靜 脈 血 栓 的 預(yù) 防 相 關(guān) 概 念l靜 脈 血 栓 栓 塞 癥 (VTE)指 血 液 在 靜 脈 內(nèi) 不 正 常 凝結(jié) ， 使 血 管 完 全 或 不 完 全 阻 塞 ， 屬 于 靜 脈 回 流 障礙 性 疾 病 。l包 括 兩 種 類 型 ：l深 靜 脈 血 栓 形 成 （ DVT）l肺 動 脈 血 栓 栓 塞 癥 （ PTE） ， 即 靜 脈 血 栓 栓 塞 癥 在不 同 部 位 和 不 同 階 段 的 臨 床 表 現(xiàn) 形 式 。 靜 脈 血 栓 形 成 病 因l經(jīng) 典 的 Virchow理 論 認(rèn) 為 ， 血 管 壁 損 傷 、 血 流 淤滯 和 血 液 高 凝 狀 態(tài) 是 引 起 靜 脈 血 栓 的 三 個 主 要 因素 ， 任 何 外 界 的 危 險 因 素 最 終 都 通 過 這 3個 中 的 一個 或 多 個 因 素 引 發(fā) 血 栓 形 成 。 針 對 以 上 的 危 險 因 素 ， 美 國 醫(yī) 師 協(xié) 會 提 出 危 險 等級 ：l 極 高 危 級 ： VTE 6分 ,或 血 栓 風(fēng) 險 評 估 軟 件評 估 為 極 高 危 級l 高 危 組 ： VTE評 分 4分 或 血 栓 風(fēng) 險 評 估 軟 件評 估 為 高 危 級l 中 危 組 ： VTE2分 ， 或 血 栓 風(fēng) 險 評 估 軟 件 評估 為 中 危 級l 低 危 組 ： VTE2分 ， 或 血 栓 風(fēng) 險 評 估 軟 件 評估 為 低 危 級 VTE評 分 表 VTE評 分 表 VTE評 分 表 藥物預(yù)防的絕對禁忌癥 l 近期有活動出血及凝血障礙；l嚴(yán)重的顱腦外傷和急性的脊髓損傷；l血小板低于20109/L 藥物預(yù)防的相對禁忌癥l 既往有顱內(nèi)和胃腸道出血；l 急性顱內(nèi)損害或腫物；l 血小板減少至20100109 l 絕 大 多 數(shù) 情 況 下 外 科 手 術(shù) 患 者 并 不 存 在 抗 凝 治 療 的 禁 忌證 。 如 果 病 人 確 實 存 在 抗 凝 治 療 的 絕 對 禁 忌 證 ， 則 應(yīng) 選擇 機 械 方 法 預(yù) 防 DVT的 發(fā) 生 。 我 科 室 目 前 采 用 的 是 氣 壓治 療 。 采 用 多 腔 的 充 氣 加 壓 , 使 整 個 下 肢 處 于 梯 度 加 壓的 狀 態(tài) ( 小 腿 所 受 壓 力 大 于 大 腿 部 ) , 并 能 產(chǎn) 生 一 種 類 似“ 擠 奶 ” 的 波 動 作 用 ,從 而 促 進(jìn) 下 肢 血 液 循 環(huán) , 預(yù) 防 凝 血因 子 的 聚 集 及 對 血 管 內(nèi) 膜 的 黏 附 , 增 加 血 流 速 度 , 降 低 靜脈 血 栓 的 發(fā) 生 率 。 圍 手 術(shù) 期 靜 脈 血 栓 的 高 發(fā) 時 間l據(jù) 有 關(guān) 資 料 報 道 ， 靜 脈 血 栓 在 手 術(shù) 中 及 手 術(shù) 后 24小 時 內(nèi) 發(fā) 生 率 最 高 ， 有 45%以 上 靜 脈 血 栓 發(fā) 生 在此 時 間 內(nèi) 。l術(shù) 后 預(yù) 防 的 時 限 7-10天 ， 可 以 延 遲 至 30-35天l不 推 薦 聯(lián) 合 用 藥 。 靜 脈 血 栓 的 預(yù) 防l1 極 高 危 組 病 人l2高 危 組 病 人l3 中 危 組 病 人 l4 低 危 組 病 人 1. 極 高 危 組 病 人l在 高 危 組 采 取 的 措 施 基 礎(chǔ) 上 ， 可 采 用 置 入 臨 時 性下 腔 靜 脈 濾 過 器 預(yù) 防 致 命 性 肺 動 脈 栓 塞 的 發(fā) 生（ 建 議 血 管 外 科 會 診 ） 。 一 但 肺 動 脈 栓 塞 發(fā) 生 的危 險 性 解 除 或 者 降 低 后 ， 可 轉(zhuǎn) 為 高 危 組 病 人 的 預(yù)防 。 2.高 危 組 病 人可 以 選 擇 ：機 械 性 預(yù) 防 藥 物 預(yù) 防彈 力 襪間 歇 氣 體 壓 迫 裝 置建 議 低 分 子 肝 素 4100Uqd-bid使 用 3. 