內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙,1,第一部分：醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 第二部分：焦慮抑郁發(fā)病機(jī)制&藥物治療研究進(jìn)展 第三部分: 綜合門診抑郁癥&軀體形式障礙的綜合治療 第四部分：內(nèi)科常見心身疾病&心理障礙,2,第一部分：醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,3,傳統(tǒng)西方醫(yī)學(xué)將人看成生物的人，強(qiáng)調(diào)器官與疾病，稱為生物醫(yī)學(xué)模式 20世紀(jì)50年代起，世界醫(yī)學(xué)潮流逐步轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 早在1946年，WHO對(duì)人類健康定義：“健康不僅是指沒有疾病和虛弱，而應(yīng)包括軀體、心理和社會(huì)適應(yīng)的良好狀態(tài)?！?心身概念最早由德國精神病學(xué)家Heinroth(1818)提出,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,4,心身疾病發(fā)病4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)： 心理因素-生理反應(yīng)-脆弱的器官-心身疾病,5,不僅軀體障礙性疾病如功能性消化不良、腸易激綜合征、心臟官能癥等 且常見的慢性疾病如消化性潰瘍、甲亢、糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病、哮喘等 都常伴焦慮、抑郁和不良行為模式 抑郁、焦慮心理狀態(tài)對(duì)患者疾病的發(fā)展和治療都有舉足輕重的作用,綜合醫(yī)院門診心身疾病達(dá)33.2%,6,第二部分：焦慮抑郁發(fā)病機(jī)制&藥物治療研究進(jìn)展,7, 焦慮抑郁發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展,1. 遺傳因素 2. 心理社會(huì)因素 3. 神經(jīng)生化因素,（1）兒茶酚胺假說 （2）受體“上調(diào)”學(xué)說 （3）5-羥色胺和抑郁 （4）去甲腎上腺素與抑郁 （5）多巴胺與抑郁,8,抑郁、焦慮與5-HT關(guān)系模式圖,焦慮,抑郁,5-HT,9,焦慮激惹 心情 動(dòng)機(jī) 情緒 性欲 認(rèn)知 攻擊 驅(qū)動(dòng)力,能量 興趣,沖動(dòng),NE,5-HT,DA,神經(jīng)遞質(zhì)缺乏與抑郁癥癥狀的關(guān)系,10, 焦慮抑郁情緒障礙治療藥物發(fā)展,一、抗抑郁藥物 1第1代抗抑郁藥: 單胺氧化酶抑制劑&三環(huán)類 作用單一，副作用多，安全性較差 與多種藥物&食物有相互作用, 影響療效,11,2第2代抗抑郁藥: 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI) 5-HT&NE再攝取雙重抑制劑(SNRI), 以選擇性5-HT再攝取抑制劑應(yīng)用較廣泛 起效時(shí)間較慢(23W)，可有消化道癥狀。 治療功能性消化不良&應(yīng)激性潰瘍等消化系統(tǒng)心身疾病時(shí)有一定局限,12,二、抗焦慮藥物: 苯二氮卓類 作用快，作用強(qiáng)，副作用大。 長期治療突然停藥，可出現(xiàn)震顫、痙攣發(fā)作、興奮及失眠等戒斷癥狀 最新研發(fā)的抗焦慮藥物枸櫞酸坦度螺酮，作用于5-HT受體。較苯二氮卓類副作用小。 