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1、原發(fā)性高血壓及2型糖尿病門診口服藥物治療方案（基藥）?？悼h中醫(yī)院內(nèi)一科 王蕾 2016年5月 原發(fā)性高血壓定義原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。是重要的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。定義：未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓140mmHg或（和）舒張壓90mmHg. 血壓水平分類分類收縮壓舒張壓高血壓140mmHg和（或）90mmHg1級(jí)高血壓（輕度）140-159和（或）90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和（或）100-1093級(jí)高血壓（重度）180mmHg和（或）110mmHg

2、單純收縮期高血壓140mmHg和90mmHg 降壓藥物治療對(duì)象 1.高血壓2級(jí)或以上患者； 2.高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害或并發(fā)癥患者； 3.凡血壓持續(xù)升高，改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制者；從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和很高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療。 血壓控制目標(biāo)值目前一般主張血壓控制目標(biāo)值應(yīng)140/90mmHg.糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓患者，血壓目標(biāo)值130/80mmHg.對(duì)于老年收縮期高血壓患者，收縮壓應(yīng)控制于150mmHg以下.如果能夠耐受可降至140mmHg.應(yīng)盡早將血壓降低到上述目標(biāo)血壓水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血

3、壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，可較快達(dá)標(biāo)。但老年人、病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度宜適度緩慢。 降壓藥物應(yīng)用基本原則 1.小劑量：起始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量，根據(jù)需要逐步增加劑量。 2.優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑：盡可能使用每天給藥1次而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效制劑。從而有效控制夜間與晨峰血壓。若使用中、短效制劑，則需給藥2-3次，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓的目的。 3.聯(lián)合用藥：可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療效果不滿意時(shí)，可以采用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治

4、療。對(duì)血壓 160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg或高危級(jí)以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥物聯(lián)合治療或用固定復(fù)方制劑。 4.個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況、藥物有效性和耐受性，兼顧患者經(jīng)濟(jì)條件及個(gè)人意愿，選擇適合患者的降壓藥物。 處方一 （可小劑量單藥治療） 高血壓1級(jí)無(wú)并發(fā)癥者 1級(jí)高血壓（輕度）收縮壓140-159和（或）舒張壓90-99 鈣拮抗劑 短效：硝苯地平片 5-10mg 口服 日3次； 或長(zhǎng)效：硝苯地平緩釋片20mg 日1次；適應(yīng)癥：尤其適用于老年高血壓，單純收縮期高血壓，伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。禁忌癥：主要缺點(diǎn)是開(kāi)始治療時(shí)有反射性交

5、感活性增強(qiáng)，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，非二氫吡啶類抑制心肌收縮和傳導(dǎo)功能，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：短效：卡托普利片12.5-50mg 日2-3次；適應(yīng)癥：伴心力衰竭、心肌梗塞后伴心功能不全、房顫、蛋白尿、糖耐量減退后糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀及妊娠婦女。 血管緊張素II受體拮抗劑： 不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所致刺激性干咳時(shí)選用 纈沙坦 80-160mg 日1次適應(yīng)癥：伴心力衰竭、心肌梗塞后伴心功能不全、房顫、蛋白尿、糖耐量減退后糖尿病腎病的高血壓患者，以及不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所

6、致刺激性干咳時(shí)選用。禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀及妊娠婦女。 -受體阻滯劑美托洛爾片 25-50mg 日2次適應(yīng)癥：適用于伴快速心律失常，冠心病、慢性心衰、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。禁忌癥：急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；主要不良反應(yīng)：疲乏，肢體發(fā)冷，心動(dòng)過(guò)緩，影響糖、脂代謝。 噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪12.5mg 日1-2次 適應(yīng)癥：適用于輕、中度高血壓，對(duì)單純收縮期高血壓、鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病，更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血壓有較強(qiáng)的降壓效應(yīng)。禁忌癥：痛風(fēng)患者禁用，對(duì)高尿酸血癥、以及明顯腎功能不全患者應(yīng)慎用。 處方二高血壓2-3級(jí)主要

