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1、2017病 例 討 論 瀏 陽 市 中 醫(yī) 醫(yī) 院呼 吸 與 危 重 癥 學(xué) 科 緣 何 我 的 肺 炎 ， 總 是 遷 延 不 愈 ？ 是 藥 物 無 效 ？是 體 質(zhì) 太 差 ？ 還 是 診 斷 有 出 入 ？ 滿 是 疑 惑 ， 就 診 我 科 。姓 名 ： 李 XX， 性 別 ： 女 ， 年 齡 ： 52歲 ， 職 業(yè) ： 農(nóng) 民 主 訴反 復(fù) 咳 嗽 、 咳 痰 、 氣 促 、 胸 痛 半 年 余 患 者 自 訴 于 半 年 前 開 始 出 現(xiàn) 咳 嗽 ， 咳 白 色 粘 痰 ， 日 常 活 動 即 感 氣 促 明 顯 ，經(jīng) 休 息 可 緩 解 ， 咳 嗽 時 伴 有 胸 痛 ， 夜

2、 間 入 睡 時 心 悸 、 心 慌 ， 持 續(xù) 時 間 6-8分 鐘 ，間 有 夜 間 端 坐 呼 吸 ， 曾 在 當(dāng) 地 治 療 ， 經(jīng) 抗 感 染 癥 狀 未 見 緩 解 ， 具 體 用 藥 不 詳 。后 至 瀏 陽 市 內(nèi) 某 綜 合 醫(yī) 院 及 省 級 某 綜 合 醫(yī) 院 門 診 就 診 ， 完 善 相 關(guān) 檢 查 ， 考 慮雙 肺 感 染 ， 經(jīng) 抗 感 染 治 療 癥 狀 未 見 好 轉(zhuǎn) ， 具 體 用 藥 不 詳 。 1月 前 開 始 出 現(xiàn) 全 身散 在 皮 疹 ， 有 瘙 癢 感 ， 可 見 抓 痕 ， 無 滲 出 ， 部 分 已 結(jié) 痂 ， 伴 色 素 沉 著 ； 遂 到

3、我 院 就 診 ， 門 診 以 “ 雙 肺 彌 漫 性 病 變 查 因 ” 收 住 我 科 。 入 院 癥 見 ： 咳 嗽 、 咳 黃 白 色 粘 痰 、 痰 量 不 多 ， 不易 咳 出 ， 稍 活 動 即 感 氣 促 明 顯 ， 休 息 后 可 逐 漸 緩解 ， 呼 吸 、 咳 嗽 時 感 胸 痛 ， 咽 痛 ， 夜 間 入 睡 心 悸 、心 慌 ， 持 續(xù) 時 間 6-8分 鐘 ， 間 有 盜 汗 ， 感 乏 力 ， 食欲 差 ， 無 發(fā) 熱 ， 無 咯 血 ； 二 便 正 常 ， 夜 寐 差 。 既 往 史 既 往 體 健 。 否 認(rèn) 肝 炎 、 結(jié) 核 、 瘧 疾 病 史 ，否 認(rèn)

4、高 血 壓 、 心 臟 病 史 ， 否 認(rèn) 糖 尿 病 、 腦 血 管 疾病 、 精 神 疾 病 史 ,否 認(rèn) 手 術(shù) 、 外 傷 、 輸 血 史 ,否 認(rèn)食 物 過 敏 史 。 體 溫 :36.8 ,脈 搏 :119次 /分 ,呼 吸 :22次 /分 .血壓 :105/65mmHg。神 志 清 楚 ,精 神 欠 佳 ,自 動 體 位 ,查 體 合 作 ,問 答 切 題 ,全 身 散 在皮 疹 ， 有 瘙 癢 感 ， 有 抓 痕 ， 無 滲 出 ， 大 部 分 已 結(jié) 痂 ， 伴 色 素沉 著 ； 胸 廓 無 畸 形 ,雙 側(cè) 呼 吸 動 度 對 稱 ,語 顫 無 增 強 ,雙 肺 叩 診清

5、音 ,雙 肺 呼 吸 音 粗 ,雙 側(cè) 中 下 肺 可 聞 及 粗 濕 羅 音 。 心 界 無 擴大 ,心 率 119次 分 ,律 齊 ,心 音 無 明 顯 增 強 和 減 弱 ,各 瓣 膜 聽 診區(qū) 未 聞 及 病 理 性 雜 音 。 腹 部 平 軟 ,全 腹 無 壓 痛 及 腹 肌 緊 張 ， 腸鳴 音 正 常 。 脊 柱 無 畸 形 ,活 動 自 如 ,關(guān) 節(jié) 無 紅 腫 ,無 杵 狀 指（ 趾 ） ,雙 下 肢 無 浮 腫 。 胸 部 X線 片 示 ： 雙 肺 滲 出 性 病變 ， 雙 肺 胸 腔 積 液 ， 考 慮 感 染 ，請 結(jié) 合 臨 床 及 進 一 步 CT檢 查 。胸 部