該藥物的藥效進(jìn)一步驗(yàn)證焦慮與5-HT有關(guān),13,三、抗焦慮抑郁藥的新機(jī)制與藥物進(jìn)展 以往觀點(diǎn)：抑郁癥發(fā)病主要與單一神經(jīng)遞質(zhì)(如5- HT)有關(guān)，因此出現(xiàn)了選擇性5-HT再攝取抑制劑 (SSRI)盛行的局面 最新研究表明：抑郁癥發(fā)病不僅與單一神經(jīng)遞質(zhì) 5-HT有關(guān)，多種遞質(zhì)(如NE)參與發(fā)病過程 由此出現(xiàn)了一批作用于多種神經(jīng)遞質(zhì)新一代抗抑 郁藥如文拉法辛、度洛西汀(欣百達(dá))、米塔扎平等,14,多種抗抑郁機(jī)理優(yōu)于一種機(jī)理的可能,（趙靖平，2002）,15,多重作用機(jī)制抗抑郁劑優(yōu)于單一機(jī)制,抗抑郁劑起效可能更迅速 可能對(duì)難治性抑郁有益 可能對(duì)遲滯性抑郁有益,16,四、新一代抗焦慮抑郁藥黛力新國內(nèi)應(yīng)用情況,氟哌噻噸美利曲新(黛力新) 是一種能同時(shí)發(fā)揮抗焦慮、抗抑郁作用的復(fù)方制劑 由氟哌噻噸0.5mg、美利曲新10mg組成,17,18,兩種成分同時(shí)發(fā)揮作用，具有1+12的功效，同時(shí)作用于與焦慮抑郁相關(guān)的3種神經(jīng)遞質(zhì)，是所有同類藥物中起效最快的 黛力新的臨床藥理機(jī)制與抑郁癥發(fā)病機(jī)制學(xué)說更加一致，成為新一代抗焦慮抑郁藥,19,黛力新在國外應(yīng)用已有10余年，在我國上市10年來，應(yīng)用人次已達(dá)1.2億人次，日用藥10萬片 主要用于輕中度抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)癥，多種軀體疾病伴發(fā)的焦慮和抑郁狀態(tài)，尤其混合焦慮抑郁障礙患者 黛力新能同時(shí)減輕焦慮抑郁情緒，副作用少，服用方便,20,黛力新用于神經(jīng)科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科某些并發(fā)心理障礙的疾病 臨床應(yīng)用極少數(shù)患者有輕微口干。至今有關(guān)黛力新的論文達(dá)300余篇，其中200余篇在國內(nèi)十幾種專業(yè)雜志上公開發(fā)表,21,表1-1 黛力新臨床應(yīng)用情況,22,五、抗焦慮抗抑郁藥物比較,23,第三部分: 綜合門診抑郁癥及軀體形式障礙的綜合治療,24,綜合性醫(yī)院約1/4病人有常被忽視的精神心理障礙 他們經(jīng)常在各科就診，查不出什么大問題。消耗了大量醫(yī)療資金，本人的臨床癥狀沒有改善，依然痛苦不堪,25,各科室都忽略了一個(gè)最大的問題即心理障礙（主要表現(xiàn)抑郁、焦慮、軀體化障礙、神經(jīng)癥癥狀） 這一始發(fā)病因及重要影響因素正隱藏在深處,26,軀體化(Somatization)是一種臨床現(xiàn)象，不是診斷名稱，這種現(xiàn)象可見于許多精神障礙 軀體化障礙(Somatization disorder)是一個(gè)臨床診斷名稱，這種障礙不多見，不應(yīng)與“軀體化”混為一談,軀體化的概念,27,抑郁癥 焦慮癥（尤其驚恐障礙）,軀體化的最常見原因,28,軀體形式障礙的概念 軀體形式障礙(Somatoform disorder)是一類障礙的總稱 主要特征是病人反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證,29,軀體形式障礙的分類 1. 軀體化障礙 2. 疑病障礙含身體變形障礙(BDD)與疾病恐怖 3. 軀體形式的自主神經(jīng)紊亂 4. 持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙 5. 其他軀體形式障礙如“癔球癥”、感覺異常等,30,軀體形式障礙的鑒別診斷步驟 1. 首先考慮軀體疾病，進(jìn)行周密的身體檢查 2. 考慮抑郁癥和焦慮癥(特別是驚恐障礙)軀體化的可能性,31,識(shí)別抑郁綜合征,心境低落 興趣減退或喪失，無快感 精力減退，持續(xù)疲乏 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激動(dòng) 自我評(píng)價(jià)下降，自責(zé)，內(nèi)疚，自罪 聯(lián)想困難，思考能力下降 自殺意念或行動(dòng) 失眠，早醒或睡眠過多 食欲不振或多食，體重減輕 性欲抑制,32,抑郁癥病人的軀體癥狀,睡眠障礙 （早醒） 98% 疲乏 83% 咽喉和胸部緊縮感 75% 食欲障礙 71% 便秘 67% 體重減輕 63% 頭疼 42% 身疼 42% 胃腸癥狀 36%,33,抑郁癥231例（徐俊冕 1991） 誤認(rèn)為軀體疾病74例（32.0%）,抑郁癥誤認(rèn)為軀體疾病,34,由于軀體癥狀掩蓋，很多抑郁癥未被認(rèn)識(shí)和治療 胃腸道功能障礙常見于抑郁癥，食欲障礙是抑郁癥的一部分 疼痛與抑郁、焦慮關(guān)系密切，主訴疼痛的患者抑郁癥常被忽略,抑郁癥的軀體表現(xiàn),35,抑郁癥常有性欲抑制、陽痿、性高潮缺乏等性功能障礙 慢性疲勞、疑病、“神經(jīng)衰弱”，可以是心境惡劣的表現(xiàn),36,1.