第 八 章 呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病廣 西 中 醫(yī) 學(xué) 院 許 鳳 瓊 第 一 節(jié) 慢 性 支 氣 管 炎 指 氣 管 、 支 氣 管 粘 膜 及 其 周 圍 組 織 的 非特 異 性 慢 性 炎 癥 。 好 發(fā) 于 大 、 中 型 支 氣 管 。 臨 床 上 以 咳 嗽 、 咳 痰 、 伴 有 喘 息 等 癥狀 為 特 征 ， 每 年 發(fā) 病 至 少 持 續(xù) 3個 月 、 并 連續(xù) 兩 年 以 上 者 可 診 斷 為 慢 性 支 氣 管 炎 。 易 發(fā) 展 成 肺 氣 腫 、 肺 心 病 一 、 病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 制 、 理 化 因 素 :吸 煙 、 吸 入 有 害 氣 體 (如 二 氧 化 硫 、 氯 氣 等 )， 刺 激 性 的 煙 霧 和 粉 塵 等 、 感 染 因 素 ： 細(xì) 菌 、 病 毒 、 過 敏 因 素 ：以 上 因 素 主 要 作 用 在 于 ：（ ） 直 接 破 壞 、 損 傷 呼 吸 道 粘 膜 上 皮 ， 削 弱 呼 吸 道 防 御 功 能（ ） 粘 液 分 泌 增 多 二 、 病 理 變 化 可 累 及 各 級 支 氣 管 ， 累 及 的 細(xì) 支 氣 管愈 多 ， 病 情 愈 嚴(yán) 重 。 肉 眼 ： 支 氣 管 粘 膜 粗 糙 、 充 血 、 水 腫 ，管 腔 內(nèi) 有 粘 液 或 膿 性 分 泌 物 。 鏡 下 ：1、 粘 膜 上 皮 的 病 變 纖 毛 柱 狀 上 皮 的 纖 毛 發(fā)生 粘 連 、 倒 伏 ， 甚 至 脫 失 ， 上 皮 細(xì) 胞 變 性 、壞 死 脫 落 。 支 氣 管 粘 膜 纖 毛 柱 狀 上 皮 壞 死 、 脫 落 ， 間 質(zhì) 內(nèi) 大 量 淋 巴細(xì) 胞 及 漿 細(xì) 胞 浸 潤 、 粘 液 腺 肥 大 、 增 生 、 分 泌 亢 進(jìn) ， 漿 液 腺發(fā) 生 粘 液 化 。粘 液 腺增 生 肥 大粘 液 分泌 亢 進(jìn)上 皮 鱗 化 3、 支 氣 管 壁 的 病 變 支 氣 管 壁 充 血 、 水 腫 ， 慢 性 炎 細(xì) 胞浸 潤 ； 喘 息 型 患 者 支 氣 管 壁 還 可 見嗜 酸 性 粒 細(xì) 胞 浸 潤 。 管 壁 平 滑 肌 、彈 力 纖 維 和 軟 骨 均 可 遭 受 破 壞 、 纖維 組 織 增 生 。 支氣管壁破壞塌陷，炎性浸潤 三 、 臨 床 病 理 聯(lián) 系咳 嗽 咳 痰 :是 因 為 炎 癥 反 復(fù) 刺 激 氣 道 粘 膜 ，使 杯 狀 細(xì) 胞 和 粘 液 腺 增 生 ， 分 泌 旺 盛 ， 粘液 潴 留 ， 增 強(qiáng) 反 射 性 咳 嗽 以 排 出 痰 液 。喘 ： 小 氣 道 狹 窄 所 致 （ 支 氣 管 痙 攣 、 纖 維 增生 、 粘 液 栓 及 滲 出 物 阻 塞 ） 。 四 、 結(jié) 局 及 并 發(fā) 癥1. 痊 愈 2. 并 發(fā) 癥 v（ 1） 支 氣 管 擴(kuò) 張v（ 2） 支 氣 管 肺 炎 v（ 3） 阻 塞 性 肺 氣 腫 、 肺 源 性 心 臟 病 第 二 節(jié) 肺 氣 腫 概 念 指 末 梢 肺 組 織 因 含 氣 量 增 多 呈 持久 性 擴(kuò) 張 ， 并 伴 有 肺 泡 間 隔 破 壞 ， 肺組 織 彈 性 減 弱 ， 導(dǎo) 致 肺 體 積 膨 大 、 功能 降 低 的 病 理 狀 態(tài) 。 一 、 病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 制1、 細(xì) 支 氣 管 阻 塞 性 通 氣 障 礙 2、 細(xì) 支 氣 管 結(jié) 構(gòu) 破 壞 3、 1抗 胰 蛋 白 酶 缺 乏 二 、 類 型 及 病 理 變 化(一 ) 類 型1. 肺 泡 性 肺 氣 腫 v 病 變 發(fā) 生 在 肺 腺 泡 內(nèi) ， 常 合 并 有 小氣 道 的 阻 塞 性 通 氣 障 礙 ， 故 也 稱 阻 塞性 肺 氣 腫 。 2. 間 質(zhì) 性 肺 氣 腫 由 于 肺 內(nèi) 壓 急 劇 升 高 ， 造 成 肺 泡過 度 擴(kuò) 張 、 破 裂 ， 空 氣 進(jìn) 入 肺 間 質(zhì) 所致 。 