6、CT示 :雙 肺 滲 出 及 實 質(zhì) 病變 ， 考 慮 感 染 可 能 性 大 ， 請 結(jié)合 臨 床 及 治 療 后 增 強 復(fù) 查 。1 胸 部 CT示 ： 雙 肺 間 質(zhì) 病 變 ，考 慮 合 并 感 染 ， 請 結(jié) 合 臨 床 ，建 議 治 療 后 復(fù) 查2 過 敏 原 結(jié) 果 示 :粉 塵 瞞 陰 性 ；口 呼 氣 一 氧 化 氮 測 定 示 ： 17PPb；肺 功 能 結(jié) 果 示 ： 限 制 性 通 氣 功 能 障礙 ， 肺 彌 漫 功 能 中 度 損 害 ， 支 氣 管 舒 張 實 驗 陰 性 3 既 往 診 療 (肺 部 CT) 2016年 3月 28日 血 氣 分 析 （ 未

7、吸 氧 ） ： PH:7.44， PCO2:39mmhg， PO2:58mmhg， HCT:36%,SO2:90.8%， HCO3-：25.9mmol/L。血 常 規(guī) ： 白 細(xì) 胞 4.92*109/L， 紅 細(xì) 胞 4.21*1012/L， 血 紅 蛋 白 122g/L， 血 小 板 283*109/L，單 核 細(xì) 胞 比 率 12%,嗜 酸 性 粒 細(xì) 胞 比 11.81%， 余 正 常 。C-反 應(yīng) 蛋 白 ： 12.3 mg/L。 血 沉 ： 17mm/h。肝 功 能 ： 白 蛋 白 31.60 g/L ， 余 正 常 。血 脂 ： 甘 油 三 脂 2.07 mmol/L， 余 正

8、常 。免 疫 球 蛋 白 IgG 1798.00 mg/dL,血 液 四 項 、 心 電 圖 、 結(jié) 核 抗 體 、 大 便 常 規(guī) +潛 血 試 驗 、 凝 血 常 規(guī) 、 血 沉 、 抗 O、 類 風(fēng) 濕 因 子 、 補 體 C3、 補 體 C4、 電 解 質(zhì) 、 腎 功 能 均 無 異 常 。 抗 CCP、 抗 ds-DNA、 抗 核 抗 體 譜 八 項 、ANCA自 身 免 疫 性 血 管 炎 譜 、 總 IgE結(jié)果 示 陰 性 01 夾 層 杯 找 抗 酸 桿 菌 （ 三次 ） ： 陰 性 ；PPD試 驗 陰 性 。02支 氣 管 鏡 檢 查 示 ： 雙 側(cè) 支氣 管 炎 性 改 變

9、 。 03 支 氣 管 鏡 下 灌 洗 液 真 菌 培養(yǎng) 及 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 均 無 菌 生 長 。04肺 功 能 示 限 制 性 通 氣 功 能障 礙 ， 藥 物 舒 張 試 驗 示 陰性 。 05 真 菌 G實 驗 、 真 菌 GM實 驗結(jié) 果 陰 性 。 06 血 氣 分 析 治 療 前 治 療 1周 后PH 7.44 7.49PCO2 39 36.4PO2 58 76SO2 90.8 96.3HCT 36 36HCO3- 25.9 27 血 常 規(guī) 治 療 前 治 療 1周 后白 細(xì) 胞 4.92 13.98紅 細(xì) 胞 4.21 4.41血 紅 蛋 白 122 128血 小 板 283

10、 415中 性 細(xì) 胞 比 率 54.9 74.14中 性 細(xì) 胞 數(shù) 2.7 10.37淋 巴 細(xì) 胞 比 率 21.1 14.74淋 巴 細(xì) 胞 數(shù) 1.04 2.05 嗜 酸 性 粒 細(xì) 胞 比 率 11.81 0.54嗜 酸 性 粒 細(xì) 胞 數(shù) 0.58 0.07 心 臟 超 聲心 功 能 ： EF82% FS50% 左 心 舒 張 功 能 減 退 。二 尖 瓣 、 三 尖 瓣 、 主 動 脈 瓣 輕 度 返流 。主 動 脈 彈 性 減 退 。 診 斷治 療 治 療 方 案避 免 接 觸 禽 類 糞 便 和 羽 毛 等 ；1 注 意 生 活 環(huán) 境 防 塵 通 風(fēng) ；2 潑 尼 松 6