目標(biāo)是幫助病人認(rèn)識(shí)問題的性質(zhì) 注意：病人多相信自己問題是軀體性，常拒絕探討心理問題 因此，認(rèn)識(shí)問題性質(zhì)是以評(píng)估、詢問方式進(jìn)行的,軀體形式障礙認(rèn)知行為治療的原則,37,2.醫(yī)生應(yīng)認(rèn)同患者確有癥狀存在 表達(dá)醫(yī)生對(duì)患者的關(guān)心 力求設(shè)身處地地理解其痛苦感受,38,3. 同病人討論：對(duì)健康的焦慮如何維持著身體癥狀。維持癥狀的因素有： 生理激活增強(qiáng) 對(duì)身體感知方面注意聚焦 反復(fù)檢查、尋求保證、避開危險(xiǎn)的信念,39,4.醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注患者心理疾病如抑郁、焦慮的治療,40,第四部分：內(nèi)科常見心身疾病和心理障礙,41,頭痛有多種病因，感染、外傷、頭部器官疾病等均可引起頭痛 許多人因工作緊張狀態(tài)，或長期處于焦慮、壓抑情緒狀態(tài)，或不良的生活和工作習(xí)慣導(dǎo)致頭痛 在德國，頭痛一直被看作是重要的心身醫(yī)學(xué)問題受到重視,一、頭 痛,42,（一）緊張性頭痛,長期情緒紊亂、精神緊張使頭顱部肌肉處于持續(xù)性收縮狀態(tài)，導(dǎo)致局部肌肉觸痛和疼痛，肌肉收縮還可壓迫肌肉內(nèi)小動(dòng)脈，發(fā)生繼發(fā)性缺血而加重頭痛程度 早在1963年Kolb等就發(fā)現(xiàn)TH患者常處于慢性焦慮狀態(tài) Perozzo(2005)對(duì)201例頭痛患者憤怒和情緒痛苦特征及程度評(píng)估，進(jìn)行了STAEI、貝克抑郁自評(píng)量表和認(rèn)知行為評(píng)估等測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)肌緊張頭痛及肌緊張頭痛伴偏頭痛患者具有更明顯的易怒氣質(zhì)，慢性肌緊張頭痛患者有更明顯的焦慮、抑郁甚至驚恐發(fā)作和強(qiáng)迫特征,43,治療 (1) 藥物治療：可用止痛劑、肌松劑和血管擴(kuò)張藥 (2) 抗焦慮輔助治療可選黛力新，或勞拉西泮、多塞平、選擇性5-HT再攝取抑制劑 (3) 生物反饋療法不僅可治療，還可預(yù)防頭痛 (4) 日常生活注意意控訓(xùn)練,44,（二）偏頭痛,情緒緊張、焦慮、抑郁、疲勞、行為沖突、個(gè)性缺陷等是偏頭痛被激惹和加重的重要心理因素 文獻(xiàn)報(bào)道, 家庭因素占57，職業(yè)問題45，人際關(guān)系緊張62，心理應(yīng)激適應(yīng)不良62,45,黛力新治療伴抑郁/焦慮的偏頭痛 解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張家堂 等,154例患者，隨機(jī)分為兩組 治療組: 黛力新+散立痛；對(duì)照組: 散立痛 治療前、后(第2，4，6周)用HAMD、HAMA進(jìn)行評(píng)估； 結(jié)果：治療組療效非常理想，較對(duì)照組更顯著減少頭痛發(fā)作次數(shù)、減輕頭痛程度、縮短發(fā)作持續(xù)時(shí)間, 還可降低焦慮、抑郁評(píng)分 * 中國新藥雜志2001；10（5）：619-621,46,二、腦血管病,心理社會(huì)因素與腦血管病發(fā)病 抑郁障礙與腦血管病 腦卒中后抑郁,47,黛力新治療腦卒中后抑郁對(duì)照研究 湖南醫(yī)科大學(xué)附二醫(yī)院 盧偉 等,60例腦卒中后伴抑郁患者，隨機(jī)分為兩組 治療組:黛力新；對(duì)照組:阿米替林 治療前和治療后2周、4周分別用HAMD、神經(jīng)功能缺損評(píng)分及抗抑郁藥副反應(yīng)量表(ASBS)檢測(cè) 結(jié)果：黛力新治療腦卒中后抑郁較阿米替林療效快，副作用少，更利于神經(jīng)功能恢復(fù) * 