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1、 術(shù)后護(hù)理評(píng)估手術(shù)情況 包括麻醉方式、術(shù)中出血情況、補(bǔ)液情況，判斷手術(shù)創(chuàng)傷大小及對(duì)機(jī)體的影響 身體狀況 生命體征 營(yíng)養(yǎng)狀況 切口情況 其他生理狀態(tài) 疼痛、肢體功能等心理狀態(tài)病人及家屬是否掌握手術(shù)后有關(guān)的康復(fù)知識(shí) 術(shù)后護(hù)理評(píng)估手術(shù)后常見(jiàn)的不適 1.切口疼痛 2.發(fā)熱 3.惡心、嘔吐 4.腹脹 5.呃逆 6. 尿潴留手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥 普通并發(fā)癥如下 1.出血 2.切口感染 3.肺不張 4.尿路感染 5.切口裂開(kāi) 6.深靜脈血栓形成 術(shù)后護(hù)理診斷舒適的改變: 疼痛、腹脹、尿潴留 與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等因素有關(guān)。 有體液不足的危險(xiǎn) 與手術(shù)創(chuàng)傷、失血失液、麻醉、禁食等有關(guān) 。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于要體需要量 與

2、手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入不足、術(shù)后需要量增加有關(guān)。 術(shù)后護(hù)理診斷 知識(shí)缺乏: 缺乏術(shù)后飲食、活動(dòng)、康復(fù)等有關(guān)知識(shí) 。焦慮與恐懼 與術(shù)后不適、預(yù)后差及住院費(fèi)用等有關(guān)。潛在并發(fā)癥: 術(shù)后出血、切口感染或裂開(kāi)、肺感染、深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染等。 術(shù)后護(hù)理措施（一）嚴(yán)密觀察生命體征生命體征: 大手術(shù)、全麻及危重病人每1530分鐘測(cè)一次體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔。神志平穩(wěn)及一般手術(shù)者每4小時(shí)測(cè)一次。術(shù)后23天的發(fā)熱為外科熱或吸收熱。 傷口的觀察: 有無(wú)滲血、滲液，敷料是否脫落，傷口有無(wú)感染。 并發(fā)癥的觀察: 注意觀察呼吸、循環(huán)、消化、泌尿及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常 。 手術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施安置適當(dāng)?shù)捏w位

3、全身麻醉：平臥，頭偏向一側(cè) 蛛網(wǎng)膜下隙麻醉：去枕平臥12小時(shí) 硬脊膜外腔麻醉：平起6小時(shí) 休克：下肢抬高1520度，頭部和軀干抬高2030度 顱腦手術(shù)：無(wú)休克或昏迷者取1530度頭高腳低位 頸、胸手術(shù)：低半坐臥位或斜坡臥位 脊柱或臀部術(shù)后：俯臥或仰臥位 手術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施保證有效的引流 引流管應(yīng)妥善固定，保持通暢，觀察記錄引流量及其性狀，無(wú)菌操作引流瓶(每日更換接管)，掌握拔管指針、時(shí)間和方法。 指導(dǎo)早期活動(dòng) ：術(shù)后應(yīng)盡早活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。 早期活動(dòng)有助于增加肺活量、改善全身血液循環(huán)、預(yù)防深靜脈血栓形成、促進(jìn)腸功能恢復(fù)和減少尿潴留的發(fā)生。 手術(shù)后常見(jiàn)不適的護(hù)理切口疼痛:解釋切口

4、疼痛原因及持續(xù)時(shí)間。固定引流管防止移位致切口牽拉痛。指導(dǎo)病人翻身、深呼吸、咳嗽時(shí)用手按壓傷口部位。分散病人注意力。遵醫(yī)囑口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。發(fā)熱 外科手術(shù)熱不用特殊處理可自行恢復(fù)。對(duì)術(shù)后不同階段的發(fā)熱應(yīng)分析原因，明確診斷，采取相應(yīng)措施。惡心、嘔吐:觀察記錄嘔吐物的量和性狀，保持病室環(huán)境，穩(wěn)定病人情緒，協(xié)助體位，頭偏一側(cè)，鼓勵(lì)深呼吸，主動(dòng)吞咽，抑制嘔吐反射，針刺或藥物止吐、鎮(zhèn)靜解痙。 手術(shù)后常見(jiàn)不適的護(hù)理腹脹:外科手術(shù)熱不用特殊處理可自行恢復(fù)。對(duì)術(shù)后不同階段的發(fā)熱應(yīng)分析原因，明確診斷，采取相應(yīng)措施。呃逆:可首先試用針刺天突、內(nèi)關(guān)及足三里等 穴位，或壓迫眶上神經(jīng)或壓迫眼球。抽吸胃內(nèi)積氣