特 點 是 氣 體 出 現(xiàn) 在 肺 膜 下 、 肺 間隔 呈 串 珠 狀 排 列 。 4.老 年 性 肺 氣 腫 老 年 人 的 肺 發(fā) 生 彌 漫 性 纖 維 化 ，導(dǎo) 致 肺 組 織 彈 性 回 縮 力 下 降 ， 使 肺 殘氣 量 過 多 而 引 起 肺 膨 脹3. 代 償 性 肺 氣 腫 是 實 變 病 灶 周 圍 肺 組 織 的 肺 泡 代償 性 過 度 充 氣 。 （ 二 ） 病 理 變 化 ：肉 眼 : 肺 體 積 膨 大 、 邊 緣 鈍 園 、 蒼 白 、 柔 軟 、彈 性 差 、 有 壓 痕 。 切 面 疏 松 海 綿 狀 ，重 者 肺 膜 下 有 大 泡 形 成 。 肺 大 泡 鏡 下 ： 肺 胞 擴(kuò) 張 ， 肺 泡 壁 變 薄 、 斷 裂 、 融 合 、 毛 細(xì) 血 管 受 壓 而 數(shù) 目 減 少 。 三 、 臨 床 病 理 聯(lián) 系 ： 1.咳 嗽 、 咳 痰 2.低 氧 血 癥 3.桶 狀 胸 4.肺 活 量 減 少 四 、 結(jié) 局 及 并 發(fā) 癥 肺 氣 腫 一 旦 形 成 ， 則 難 以 恢 復(fù) 正 常 。 并 發(fā) 癥 ： 慢 性 肺 源 性 心 臟 病 及 右 心 衰 竭 。 呼 吸 衰 竭 和 肺 性 腦 病 。 自 發(fā) 性 氣 胸 第 三 節(jié) 支 氣 管 擴(kuò) 張 癥 指 肺 內(nèi) 支 氣 管 因 管 壁 平 滑 肌 組 織 及 彈 力纖 維 的 破 壞 而 發(fā) 生 局 限 性 或 廣 泛 性 的 持 久 擴(kuò) 張狀 態(tài) 。 多 發(fā) 生 于 肺 段 以 下 級 小 支 氣 管 ?；?者 多 為 成 年 人 ， 常 在 兒 童 或 青 少 年 時 期 起 病 。 主 要 臨 床 表 現(xiàn) 為 慢 性 咳 嗽 、 大 量 膿 痰 、反 復(fù) 感 染 所 致 的 發(fā) 熱 等 。 一 、 病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 制 發(fā) 病 基 礎(chǔ) :支 氣 管 壁 彈 性 組 織 損 傷 , 支氣 管 壁 彈 性 組 織 的 破 壞 , 削 弱 了 支 氣 管 壁 對壓 力 和 牽 拉 力 的 適 應(yīng) 能 力 ,當(dāng) 吸 氣 時 , 管 腔受 向 外 的 牽 拉 作 用 而 擴(kuò) 張 , 呼 氣 時 , 管 壁 又因 彈 性 削 弱 而 不 能 充 分 回 縮 , 久 之 則 形 成 持續(xù) 性 的 擴(kuò) 張 。 引 起 支 氣 管 壁 破 壞 的 主 要 原 因 為 感 染 和 支氣 管 阻 塞 。 二 、 病 理 變 化 部 位 : 、 級 支 氣 管 及 細(xì) 支 氣 管 。 左肺 比 右 肺 多 見 ， 下 葉 比 上 葉 多 見 。 肉 眼 （ 1） 胸 膜 下 可 見 明 顯 擴(kuò) 張 的 支 氣 管 管 腔（ 2） 支 氣 管 末 段 比 近 段 管 腔 大 。（ 3） 支 氣 管 管 腔 大 小 不 一 ， 呈 管 狀 、 柱 狀 、 囊 狀 擴(kuò) 張 。 支 氣 管 擴(kuò) 張 癥 支 氣 管 擴(kuò) 張 癥 鏡 下 ：1.粘 膜 ： 水 腫 、 上 皮 脫 落 和 深 淺 不 等 的潰 瘍 形 成 。2.殘 存 的 柱 狀 上 皮 可 發(fā) 生 鱗 狀 上 皮 化 生 。3.支 氣 管 壁 結(jié) 構(gòu) 破 壞 。4.管 壁 淋 巴 細(xì) 胞 、 漿 細(xì) 胞 浸 潤 ， 纖 維 化及 瘢 痕 形 成 。 三 、 臨 床 病 理 聯(lián) 系 1.咳 嗽 、 膿 痰 、 咯 血 2.杵 狀 指 (趾 )。 第 四 節(jié) 慢 性 肺 源 性 心 臟 病 概 念 是 因 慢 性 肺 或 肺 血 管 等 疾 病 引 起 肺 動 脈高 壓 ， 導(dǎo) 致 右 心 室 壁 肥 厚 、 心 腔 擴(kuò) 張 ， 甚至 右 心 衰 竭 的 心 臟 病 ， 簡 稱 肺 心 病 。 一 、 病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 制v發(fā) 病 主 要 環(huán) 節(jié) 肺 動 脈 高 壓 1 原 發(fā) 性 肺 疾 病 2 限 制 性 肺 疾 病 3 肺 血 管 疾 病 二 、 病 理 變 化1、 肺 組 織 病 變v 彌 漫 性 肺 纖 維 化 或 肺 氣 腫 2、 肺 血 管 病 變 v 肺 泡 壁 毛 細(xì) 血 管 數(shù) 目 顯 著 減 少 ； 肺 小動 脈 中 膜 平 滑 肌 增 生 和 內(nèi) 膜 增 生 使 血 管 壁增 厚 、 管 腔 狹 窄 。 