11、0mg/d， 口 服 4周 后 ， 逐 漸 減 量 ， 直 至 停 用 。3 外 源 性 過 敏 性 肺 泡 炎反 復(fù) 吸 入 某 些 具 有 抗 原 性 的 有 機 粉 塵 所 引 起 的 過敏 性 肺 泡 炎 ， 常 同 時 累 及 終 末 細(xì) 支 氣 管 。 癥 狀（ 一 ） 急 性 型 短 期 內(nèi) 吸 入 高 濃 度 抗 原 所 致 。 起 病 急 驟 ， 常 在 吸 入 抗 原4 12小 時 后 起 病 。 先 有 干 咳 、 胸 悶 ， 繼 而 發(fā) 熱 ， 寒 戰(zhàn) 和 出 現(xiàn) 氣 急 、 紫紺 。 常 伴 有 竇 性 心 動 過 速 ， 兩 肺 聽 到 細(xì) 濕 羅 音 。 約 10

12、 20 患 者 可 有哮 喘 樣 喘 鳴 。 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 增 多 ， 以 中 性 粒 細(xì) 胞 為 主 。 一 般 在 脫 離 接 觸后 數(shù) 日 至 一 周 癥 狀 消 失 。 （ 二 ） 慢 性 型 因 反 復(fù) 少 量 或 持 續(xù) 吸 入 抗 原 引 起 。 起 病 隱 匿 ， 但 呼 吸 困難 呈 進 行 性 加 重 ， 嚴(yán) 重 者 靜 息 時 有 呼 吸 困 難 。 晚 期 因 有 彌 漫 性 肺 間 質(zhì)纖 維 化 的 不 可 逆 組 織 學(xué) 改 變 ， 患 者 出 現(xiàn) 勞 力 性 呼 吸 困 難 ， 體 重 減 輕 。兩 肺 聞 及 彌 漫 性 細(xì) 濕 羅 音 。 伴 有 呼 吸

13、 衰 竭 或 肺 原 性 心 臟 病 。 病 因外 源 性 過 敏 性 肺 泡 炎 病 因 甚 多 ， 常 見 的 有 含 放 線 菌 和 真 菌孢 子 、 動 植 物 蛋 白 質(zhì) 、 細(xì) 菌 及 其 產(chǎn) 物 、 昆 蟲 抗 原 和 某 些 化學(xué) 物 質(zhì) 等 有 機 塵 埃 。 有 些 塵 埃 的 抗 原 性 質(zhì) 至 今 尚 未 明 確 。 一 般 認(rèn) 為 ， 農(nóng) 民 肺 的 病 因 主 要 是 普 通 高 溫 放 線 菌 。 近 年 來 ， 國 內(nèi) 學(xué) 者 相 繼 報道 了 另 一 株 與 農(nóng) 民 肺 有 關(guān) 的 高 溫 放 線 菌 一 熱 吸 水 鏈 霉 菌 。 在 潮 濕 、 溫 熱 、

14、 霉?fàn)€ 的 有 機 物 中 孳 生 ， 堆 肥 、 泥 土 、 食 物 和 污 染 的 水 中 含 大 量 該 菌 。 農(nóng) 民 吸 入發(fā) 霉 的 干 草 、 谷 物 和 蔗 末 等 常 易 發(fā) 病 。禽 類 飼 養(yǎng) 者 肺 （ 如 飼 鴿 工 肺 、 飼 鸚 鵡 工 肺 等 ） 是 由 于 鳥 血 清 、 鳥 糞 排 泄 物 、鳥 羽 粉 霜 和 鳥 卵 等 所 引 起 。 診 斷外 源 性 過 敏 性 肺 泡 炎 的 肺 部 癥 狀 無 特 異 性 ， 本 病 的 診 斷 應(yīng) 根 據(jù) 接 觸 史 ， 典 型 的 臨 床 癥狀 ， 肺 部 體 征 ， 胸 部 線 表 現(xiàn) ， 血 清 沉 淀 抗

