尖瓣中度鈣化46例次二尖瓣狹窄患者二尖瓣膜鈣化很常見(jiàn)，隨著 病程延長(zhǎng)、年齡增加，發(fā)病率越來(lái)越高二尖瓣重度鈣化46例次我院126例次老年人PBMV患者： 我院近期200例PBMV患者：二尖瓣 無(wú)鈣化80例次二尖瓣輕度鈣化58例次二尖瓣中度鈣化41例次二尖瓣重度鈣化21例次 Company Logo v 21例二尖瓣重度鈣化瓣膜。包括前葉為主3例，后葉為主5例，前聯(lián)合3例，后聯(lián)合2例，瓣葉重度鈣化8例 Company Logo v 21例二尖瓣重度鈣化PBMV無(wú)一例重度返流，1例PBMV術(shù)前6級(jí)SM術(shù)后消失，術(shù)后瓣口面積、二尖瓣跨瓣壓差較術(shù)前有明顯差異，效果理想。v 200例PBMV重度返流3例均為重度鈣化以下患者 Company Logo v二尖瓣擴(kuò)張尺度是鈣化性二尖瓣狹窄PBMV關(guān)鍵。掌握合適的擴(kuò)張尺度是技術(shù)水平的主要標(biāo)志，需要有豐富的PBMV經(jīng)驗(yàn)和良好的臨床修養(yǎng)才能做到這一點(diǎn)。每例病人二尖瓣口最后擴(kuò)張多大，手術(shù)者要根據(jù)患者身高、年齡、瓣膜條件、術(shù)中球囊征象、心臟聽(tīng)診、左房壓力等綜合考慮。 Company Logo 術(shù)前準(zhǔn)備導(dǎo)管時(shí)，反復(fù)多次沖洗球囊， 目的是減少球囊張力，增加球囊柔順性 絕大多數(shù)病人選用26mm直徑球囊。 擴(kuò)張二尖瓣口時(shí)采用遞增法。 球囊導(dǎo)管進(jìn)入左室后，不急于擴(kuò)張，來(lái)回 輕輕移動(dòng)球囊導(dǎo)管準(zhǔn)確判斷二尖瓣口位置鈣化性二尖瓣狹窄PBMV最常見(jiàn)的并發(fā)癥是重度二尖瓣返流，術(shù)中需注意以下幾點(diǎn) Company Logo 一旦球囊到達(dá)瓣口，此時(shí)只要給與一定的能 保持球囊不再退回左心室的張力即可千萬(wàn)不要 拉回。因回拉瞬間，如恰好遇到左室收縮，左室 長(zhǎng)軸變短，推動(dòng)球囊向左房移動(dòng)，這兩股力量 相加，可能引起瓣口撕脫或腱索斷裂 術(shù)中助手相當(dāng)重要，技術(shù)要熟練，與術(shù)者配合 要默契，在推注稀釋造影劑進(jìn)行球囊充盈擴(kuò)張時(shí) 要仔細(xì)觀察球囊導(dǎo)管走行和球囊充盈形狀一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止球囊擴(kuò)張 鈣化性二尖瓣狹窄PBMV最常見(jiàn)的并發(fā)癥是重度二尖瓣返流，術(shù)中需注意以下幾點(diǎn) Company Logo 已有輕度二尖瓣狹窄臨床癥狀者，10年生存率大于80%，而臨床癥狀明顯者，10年生存率約為50%，心功能級(jí)的患者，10年自然生存率在015% 文 獻(xiàn) 報(bào) 道二尖瓣狹窄伴房顫患者10年生存率約25% Company Logo 二尖瓣結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)于維持左心室功能是有益的1左心室等容收縮期表現(xiàn)為心臟長(zhǎng)軸的縮短和短軸的增加，使左心室側(cè)壁向外膨出，形成了左心室的最佳前負(fù)荷，使心臟收縮期獲得更大的收縮力和心搏量 Company Logo 二尖瓣結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)于維持左心室功能是有益的左室收縮期時(shí)二尖瓣乳頭肌牽拉二尖瓣環(huán)下移亦可增加瓣環(huán)張力，利于二尖瓣閉合，使左室內(nèi)的血液能更直接和更完全的被驅(qū)動(dòng)流入主動(dòng)脈內(nèi)2 Company Logo 二尖瓣結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)于維持左心室功能是有益的左室內(nèi)血液渦流的形成和心臟舒張末期二尖瓣閉合運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象只有在二尖瓣葉和腱索具有張力時(shí)才能產(chǎn)生3 