3、 心 臟 病 變 ： 肉 眼 ： 心 臟 體 積 明 顯 增 大 ， 心 尖 鈍圓 ， 右 心 室 明 顯 肥 厚 ， 心 腔 擴(kuò) 張 。 肺動 脈 圓 錐 顯 著 膨 隆 。 鏡 下 ： 右 心 室 心 肌 肥 大 左 心 室 右 心 室 壁 增 厚 三 、 臨 床 病 理 聯(lián) 系 1.肺 疾 病 的 癥 狀 和 體 征2.呼 吸 功 能 衰 竭 癥 狀 和 體 征3.右 心 衰 竭 癥 狀 和 體 征 第 五 節(jié) 肺 炎一 、 細(xì) 菌 性 肺 炎（ 一 ） 大 葉 性 肺 炎 是 一 種 以 肺 泡 纖 維 蛋 白 滲 出 為 主 的 急 性 纖維 蛋 白 性 炎 ， 病 變 彌 漫 累 及 整 個 肺 大 葉 或 二 、三 個 肺 大 葉 ， 導(dǎo) 致 肺 廣 泛 實 變 。 臨 床 上 以 肺 實 變 體 征 為 主 、 青 壯 年 多 見 。 大葉性肺炎發(fā)病部位 1.病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 制病 原 菌 ： 90%以 上 是 由 肺 炎 球 菌 引 起發(fā) 病 機(jī) 制 ：（ ） 誘 因 呼 吸 道 防 御 功 能 下 降 ， 粘液 分 泌 增 多 。（ ） 與 變 態(tài) 反 應(yīng) 有 關(guān) 。 2.病 理 變 化 和 臨 床 病 理 聯(lián) 系 病 變 性 質(zhì) 纖 維 蛋 白 炎 不 造 成 肺 泡 壁 結(jié) 構(gòu) 的 破 壞 ， 故 愈 合 后可 完 全 恢 復(fù) 肺 組 織 正 常 結(jié) 構(gòu) 和 功 能 是 本 病的 重 要 特 點 。 典 型 的 病 變 自 然 發(fā) 展 過 程 ， 可 分 為 四期 ， 病 程 約 為 7-10天 。 （ ） 充 血 水 腫 期 ： 第 天 病 理 特 點 ： 肺 泡 壁 毛 細(xì) 血 管 擴(kuò) 張 充 血 ， 肺 泡 腔 以漿 液 滲 出 為 主 ， 其 它 成 分 少 。 病 變 肺 葉 腫 脹 ， 暗 紅 、 富 于 液 體 。 漿 液充 血肺 泡 壁 毛 細(xì) 血 管 擴(kuò) 張 充 血 ， 肺 泡 腔 內(nèi) 漿 液滲 出 ， 并 含 少 量 紅 細(xì) 胞 ， 中 性 粒 細(xì) 胞 。 臨 床 特 點 ： 1.毒 血 癥 表 現(xiàn) 2.咳 泡 沫 狀 痰 。 3.聽 診 兩 肺 濕 性 羅 音 4.X線 檢 查 ： 淡 薄 而 均 勻 的 模 糊 陰 影 （ ） 紅 色 肝 樣 變 期 ： 第 3 天 病 理 特 點 ： 鏡 下 肺 泡 壁 毛 細(xì) 血 管 顯 著 擴(kuò) 張 充 血 ， 肺泡 腔 以 紅 細(xì) 胞 、 纖 維 蛋 白 滲 出 為 主 ， 有 少量 中 性 粒 細(xì) 胞 。 肉 眼 肺 腫 大 、 暗 紅 ， 質(zhì) 實 如 肝 ， 切 面 細(xì)顆 粒 狀 。 大 葉 性 肺 炎 紅 色 肝 樣 變 期 大 葉 性 肺 炎 紅 色 肝 樣 變 期 肺 泡 腔 內(nèi) 滲 出 大 量 紅 細(xì) 胞 、 纖 維 蛋 白紅 色 肝 樣 變 期 （ 鏡 下 ） X光 肺 葉 密 度 增 高肺 葉 實 變 臨 床 特 點 ： 以 肺 實 變 體 征 為 主 （ 叩 診 實 音 ， 語顫 增 強(qiáng) 、 呼 吸 音 減 弱 ， 聞 支 氣 管 呼 吸 音 ，胸 透 大 片 致 密 陰 影 ） ； 缺 氧 、 胸 痛 ， 咳鐵 銹 色 痰 ， 痰 細(xì) 菌 檢 出 率 高 。 （ ） 灰 色 肝 樣 變 期 ： 第 5 6天病 理 特 點 ： 鏡 下 肺 泡 壁 毛 細(xì) 血 管 受 壓 ， 肺 泡 腔 大 量纖 維 蛋 白 及 中 性 粒 細(xì) 胞 滲 出 ， 紅 細(xì) 胞 溶 解消 失 。 肉 眼 病 變 肺 腫 脹 、 灰 白 色 ， 切 面 干 燥 ，顆 粒 狀 ， 質(zhì) 實 如 肝 。 大 葉 性 肺 炎 灰 色 肝 樣 變 期 （ 固 定 后 ） 肺 泡 壁 血管 被 擠 壓纖 維 蛋 白 穿過 肺 泡 間 孔大 量 纖 維蛋 白 滲 出 臨 床 特 點 ： 仍 有 肺 實 變 體 征 ， 但 缺 氧 改 善 ,痰 菌 不 易 檢 出 。 