中 危 組 病 人l在 術(shù) 后 活 動 的 基 礎(chǔ) 上 可 以 視 自 身 情 況 增 加 機 械 性預(yù) 防 ， 如 果 不 適 合 機 械 性 預(yù) 防 ， 可 在 沒 有 抗 凝 禁忌 癥 前 提 下 選 擇 藥 物 抗 凝 。 4 .低 危 組 的 病 人l術(shù) 后 有 效 的 活 動 即 可 降 低 發(fā) 病 率 。 深 靜 脈 血 栓 預(yù) 防 指 南 （ ACCP,2008） 指 南 解讀 l1推 薦 總 則l2普 通 外 科 手 術(shù) 1.推 薦 總 則 1.4.3 我 們 推 薦 ,對 于 任 何 患 者 ,都 反 對 單 獨 使 用 阿 司匹 林 來 預(yù) 防 血 栓 。 1.4.5.1 我 們 推 薦 ,在 決 定 低 分 子 量 肝 素 、 合 成 戊 糖(fondaparinux)、 凝 血 酶 直 接 抑 制 劑 和 其 他 抗 血 栓 藥物 等 由 腎 臟 清 除 的 藥 物 劑 量 時 ,特 別 是 對 老 年 患 者 和 有出 血 高 風(fēng) 險 的 患 者 ,應(yīng) 考 慮 其 對 腎 功 能 的 損 害 。 1.5.1 我 們 推 薦 ,對 于 接 受 神 經(jīng) 軸 麻 醉 （ 腰 麻 及 硬 膜外 麻 醉 ） 或 鎮(zhèn) 痛 患 者 ,使 用 抗 凝 劑 預(yù) 防 時 要 特 別 小 心 。 2 普 通 外 科 手 術(shù) 2.1接 受 小 手 術(shù) 、 年 齡 小 于 40歲 和 無 其 他 危 險 因 素的 低 危 普 通 外 科 患 者 ,我 們 推 薦 ,除 早 期 和 堅 持 活 動外 ,不 需 特 殊 的 預(yù) 防 。 2.2對 于 中 度 危 險 的 普 通 外 科 患 者 ,即 年 齡 在 4060歲 ,而 且 接 受 非 大 型 手 術(shù) ,或 者 有 其 他 危 險 因 素 的患 者 ,以 及 對 于 年 齡 在 40歲 以 下 、 接 受 大 手 術(shù) 而 且無 其 他 危 險 因 素 的 患 者 ,我 們 推 薦 ,低 劑 量 普 通 肝 素5000 U,每 天 2次 ,或 低 分 子 量 肝 素 3400 U,每 天1次 。 2.1 普 通 外 科 手 術(shù) 2.3 對 于 接 受 非 大 型 手 術(shù) 而 且 年 齡 大 于 60歲 或 者有 其 他 危 險 因 素 ,以 及 對 于 接 受 大 型 手 術(shù) 而 且 年 齡大 于 40歲 或 有 其 他 危 險 因 素 的 更 高 危 險 普 外 科 患者 ,我 們 推 薦 ,低 劑 量 普 通 肝 素 5000 U,每 日 3次 ,或 低 分 子 量 肝 素 3400 U,每 天 1次 。 2.4 對 于 有 多 種 危 險 因 素 的 高 危 普 通 外 科 手 術(shù) 患者 ,我 們 推 薦 ,藥 物 方 法 (如 低 劑 量 普 通 肝 素 5000 U,每 天 3次 ,或 低 分 子 量 肝 素 3400 U/天 )和 彈 力襪 或 間 歇 氣 囊 壓 迫 裝 置 聯(lián) 合 應(yīng) 用 。 2.1 普 通 外 科 手 術(shù) 2.5 對 于 出 血 高 危 的 普 通 外 科 手 術(shù) 患 者 ,我 們 推 薦 ,一 開 始 即 使 用 機 械 預(yù) 防 方 法 ,至 少 直 至 出 血 危 險 降低 。 2.6 對 于 某 些 高 危 的 普 通 外 科 患 者 ,包 括 接 受 較 大腫 瘤 手 術(shù) 的 患 者 ,我 們 建 議 ,出 院 后 低 分 子 量 肝 素預(yù) 防 治 療 。 我 科 近 年 發(fā) 生 肺 栓 塞 例 數(shù) 下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 術(shù) 后 嚴(yán) 重 的 并 發(fā) 癥 ， 外 科手 術(shù) 后 下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 并 不 少 見 ， 但 只 要 采取 積 極 的 預(yù) 防 措 施 ， 我 們 可 以 將 風(fēng) 險 降 至 最 低 。