Company Logo 二尖瓣結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)于維持左心室功能是有益的正常的心臟收縮時(shí)二尖瓣環(huán)向心尖部的下移運(yùn)動(dòng)可引起心房被動(dòng)性的擴(kuò)張，心房壓下降，進(jìn)入心房的血流加速，稱之為心房容量的“心室收縮期空吸”現(xiàn)象4 Company Logo 二尖瓣結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)于維持左心室功能是有益的前葉根部包含有心房肌細(xì)胞，這些心房肌細(xì)胞的收縮帶動(dòng)二尖瓣環(huán)收縮，促進(jìn)鈣環(huán)關(guān)閉5 Company Logo v二尖瓣瓣環(huán)是完整左心室的一部分，它對(duì)保存左心室的正常形態(tài)、容量和功能必不可少 Company Logo 據(jù)90年代后期統(tǒng)計(jì)，生物瓣和機(jī)械瓣遠(yuǎn)期實(shí)際生存率5年為7585%，10年為6065%，生物瓣膜10年毀損及再次換瓣率約2030%，機(jī)械瓣血栓栓塞發(fā)生率為每病人年約為1.52.0%,出血發(fā)生率約每病人年1.73.2%，感染心內(nèi)膜炎發(fā)生率每病人年0.3%。我院426例PBMV10年隨訪，死亡32例，死亡率7.51%.二尖瓣再狹窄140例，再狹窄率33.3%。 Company Logo 二尖瓣狹窄病人鈣鹽常沉積在二尖瓣膜上，對(duì)于行PBMV病人，瓣膜鈣化程度是判斷近期、遠(yuǎn)期預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)，Lung等人研究發(fā)現(xiàn)瓣膜有鈣化的病人行PBMV的手術(shù)即刻成功率為76%，但遠(yuǎn)期較差，而其只有36%4%病人可以在術(shù)后8年保持較好的生存質(zhì)量。 Company Logo 對(duì)二尖瓣交界處鈣化的研究分析表明：二尖瓣交界處鈣化是PBMV后的病變發(fā)展和再狹窄的一個(gè)重要指標(biāo)。只要沒(méi)有顯著的二尖瓣交界處鈣化，即使二尖瓣有著很高的超聲評(píng)分，PBMV也可取得較好的治療效果。 Company Logo 對(duì)瓣膜鈣化病人，一些學(xué)者基于較差的PBMV效果傾向于外科手術(shù)。而另一些學(xué)者考慮到瓣膜置換的缺點(diǎn)，更偏愛(ài)PBMV作為病人初始治療，外科手術(shù)僅限于PBMV失敗的病例。通過(guò)長(zhǎng)期隨訪，我們傾向于第二種觀點(diǎn)，但要和病人溝通好。 Company Logo 由于金屬分離器有著它分離二尖瓣聯(lián)合處的特定機(jī)制，或許金屬分離器是治療鈣化性二尖瓣狹窄有價(jià)值的替代選擇 Company Logo v Padial等人對(duì)在566例PBMV病人中，37例重度二尖瓣返流病人的瓣膜進(jìn)行病例分析，發(fā)現(xiàn)異常增厚的瓣膜中部分夾雜有正常瓣膜累及到瓣下結(jié)構(gòu)一處或二處交界處鈣化容易引起重度二尖瓣返流。 Company Logo v有作者提出 相比于瓣膜病變程度，重度二尖瓣返流的發(fā)生更多依賴于瓣膜形態(tài)學(xué)變化，瓣膜部位的特點(diǎn)變化既不能用一般形態(tài)學(xué)描述來(lái)形容也不能被特定技術(shù)加以克服，v因此臨床上難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PBMV術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重二尖瓣返流的風(fēng)險(xiǎn)。 Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo 房間隔痙攣