鐵 銹 色 痰 逐 漸 變 為粘 液 膿 痰 。 （ ） 消 散 期 ： 第 7-10天病 理 特 點 : 鏡 下 肺 泡 內(nèi) 中 性 粒 細(xì) 胞 崩 解 、 肺 泡巨 噬 細(xì) 胞 明 顯 增 多 、 纖 維 蛋 白 溶 解 、 吸收 ， 肺 泡 逐 漸 凈 化 恢 復(fù) 常 態(tài) 。 肉 眼 病 變 肺 葉 質(zhì) 地 變 軟 ， 漸 帶 黃 色 ，切 面 顆 粒 狀 外 觀 消 失 ， 加 壓 時 有 膿 樣 混濁 液 體 流 出 。 溶 解 消 散 期 （ 纖 維 蛋 白 吸 收 ） 臨 床 特 點 實 變 體 征 消 失 ， 患 部 又 可 聞 濕 性 羅 音 。 X線 檢 查 ： 散 在 不 規(guī) 則 片 狀 陰 影 3.并 發(fā) 癥 、 肺 肉 質(zhì) 變 （ 機(jī) 化 性 肺 炎 ） 由 于 中 性 粒 細(xì) 胞 滲 出 過 少 ， 釋 放 的 蛋 白 溶 解 酶不 足 ， 導(dǎo) 致 纖 維 蛋 白 滲 出 物 不 能 完 全 被 溶 解 、 吸 收 ，由 肉 芽 組 織 取 代 而 機(jī) 化 。 、 感 染 性 休 克 、 敗 血 癥 或 膿 毒 敗 血 癥 、 肺 膿 腫 及 膿 胸 肺 肉 質(zhì) 變 ： 肺 泡 腔 充 以 纖 維 組 織 二 、 小 葉 性 肺 炎 以 細(xì) 支 氣 管 為 中 心 及 其 周 圍 肺 組織 的 化 膿 性 炎 癥 ， 又 稱 為 支 氣 管 肺 炎 。 小 兒 及 年 老 體 弱 者 多 見 。 病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 制病 原 菌 :肺 炎 球 菌 、 鏈 球 菌 、 流 感 桿 菌 等 多 種 病 菌 混 合 感 染 。發(fā) 病 機(jī) 制 ： 各 種 原 因 引 起 的 呼 吸 道 防 御 機(jī) 能 下 降 ， 使 呼 吸 道 原 寄 生 菌 得 以 入 侵 繁 殖 。 常 繼 發(fā) 于 其 他 疾 病 ， 老 、 幼 、 病 弱 者 多 見 。 兩 肺 散 在 灰 黃 色 實 變灶 ， 兩 肺 下 葉 及 背 部較 重 ， 重 者 病 灶 融 合成 融 合 性 支 氣 管 肺 炎 。病 變 以 肺 小 葉 為 單 位 灶 性 分 布 支 氣 管 肺 炎 肉 眼 觀 鏡 觀 ：細(xì) 支 氣 管 管 壁 充 血 、水 腫 及 中 性 粒 細(xì) 胞 浸潤 ， 管 腔 內(nèi) 有 大 量 中性 粒 細(xì) 胞 以 及 壞 死 脫落 的 粘 膜 上 皮 。 肺 泡壁 充 血 ， 肺 泡 腔 中 充滿 以 中 性 粒 細(xì) 胞 為 主的 炎 性 滲 出 物 。 支 氣 管 肺 炎 臨 床 病 理 聯(lián) 系（ 1） 咳 嗽 、 咳 粘 液 膿 性 或 膿 性 痰（ 2） 缺 氧 、 紫 紺 、 呼 吸 困 難（ 3） 聽 診 ： 兩 肺 散 在 濕 性 羅 音（ 4） 線 ： 兩 肺 散 在 不 規(guī) 則 小 片 狀 或 斑 點 狀 模 糊 陰 影 。 并 發(fā) 癥 : 并 發(fā) 癥 的 危 險 性 比 大 葉 性 肺 炎 大 得 多 。 、 呼 吸 衰 竭 、 心 力 衰 竭 、 膿 毒 血 癥 、 肺 膿 腫 、 膿 胸 。 二 、 病 毒 性 肺 炎 (一 ) 病 因 病 原 體 有 腺 病 毒 、 流 感 病 毒 、 呼吸 道 合 胞 病 毒 、 麻 疹 病 毒 、 副 流 感 病毒 和 巨 細(xì) 胞 病 毒 主 要 經(jīng) 呼 吸 道 傳 播 (二 ) 病 理 變 化 為 肺 間 質(zhì) 的 炎 癥 。肉 眼 ： 病 變 不 明 顯鏡 下 ： 肺 間 質(zhì) 充 血 、 水 腫 ， 有 淋 巴 細(xì) 胞 、 單 核 細(xì) 胞 浸 潤 ， 肺 泡 間 隔 明 顯 增 寬 。 肺 泡 腔 內(nèi) 一 般 無 滲 出 物 或 僅 有 少 量 漿 液 。 嚴(yán) 重 病 例 有 透 明 膜 形 成 。 病 毒 包 涵 體 ， 具 有 病 理 組 織 學(xué) 診 斷 價 值 。 病 毒 性 肺 炎 肺 泡 上 皮 細(xì) 胞 核 內(nèi) 包 涵 體 （ 圓 形 紅 染 小 體 ） (三 ) 臨 床 病 理 聯(lián) 系1.病 毒 血 癥2.劇 烈 咳 嗽 、 呼 吸 困 難 明 顯 、 紫 紺 ，3.干 咳 少 痰 ， 肺 部 不 出 現(xiàn) 啰 音 。 