現(xiàn)代康復(fù)2000；4（11）：1632-1633,48,三、顱腦損傷,顱腦損傷所致情感障礙 顱腦損傷所致神經(jīng)癥綜合征 顱腦損傷所致其他心理精神障礙,49,顱腦損傷本身，或傷后各種社會(huì)心理因素影響可使患者產(chǎn)生多種多樣的精神心理障礙 因而在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，需要給予心理治療,50,消化科常見疾病與心理障礙,51,消化道心靈的鏡子，情緒的反應(yīng)板,社會(huì)環(huán)境對(duì) 人的壓力,心理障礙,心理應(yīng)激、 生活事件、 消極情緒等,(抑郁、焦慮),52,神經(jīng)生理機(jī)理,長期持續(xù)的心理應(yīng)激,大腦,交感神經(jīng)中樞興奮,副交感神經(jīng)中樞興奮,胃腸道 抑制,胃腸道 亢進(jìn),消 化 系 統(tǒng) 心 身 疾 病,53,神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)理,長期的情緒障礙,血液兒茶酚胺,大腦皮質(zhì)興奮性,激素分泌 持續(xù)亢進(jìn),下丘腦功能紊亂,迷走神經(jīng) 興奮,胃酸、胃 蛋白酶等 胃腸粘膜 血流,54,神經(jīng)免疫機(jī)理,心理應(yīng)激狀態(tài),類固醇 ,抑制巨噬細(xì)胞 吞噬能力,干擾淋巴細(xì)胞形成,消 化 系 統(tǒng) 心 身 疾 病,55,消化性潰瘍 慢性胃炎 功能性胃腸綜合征 潰瘍性結(jié)腸炎 神經(jīng)性厭食 肥胖癥 慢性肝炎、慢性膽囊炎等,常見的消化系統(tǒng)心身疾病,56,調(diào)查顯示, 功能性消化不良在胃腸病?？崎T診患者中超過50 約45施行抑酸、促動(dòng)力藥和正規(guī)根除Hp的治療，療效不明顯 其中25患者合并精神癥狀，對(duì)于此類患者心理治療尤為重要,57,莫沙必利聯(lián)用黛力新治療功能性消化不良25例,華中科技大學(xué)生命科學(xué)院 李云文,65例FD患者隨機(jī)分為3組，黛力新組25例給予莫沙必利和黛力新，療程4周 結(jié)果：黛力新組有效率96，莫沙必利組為85，多潘立酮組為70 結(jié)論：莫沙必利聯(lián)用黛力新治療FD療效滿意，是目前治療FD的可行方案,醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2002；21（6）：369,58,功能性消化不良的心理和精神藥物治療,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 楊天時(shí)等,34例有焦慮抑郁的功能性消化不良(FD)給予黛力新治療，治療前后癥狀明顯改善 結(jié)論：相當(dāng)多的FD患者，心理因素的軀體轉(zhuǎn)化是造成其發(fā)病的重要原因，對(duì)FD患者除對(duì)癥治療藥物，有明顯心理障礙的患者需要心理治療,59,黛力新治療腸易激綜合征臨床觀察 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 侯曼岑,對(duì)18例服用中、西藥無效的IBS患者在原有藥基礎(chǔ)上加用黛力新治療3周，治療前后作自身對(duì)照； 結(jié)果：總有效率71.42%(p0.001)，未發(fā)現(xiàn)任何嚴(yán)重副作用。加用黛力新治療后療效評(píng)價(jià)表 結(jié)論：黛力新用于治療伴精神因素的IBS有良好療效,60,伴焦慮抑郁情緒的腸易激綜合征之心理及藥物治療,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 楊天時(shí)等,28例有焦慮抑郁情緒的IBS患者心痛定加黛力新治療6周，治療前后癥狀明顯改善 結(jié)論：伴焦慮抑郁情緒的IBS患者，應(yīng)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受心理和藥物治療,中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2001；1（1）：1112,61,心血管內(nèi)科常見疾病與心理障礙,62,心血管內(nèi)科每日都會(huì)遇到不少患者，有明顯胸悶、胸痛、心悸等不適癥狀，未找到相關(guān)的心血管疾病 