5、積液。也可用鎮(zhèn)靜藥和解痙藥，極個(gè)別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。 尿潴留：給予安慰，解除顧慮，協(xié)助排尿。 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理術(shù)后出血 （1）表現(xiàn)： 表淺手術(shù)后的原發(fā)性出血，表現(xiàn)為血腫，不引起嚴(yán)重后果。體腔內(nèi)的原發(fā)性出血，引流管可流出大量鮮血；或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克。 （2）防護(hù)措施： 手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢用鹽水沖洗，再仔細(xì)結(jié)扎每個(gè)出血點(diǎn)，較大的血管出血應(yīng)縫扎或雙重結(jié)扎止血。術(shù)后積極預(yù)防感染，減少繼發(fā)性出血。立即輸血輸液，并做好再次手術(shù)止血準(zhǔn)備。再次止血后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止再度出血 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理切口感染 （1）臨床表現(xiàn): 手術(shù)后3-4天，已正常的體溫重新上升。切口脹痛和跳痛。切口局部腫脹、

6、發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出。少數(shù)病人可伴有全身癥狀。 （2）防護(hù)措施: 嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)；預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌素；嚴(yán)重污染切口的延期縫合；增強(qiáng)病人抵抗力等。 感染早期，勤換敷料，物理治療，促進(jìn)炎癥吸收。 膿腫形成應(yīng)折開(kāi)引流，并剪去已經(jīng)壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。 膿液應(yīng)進(jìn)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。 為縮短治療時(shí)間，肉芽新鮮的創(chuàng)面行二期縫合。 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理肺不張與肺炎 （1）臨床表現(xiàn)：后23天開(kāi)始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴(yán)重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時(shí)，出現(xiàn)體溫升高，白細(xì)胞總數(shù)增加等?；紓?cè)肺叩診發(fā)實(shí)，呼吸音消

7、失，有時(shí)呈管狀呼吸音。（2）防護(hù)措施： 術(shù)前2周禁煙，練習(xí)深呼吸，治療原發(fā)感染； 全麻拔管前吸痰、胸腹帶松緊適宜，保暖防上感； 有效胃腸減壓，減少胃腸脹氣影響呼吸。 清除粘痰是關(guān)鍵，翻身拍背、體位排痰、祛痰。 指壓氣管、手壓傷口兩側(cè)咳嗽排痰，霧化排痰。 支氣管鏡吸痰、氣管切開(kāi)吸痰。 保證液體入量，合并肺炎，適當(dāng)應(yīng)用抗菌素。 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理切口裂開(kāi) （1）臨床表現(xiàn): 腹部手術(shù)后7-14天左右病人用力后切口疼痛并有滲血，聽(tīng)到線結(jié)崩裂響聲。 （2）切口裂開(kāi)防護(hù)措施: 年老體弱，術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸血。 良好麻醉肌松下縫合切口。 手術(shù)后加強(qiáng)傷口包扎，應(yīng)用張力縫線，延長(zhǎng)拆線時(shí)間，拆線后繼續(xù)腹帶包

8、扎數(shù)日。預(yù)防處理腹內(nèi)壓增高。 安慰病人，穩(wěn)定情緒。囑病人平臥屈膝，并立即用無(wú)菌鹽水紗布覆蓋傷口，用腹帶包扎，送手術(shù)室重新縫合。切不可將脫出腸袢回納。 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理泌尿系感染 （1）臨床表現(xiàn):膀胱刺激征:尿頻、尿急和尿痛，有時(shí)伴有排尿困難。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)燒和腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。（2）防護(hù)措施: 正確預(yù)防和治療尿潴留是減少泌尿系感染的關(guān)鍵。 已感染應(yīng)堿化尿液，多飲水。局部理療、熱敷和口服解痙藥物，同時(shí)可全身應(yīng)用抗菌素。殘余尿500以上應(yīng)留置導(dǎo)尿，并嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理下肢深靜脈血栓形成 （1）臨床表現(xiàn)： 自覺(jué)小腿、腹股溝區(qū)疼痛、壓痛。 下肢凹陷性水腫、腓腸肌擠壓或

9、足背屈試驗(yàn)陽(yáng)性。 髂股靜脈內(nèi)形成血栓，整個(gè)下肢嚴(yán)腫水腫，皮膚發(fā)白或發(fā)紺，局部有壓痛，淺靜脈代償性擴(kuò)張。 血管造影可確定病變部位。 （2）防護(hù)措施： 術(shù)后應(yīng)早期下床活動(dòng)。臥床主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)。 高危病人，用彈力繃帶或彈力襪。 避免久坐、蹺腳，臥床膝下墊枕。 血液高凝者用阿司匹林、復(fù)方丹參、肝素、低右預(yù)防。 應(yīng)臥床休息，患肢抬高制動(dòng)，全身應(yīng)用抗菌素。 3天內(nèi)先用尿激酶溶栓、再抗凝；3天以上者先肝素再華法林。 局部理療、熱敷，禁止局部按摩、禁止患肢靜脈輸液。 健康教育恢復(fù)期病人合理攝入均衡飲食，注意休息，勞逸結(jié)合，活動(dòng)量從小到大。術(shù)后繼續(xù)藥物治療者，應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服用。切口局部拆線后可用無(wú)菌紗布覆蓋12日，保護(hù)局部皮膚。術(shù)后隨訪。