三 、 支 原 體 肺 炎(一 ) 病 因v 肺 炎 支 原 體 經(jīng) 飛 沫 傳 播(二 ) 病 理 變 化 急 性 間 質(zhì) 性 肺 炎v肉 眼 ： 病 變 呈 灶 性 分 布 ， 以 下 葉 多 見 。v鏡 下 ： 肺 泡 間 隔 因 炎 性 改 變 明 顯 增 寬 ，泡 腔 內(nèi) 無 滲 出 物 或 僅 有 少 量 漿 液 。 支 原 體 肺 炎 ： 肺 泡 隔 增 寬 ， 間 質(zhì) 充 血 ， 淋 巴 、 單 核 及 漿 細(xì) 胞 浸 潤 ， 腔 內(nèi) 無 滲 出 物 (三 ) 臨 床 病 理 聯(lián) 系v 本 病 臨 床 不 易 與 病 毒 性 肺 炎 鑒 別 ，但 可 作 痰 、 鼻 及 咽 拭 子 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 診 斷 。 第 六 節(jié) 肺 塵 埃 沉 著 癥一 、 肺 硅 沉 著 癥v 是 由 于 長 期 吸 入 大 量 含 游 離 二 氧 化 硅(SiO2)的 粉 塵 微 粒 沉 著 于 肺 組 織 的 一 種 疾 ?。?簡 稱 硅 肺 ） 。v 基 本 病 變 是 兩 肺 及 肺 門 淋 巴 結(jié) 內(nèi) 硅 結(jié) 節(jié)形 成 和 肺 間 質(zhì) 廣 泛 纖 維 化 ， 易 導(dǎo) 致 嚴(yán) 重 的肺 功 能 不 全 或 繼 發(fā) 其 他 并 發(fā) 癥 而 危 及 生 命 。 （ 一 ） 病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 制 病 因 : 長 期 吸 入 5um以 下 的 二 氧 化 硅微 粒 ,病 程 發(fā) 展 緩 慢 , 即 使 離 開 硅 塵 作 業(yè)環(huán) 境 ,病 變 仍 繼 續(xù) 發(fā) 展 。 發(fā) 生 機(jī) 制 ： 目 前 認(rèn) 為 主 要 與 二 氧 化 硅的 性 質(zhì) 和 巨 噬 細(xì) 胞 有 關(guān) （ 二 ） 病 理 變 化 特 征 性 病 變 :硅 肺 結(jié) 節(jié) 形 成 和 肺 組 織 彌 漫性 纖 維 化 。 肉 眼 硅 結(jié) 節(jié) 圓 形 或 橢 圓 形 ， 境 界 清 楚 ，直 徑 2 5mm， 灰 黑 色 或 灰 白 色 ， 質(zhì) 硬 ， 觸 之有 砂 粒 感 。 鏡 下 : 硅 結(jié) 節(jié) 形 成v（ 1） 細(xì) 胞 性 結(jié) 節(jié)v（ 2） 纖 維 性 結(jié) 節(jié)v（ 3） 玻 璃 樣 變 結(jié) 節(jié) 纖 維 性 結(jié) 節(jié) 呈 旋 渦 狀 排 列 結(jié) 節(jié) 中 央 玻 璃 樣 變 ， 周 圍 膠 原 纖 維 增生 ， 旋 渦 狀 排 列 ， 并 有 代 償 性 肺 氣 腫 。 多 個 硅 結(jié) 節(jié) 形 成 ， 周 圍 代 償 性 肺 氣 腫 （ 三 ） 硅 沉 著 癥 的 分 期v 期 硅 結(jié) 節(jié) 主 要 局 限 在 淋 巴 系 統(tǒng) 。 肺組 織 內(nèi) 硅 結(jié) 節(jié) 直 徑 一 般 在 1-3mm,數(shù) 量 少 ，主 要 分 布 在 兩 肺 中 、 下 葉 近 肺 門 處 。 X線 襝 查 ： 肺 門 陰 影 增 大 ， 密 度 增 加 ， 肺野 內(nèi) 可 見 硅 結(jié) 節(jié) 陰 影 。 胸 膜 增 厚 不 明 顯 。 肺 重 量 體 積 和 硬 度 無 明顯 改 變 。 v 期 硅 結(jié) 節(jié) 數(shù) 量 增 多 ， 體 積 增 大 ， 彌 散 于 全 肺 、但 病 變 范 圍 不 超 過 全 肺 1/3。 X線 檢 查 ： 肺 門 陰 影 增 大 、 致 密 ， 肺 野 中硅 結(jié) 節(jié) 陰 影 密 集 。 胸 膜 增 厚 較 明 顯 ， 肺 重 量 、 體 積 、 硬 度均 有 增 加 。 v 期 硅 結(jié) 節(jié) 密 集 融 合 成 腫 瘤 樣 團(tuán) 塊 ， 肺大 多 實 化 ， 病 變 范 圍 超 過 全 肺 1/2以 上 。 X線 檢 查 ： 在 肺 野 內(nèi) 可 見 直 徑 超 過 2cm，寬 徑 大 于 lcm的 陰 影 。 胸 膜 增 厚 ， 肺 重 量 和 硬 度 明 顯 增 加 。 （ 四 ） 并 發(fā) 癥 、 硅 肺 結(jié) 核 病 ： 多 見 于 矽 肺 晚 期 。 、 肺 心 病 ： 二 、 肺 石 棉 沉 著 癥v 肺 石 棉 沉 著 癥 也 稱 石 棉 肺 ， 是 因長 期 吸 入 石 棉 粉 塵 而 引 起 的 以 肺 間 質(zhì)纖 維 化 為 主 要 病 變 的 職 業(yè) 性 塵 肺 。v 本 病 在 不 知 不 覺 中 發(fā) 病 ， 患 者 逐漸 出 現(xiàn) 咳 嗽 、 咳 痰 、 氣 急 胸 悶 等 癥 狀 ，晚 期 因 并 發(fā) 肺 源 性 心 臟 病 而 出 現(xiàn) 右 心室 肥 大 。 （ 一 ） 發(fā) 病 機(jī) 制v 吸 入 的 石 棉 纖 維 停 留 在 細(xì) 支 氣 管的 分 支 處 粘 膜 下 間 質(zhì) 及 肺 泡 被 間質(zhì) 和 肺 泡 內(nèi) 的 巨 噬 細(xì) 胞 吞 噬 釋 放 炎癥 介 質(zhì) 和 纖 維 化 因 子 肺 間 質(zhì) 和 胸 膜的 炎 癥 、 纖 維 化 。 （ 二 ） 病 理 變 化 病 變 特 點 ： 為 肺 間 質(zhì) 彌 漫 性 纖 維 化 （ 內(nèi)含 石 棉 小 體 ） 及 胸 膜 纖 維 性 肥 厚 。 肉 眼 ： 肺 體 積 縮 小 、 灰 白 色 、 質(zhì) 地 變 硬 ，胸 膜 臟 層 增 厚 ， 胸 膜 的 壁 層 往 往 也 出 現(xiàn) 纖維 性 斑 塊 和 廣 泛 的 纖 維 化 。 v鏡 下 ：（ 1） 脫 屑 性 肺 泡 炎（ 2） 細(xì) 支 氣 管 管 壁 、 肺 泡 間 隔 內(nèi) 有 多 量 淋 巴 細(xì) 胞 和 單 核 細(xì) 胞 浸 潤（ 3） 肺 組 織 纖 維 化（ 4） 小 動 脈 常 有 閉 塞 性 動 脈 內(nèi) 膜 炎（ 5） 尚 未 發(fā) 生 纖 維 化 的 肺 泡 上 皮 增 生 呈 立 方狀 ， 稱 腺 樣 肺 泡（ 6） 在 增 生 的 纖 維 組 織 內(nèi) 可 找 見 石 棉 小 體 （ 三 ） 并 發(fā) 癥1 惡 性 腫 瘤 2 肺 結(jié) 核 病 與 肺 源 性 心 臟 病 第 七 節(jié) 呼 吸 窘 迫 綜 合 癥 是 急 性 彌 漫 性 肺 泡 -毛 細(xì) 血 管 膜損 傷 引 起 的 急 性 呼 吸 衰 竭 。 患 者 表 現(xiàn) 為 進(jìn) 行 性 呼 吸 困 難 ，呼 吸 急 促 、 發(fā) 紺 、 血 氧 分 壓 降 低 等缺 氧 現(xiàn) 象 。 一 、 成 人 呼 吸 窘 迫 綜 合 癥v 成 人 呼 吸 窘 迫 綜 合 癥 （ acult respiratory distress syndrome， ARDS）是 大 多 見 于 成 年 人 的 呼 吸 窘 迫 綜 合 癥 ，1992年 更 名 為 急 性 呼 吸 窘 迫 綜 合 癥 。 (一 ） 病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 制v 嚴(yán) 重 感 染 、 創(chuàng) 傷 、 休 克 、 吸 入 毒 氣 、 煙 霧 肺 泡 上 皮 損 傷 毛 細(xì) 血 管 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 損 傷 毛 細(xì) 血 管 壁 通 透 性 增 高 血 漿 蛋 白 性 液 體 、 纖 維蛋 白 滲 出 透 明 膜 形 成 肺 泡 內(nèi) 表 面 活 性 物 質(zhì) 肺 泡 塌 陷 或 肺 不 張 呼 吸 窘 迫 （ 二 ） 病 理 變 化 肉 眼 兩 肺 體 積 增 大 ， 重 量 增 加 ， 實 變 似肝 臟 。 鏡 下 彌 漫 性 肺 泡 水 腫 、 出 血 ， 肺 透 明 膜形 成 ； 肺 間 質(zhì) 水 腫 、 出 血 ， 少 量 炎 細(xì) 胞 潤 使肺 間 質(zhì) 增 寬 ； 灶 狀 或 微 小 肺 不 張 ； 微 血 栓 形成 。 二 、 新 生 兒 呼 吸 窘 迫 綜 合 癥v 新 生 兒 呼 吸 窘 迫 綜 合 癥 （ neonatal respiratory distress syndrome， NRDS）是 指 新 生 兒 出 生 后 經(jīng) 過 正 常 呼 吸 后 ， 又 出現(xiàn) 呼 吸 短 促 、 發(fā) 紺 、 呼 吸 窘 迫 和 呼 吸 衰 竭的 綜 合 征 。 （ 一 ） 病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 理v 多 見 于 早 產(chǎn) 兒 ， 由 于 肺 發(fā) 育 不 全 ，肺 泡 表 面 活 性 物 質(zhì) 缺 乏 所 致 。（ 二 ） 病 理 變 化v 病 理 變 化 與 ARDS相 似 。 第 八 節(jié) 呼 吸 系 統(tǒng) 常 見 腫 瘤一 、 鼻 咽 癌二 、 喉 癌三 、 肺 癌 一 、 鼻 咽 癌 鼻 咽 癌 是 由 鼻 咽 部 粘 膜 上 皮 發(fā) 生 的 惡性 腫 瘤 。 發(fā) 病 年 齡 多 在 40-50歲 之 間 ， 男 女 約為 2 3 1。 臨 床 表 現(xiàn) 常 有 頭 痛 、 鼻 塞 、 鼻 衄 、 耳鳴 、 聽 力 減 退 、 復(fù) 視 和 頸 部 淋 巴 結(jié) 腫 大 等 。 （ 一 ） 病 因 、 EB病 毒 : 、 遺 傳 因 素 ： 、 環(huán) 境 因 素 ： （ 二 ） 病 理 變 化 好 發(fā) 部 位 : 最 常 見 于 鼻 咽 頂 部 ，其 次 是 外 側(cè) 壁 與 咽 隱 窩 肉 眼 結(jié) 節(jié) 狀 菜 花 狀 潰 瘍 狀 鼻 咽 部 癌 腫 呈 菜 花 狀 突 起 組 織 學(xué) 類 型 ： 分 化 性 鱗 癌 角 化 型 鱗 癌 、 鱗 癌 非 角 化 型 鱗 癌 未 分 化 性 鱗 癌 泡 狀 核 細(xì) 胞 癌 未 分 化 癌 2、 腺 癌 泡 狀 核 細(xì) 胞 癌 泡 狀 核 細(xì) 胞 癌 （ 三 ） 擴(kuò) 散 與 轉(zhuǎn) 移 、 直 接 蔓 延 ： 向 上 破 壞 顱 底 骨 侵 犯 顱 神 經(jīng) （ ） ； 向 下 侵 犯 犁 狀 隱 窩 、 會 厭 及 喉 部 ； 向 外 側(cè) 侵 及 耳 咽 管 ， 侵 入 中 耳 及 內(nèi) 耳 ； 向 前 蔓 延 鼻 腔 ； 向 后 侵 及 頸 椎 。 、 淋 巴 道 轉(zhuǎn) 移 先 轉(zhuǎn) 移 至 咽 后 淋 巴 結(jié) ， 再 轉(zhuǎn) 移 到 頸 上深 組 淋 巴 結(jié) （ 胸 鎖 乳 突 肌 上 端 前 沿 內(nèi) 側(cè) ） ,受 累 的 淋 巴 結(jié) 腫 大 ， 常 為 患 者 的 首 發(fā) 癥 狀 。 頸 部 包 塊 、 血 道 轉(zhuǎn) 移 多 見 于 肝 、 肺 、 骨 、 腎 等(四 ) 結(jié) 局 鼻 咽 癌 因 早 期 癥 狀 不 明 顯 易 被 忽 略 ，當(dāng) 出 現(xiàn) 癥 狀 確 診 時 多 已 是 中 、 晚 期 ， 腫 瘤常 已 發(fā) 生 轉(zhuǎn) 移 ， 故 治 愈 率 低 。 鼻 咽 癌 對 放射 治 療 敏 感 ， 療 效 顯 著 。 二 、 喉 癌v 喉 癌 是 喉 部 上 皮 性 惡 性 腫 瘤 ， 其 中 95%以上 是 鱗 狀 細(xì) 胞 癌 。v 多 見 于 50歲 以 上 老 年 人 ， 90%以 上 為 男 性 。v 長 期 大 量 吸 煙 或 酗 酒 以 及 環(huán) 境 污 染 是 主要 危 險 因 素 。 （ 一 ） 病 理 變 化v根 據(jù) 腫 瘤 發(fā) 生 部 位 不 同 ， 可 將 喉 癌 分 為 ： 聲 帶 型 ： 腫 瘤 起 源 于 真 聲 帶 ， 最 常 位 于聲 帶 前 13。v 聲 門 上 型 : 腫 瘤 原 發(fā) 聲 帶 以 上 部 位 。 跨 聲 門 型 : 腫 瘤 跨 越 喉 室 。 聲 門 下 型 : 位 于 聲 帶 以 下 ， 環(huán) 狀 軟 骨 下緣 以 上 部 位 的 腫 瘤 。 v肉 眼 乳 頭 狀 、 疣 狀 、 菜 花 狀 、 潰 瘍 狀v鏡 下 鱗 狀 細(xì) 胞 癌 腺 癌 （ 二 ） 擴(kuò) 散 和 轉(zhuǎn) 移 1.直 接 蔓 延 ： 向 前 侵 犯 可 破 壞 甲 狀 軟 骨 、 頸 前 軟 組 織v 向 后 侵 犯 食 管v 向 下 蔓 延 至 支 氣 管 2.淋 巴 道 轉(zhuǎn) 移 ： 首 先 轉(zhuǎn) 移 至 頸 總 動 脈 分 叉 處 淋 巴 結(jié) 3.血 道 轉(zhuǎn) 移 ： 較 少 見 三 、 肺 癌 (一 ) 病 因v1 吸 煙 80 肺 癌 與 吸 煙 有 關(guān) ， 大 量 研 究 已證 明 吸 煙 者 肺 癌 的 發(fā) 病 率 比 普 通 人 高 20 25倍 。香 煙 燃 燒 的 煙 霧 中 含 有 致 癌 物 質(zhì) 3,4-苯 丙 芘 、尼 古 丁 、 焦 油 等 。