當(dāng)我們從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式來重新審視這一問題時(shí)，要考慮這些患者是否有心理障礙的可能,63,1胸痛 Perlstein 等報(bào)道55例主訴胸痛伴焦慮癥狀患者，用抗心肌缺血藥物無效，經(jīng)仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)冠心病患者25例，心臟焦慮癥患者30例 加用抗焦慮藥，療程結(jié)束后，55例患者中54例胸痛消失，焦慮癥量表計(jì)分平均降低10分以上 認(rèn)為焦慮癥狀可引起胸痛，此時(shí)抗心肌缺血藥不一定有效，抗焦慮治療可有顯效,64,2心律失常 緊張焦慮常引起竇性心動(dòng)過速，但激動(dòng)和憤怒可誘發(fā)頻發(fā)房性早搏、房速及陣發(fā)性房顫，也可引起頻發(fā)室早和短陣室速 抗焦慮治療對(duì)緩解房性和室性心律失常都有較好的效果,65,3胸悶和氣急 Morris對(duì)主訴胸悶、氣促的心臟?？崎T診就診的患者隨訪6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其中126例(86.9)有顯著的煩躁、焦慮癥狀，其中1/3屬于驚恐發(fā)作，經(jīng)常在夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，伴心動(dòng)過速、大汗，甚至肢體發(fā)抖 未經(jīng)心理培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生常易誤診為急性左心衰竭，但抗心衰治療不能有效終止發(fā)作，改用或加用抗焦慮治療后可迅速奏效,66,4. 高血壓 緊張恐懼患者由于交感張力驟增，兒茶酚胺間歇釋放過多，常表現(xiàn)間歇性高血壓和竇性心動(dòng)過速, 此類患者分成3種類型： 驚恐發(fā)作：除血壓驟升外，常有煩躁、胸悶、氣促、心動(dòng)過速，可出現(xiàn)高血壓危象 類驚恐發(fā)作：癥狀比上型偏輕，除高血壓外，可出現(xiàn)過度換氣和陣發(fā)性房顫 驚恐反應(yīng)：表現(xiàn)心理應(yīng)激使血壓上升，舒張壓增高為主，常伴心動(dòng)過速，見于白領(lǐng)人群，因此稱為“白領(lǐng)高血壓”，有時(shí)可有低血糖反應(yīng),67,心內(nèi)科常見疾病心理障礙的臨床表現(xiàn),急性心肌梗死 高血壓 心律失常 心力衰竭 心理應(yīng)激與冠脈痙攣 心臟性猝死,68,心內(nèi)科常見疾病心理障礙的治療,抗焦慮緊張及鎮(zhèn)靜催眠藥 抗抑郁藥 復(fù)合制劑黛力新能有效抗焦慮及抗抑郁，改善軀體癥狀。起效快，副作用小。用法：每日2片，早晨一次頓服或早晨及中午各服1片,對(duì)心血管?？漆t(yī)生，有時(shí)診斷患者是否有心理障礙較困難，但如懷疑患者疾病有焦慮抑郁參與，可給予抗焦慮抑郁藥進(jìn)行診斷性治療,69,洛丁新合并黛力新治療原發(fā)性高血壓療效觀察 天津市第一中心醫(yī)院 倪俊芝,病例選擇：66例有明顯焦慮情緒的原發(fā)高血壓患者 治療組黛力新+洛丁新；對(duì)照組單用洛丁新；療程8周 結(jié)果：降壓有效率分別是93.94、60.61 結(jié)論：有焦慮情緒的第二組治療效果明顯低于第一組 *中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)2001；10 （ 3 ）：208-209,70,黛力新治療心臟神經(jīng)癥 上海仁濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科,32例患者隨機(jī)分為兩組：治療組22例，黛力新；對(duì)照組10例，谷維素 結(jié)果：治療組療效(90%)明顯高于對(duì)照組(30%) 結(jié)論：黛力新是治療心臟神經(jīng)癥的有效新途徑 * 上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)1998；18（4）：309-311,71,72,