7、推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案2級(jí)高血壓（中度）收縮壓160-179和（或）舒張壓100-1093級(jí)高血壓（重度）收縮180mmHg和（或）舒張壓110mmHg 需用兩種或者兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療 1、卡托普利/或纈沙坦+硝苯地平 2、卡托普利片/或纈沙坦+氫氯噻嗪 3、硝苯地平片+氫氯噻嗪 4、硝苯地平片+美托洛爾片注意：三種降壓藥聯(lián)合治療一般必須包含利尿劑。（備注：參考第8版內(nèi)科學(xué)第五章第一節(jié)及?？悼h新農(nóng)合目錄） 降壓治療的益處主要是通過(guò)長(zhǎng)期控制血壓達(dá)到的，所以高血壓患者需要長(zhǎng)期降壓治療，尤其是高?；蚝芨呶；颊摺Ｔ诿總€(gè)患者確立有效治療方案血壓控制后，仍應(yīng)繼續(xù)治療，不應(yīng)隨意停止治療或頻繁改變治療

8、方案，停降壓藥后多數(shù)患者在半年內(nèi)又恢復(fù)到原來(lái)的血壓水平。由于降壓治療的長(zhǎng)期性，因此患者的治療依從性十分重要。 糖尿病定義及2型糖尿病分型糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。 2型糖尿病：是以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足到胰島素進(jìn)行性分泌不足為主伴胰島素抵抗。 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖11.1空腹血糖或7.0OGTT 2小時(shí)血糖11.1 妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠糖尿病的診斷定義為達(dá)到或者超過(guò)下列至少一項(xiàng)指標(biāo)：（孕24-28周行75gOGTT篩查）空腹血糖5.1OGTT 1h血

9、糖和（或）10OGTT 2h血糖8.5 2型糖尿病門診口服藥物治療(基藥) 雙胍類二甲雙胍片 0.25-0.5口服 日3-4次 每日最大劑量不超過(guò)2g適應(yīng)癥：作為2型糖尿病治療一線用藥，可單用或聯(lián)合其他藥物；1型糖尿?。号c胰島素聯(lián)合應(yīng)有可能減少胰島素用量和血糖波動(dòng)。禁忌癥或不適應(yīng)證：腎功能不全、肝功能不全、缺氧、及高熱患者禁忌，慢性胃腸病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良不宜使用；1型糖尿病不宜單獨(dú)使用本藥；2型糖尿病合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、缺氧、外傷、大手術(shù)、孕婦和哺乳婦女等；對(duì)藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；酗酒者。 磺脲類 格列吡嗪 2.5-5mg 日1-3次 餐前半小時(shí)或格列本脲 2.5-5mg 日1

10、-2次 餐前半小時(shí)（60歲以上老年人慎用）適應(yīng)癥：作為單藥治療主要應(yīng)用于新診斷的2型糖尿病非肥胖患者、用飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想時(shí)。禁忌癥或不適應(yīng)證： 1型糖尿病，有嚴(yán)重并發(fā)癥或細(xì)胞功能很差的2型糖尿病，兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術(shù)圍手術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后，對(duì)磺脲類過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等 。 葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖 50-100mg 咀嚼 進(jìn)餐時(shí) 日1-3次適應(yīng)癥：空腹血糖正?；虿惶叨秃笱敲黠@升高者。可單獨(dú)用藥或與其他降糖藥物合用。禁忌癥或不適應(yīng)證：腸道吸收甚微，通常無(wú)全身毒性反應(yīng)，但肝腎功能不全者仍應(yīng)慎用。不宜用于有胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童。1型糖尿病不宜單獨(dú)使用。（參考第八版內(nèi)科學(xué)第二十一章） 2型糖尿病控制目標(biāo) 糖尿病飲食手掌新法則