v2 空 氣 污 染 污 染 的 空 氣 含 有 二 乙 基 亞 硝 胺 、苯 并 芘 等 致 癌 物 質(zhì) 。v3 職 業(yè) 致 癌 因 子 如 長 期 吸 入 含 有 致 癌 性 砷 、石 棉 的 粉 塵 可 致 肺 癌 。 （ 二 ） 病 理 變 化 1.肉 眼 類 型（ 1） 中 央 型 （ 肺 門 型 ） 腫 瘤 發(fā) 生 于主 支 氣 管 或 葉 支氣 管 ， 在 肺 門 形成 結(jié) 節(jié) 或 巨 塊 （ 2） 周 圍 型 (周 圍 結(jié) 節(jié) 型 )： 腫 瘤 發(fā) 生 于 段 以下 支 氣 管 ， 接 近 肺 膜 ， 故 癌 腫 位 于 肺 葉 的周 邊 部 ， 形 成 孤 立 的 結(jié) 節(jié) ， 直 徑 約 2-8cm。 （ 3） 彌 漫 型 ：癌 組 織 起 源 于 末 梢 的 肺 組 織 ， 形 成 多 數(shù) 粟 粒大 小 結(jié) 節(jié) 布 滿 大 葉 的 一 部 分 或 整 個 大 葉 。 （ 二 ） 組 織 學(xué) 類 型 、 鱗 癌高 分 化 型 :有 角 化 珠 形 成 ， 常 可 見 細(xì) 胞 間 橋 。中 分 化 型 :有 細(xì) 胞 角 化 ， 但 沒 有 細(xì) 胞 角 化 珠 形 成 ， 可 有 細(xì) 胞 間 橋 。低 分 化 型 :癌 巢 不 明 顯 ， 無 細(xì) 胞 角 化 及 角 化 珠 形 成 。 高 分 化 鱗 癌 ， 癌 巢 有 角 化 珠 形 成 低 分 化 鱗 癌 2.腺 癌 ：高 分 化 :癌 細(xì) 胞 沿 肺 泡 壁 、 肺 泡 管 壁 呈 單 層 或 多 層 生 長 ， 似 腺 樣 結(jié) 構(gòu) ， 常 有 乳 頭 形 成 。中 分 化 :可 見 腺 樣 結(jié) 構(gòu) 。低 分 化 :癌 細(xì) 胞 呈 實 心 條 索 狀 分 布 ， 常 無 腺 樣 結(jié) 構(gòu) ， 細(xì) 胞 異 型 明 顯 。 肺 腺 癌 肺 腺 癌 3.腺 鱗 癌 ：v 肺 癌 組 織 內(nèi) 含 有 腺 癌 和 鱗 癌 兩 種 成 分 ，且 在 數(shù) 量 上 大 致 相 等 。 4、 小 細(xì) 胞 癌 ： 癌 細(xì) 胞 呈 巢 狀 、 條 索 狀 排 列 ， 癌 細(xì) 胞 體積 較 小 ， 胞 質(zhì) 少 ， 形 似 裸 核 ， 狀 如 燕 麥 ，故 又 稱 燕 麥 細(xì) 胞 癌 。 小 細(xì) 胞 癌 ， 癌 細(xì) 胞 形 如 燕 麥 5.大 細(xì) 胞 癌 ：v 癌 細(xì) 胞 呈 巢 狀 或 彌 漫 排 列 ， 癌 細(xì) 胞 體 積大 ， 胞 質(zhì) 豐 富 。 異 型 明 顯 。 未 分 化 大 細(xì) 胞 癌 6.肉 瘤 樣 癌 ：v 癌 組 織 分 化 差 ， 根 據(jù) 細(xì) 胞 形 態(tài) 特 點 和構(gòu) 成 成 分 又 可 分 為 ：（ 1） 多 形 性 癌（ 2） 巨 細(xì) 胞 癌（ 3） 梭 形 細(xì) 胞 癌（ 4） 癌 肉 瘤 等 多 種 亞 型 。 (三 ) 擴(kuò) 散 與 轉(zhuǎn) 移1 直 接 蔓 延 v 中 央 型 肺 癌 常 直 接 侵 犯 縱 隔 、 心 包 、周 圍 血 管 ， 或 沿 支 氣 管 蔓 延 ， 形 成 扇 骨 樣 。v 周 圍 型 肺 癌 蔓 延 到 胸 膜 、 胸 壁 。 肺 癌 直 接 蔓 延 侵 犯 胸 膜 2 轉(zhuǎn) 移 v（ 1） 淋 巴 道 轉(zhuǎn) 移 ： 首 先 轉(zhuǎn) 移 到 支 氣 管 肺 門淋 巴 結(jié) 縱 膈 淋 巴 結(jié) 頸 部 及 鎖 骨 上 淋巴 結(jié) 。v（ 2） 血 道 轉(zhuǎn) 移 ： 腦 、 骨 、 腎 上 腺 、 肝 等 處 。 （ 四 ） 臨 床 病 理 聯(lián) 系 、 腫 瘤 壓 迫 、 阻 塞 支 氣 管 ： 咳 嗽 、 痰 帶 血 、 胸 痛 、 咯 血 、 氣 急 等 、 腫 瘤 侵 犯 胸 膜 血 性 胸 水 、 胸 痛 、 腫 瘤 侵 犯 縱 膈 、 壓 迫 上 腔 靜 脈 上 腔 靜 脈 壓 迫 綜 合 征 。 、 壓 迫 或 侵 犯 頸 交 感 神 經(jīng) 及 頸 神 經(jīng) 根 交 感 神 經(jīng) 麻 痹 綜 合 征 、 副 腫 瘤 綜 合 征 （ 異 位 內(nèi) 分 泌 綜 合 征 ）