15、 體 測 定 ， 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 ， 肺 功 能 檢 查 等進 行 綜 合 分 析 ， 作 出 正 確 診 斷 。（ 一 ） X線 按 病 期 和 疾 病 程 度 而 異 。 典 型 病 例 急 性 期 在 中 、 下 肺 野 見 彌 漫 性 肺 紋 理 增 粗 ，或 細(xì) 小 、 邊 緣 模 糊 的 散 在 小 結(jié) 節(jié) 影 。 病 變 可 逆 轉(zhuǎn) ， 脫 離 接 觸 后 數(shù) 周 陰 影 吸 收 。 慢 性 晚期 ， 肺 部 呈 廣 泛 分 布 的 網(wǎng) 織 結(jié) 節(jié) 狀 陰 影 ， 伴 肺 體 積 縮 小 。 常 有 多 發(fā) 性 小 囊 性 透 明 區(qū) ，呈 蜂 窩 肺 。 （ 二 ）

16、 肺 功 能 典 型 改 變 為 限 制 性 通 氣 障 礙 ， 用 力 肺 活 量 和 肺 總 量 減 低 ， 1秒 率 增 高 。 一 氧 化 碳 彌 散 量 和 肺 順 應(yīng) 性 均 減 低 。 重 癥 和 晚 期 患 者 動 脈 血 氧 飽 和 度 降 低 。 慢 性 期 患 者肺 功 能 損 害 多 為 不 可 逆 的 。 診 斷（ 三 ） 血 清 學(xué) 檢 查 沉 淀 抗 體 陽 性 反 應(yīng) 提 示 人 體 曾 接 觸 相 應(yīng) 的 抗 原 。 如 果 有 相應(yīng) 接 觸 史 、 癥 狀 和 體 征 、 X線 表 現(xiàn) ， 陽 性 反 應(yīng) 對 診 斷 極 有 幫 助 。 （ 四 ） 支 氣

17、管 肺 泡 灌 洗 外 源 性 變 應(yīng) 性 肺 泡 炎 的 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 液 中 ， 淋 巴 細(xì)胞 比 例 增 高 ， IgG和 IgM的 比 例 也 增 高 。 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 液 對 外 源 性 變 應(yīng) 性 肺泡 炎 的 診 斷 價 值 很 大 ， 可 以 免 作 肺 活 檢 ， 有 助 于 早 期 治 療 。 （ 五 ） 激 發(fā) 試 驗 如 臨 床 疑 診 此 病 ， 而 血 清 學(xué) 檢 查 陰 性 患 者 ， 可 作 激 發(fā) 試 驗 。由 于 外 源 性 變 應(yīng) 性 肺 泡 炎 激 發(fā) 試 驗 未 標(biāo) 準(zhǔn) 化 ， 對 于 已 經(jīng) 肯 定 能 引 起 肺 部 癥

18、 狀 的 抗 原 ， 不 宜 作 此 試 驗 ， 尤 其 是 肺 功 能 損 害 較 為 嚴(yán) 重 者 。 治 療完 全 避 免 接 觸 致 病 有 機 粉 塵 是 最 根 本 的 防 治 措 施 。 改 善 生 產(chǎn) 環(huán) 境 ， 注 意 防 塵 ，通 風(fēng) ， 嚴(yán) 格 遵 守 操 作 規(guī) 程 如 收 割 的 干 草 和 谷 物 應(yīng) 曬 干 后 入 倉 ； 飼 養(yǎng) 禽 類 的 場所 經(jīng) 常 清 潔 ， 妥 善 處 理 鳥 糞 ； 濕 化 器 和 空 調(diào) 系 統(tǒng) 中 的 水 保 持 清 潔 ， 避 免 污 染 ；對 在 有 機 粉 塵 污 染 環(huán) 境 中 的 作 業(yè) 者 ， 宜 定 期 作 醫(yī) 學(xué) 監(jiān)

19、 護 。 有 明 顯 的 慢 性 呼 吸系 統(tǒng) 疾 病 如 慢 性 喘 息 型 支 氣 管 炎 、 支 氣 管 哮 喘 、 慢 性 阻 塞 性 肺 氣 腫 和 有 過 敏性 體 質(zhì) 者 ， 不 宜 從 事 密 切 接 觸 有 機 粉 塵 工 種 。 一 旦 患 病 ， 應(yīng) 立 即 脫 離 接 觸 環(huán) 境 ， 臥 床 休 息 ， 呼 吸 困 難 和 紫 紺 顯 著 者 應(yīng) 給 予氧 療 。 急 性 期 患 者 采 用 對 癥 治 療 和 短 期 大 劑 量 激 素 治 療 ， 潑 尼 松 60mg/d， 口服 4周 后 ， 逐 漸 減 量 ， 直 至 停 用 ， 有 良 好 效 果 。 另 外 應(yīng) 避 免 再 度 接 觸 已 知 的 致病 抗 原 。 慢 性 期 激 素 亦 可 試 用 ， 但 療 效 多 不 理 想 。