適 用 范 圍 特種設(shè)備安裝改造維修告知書填寫說(shuō)明特種設(shè)備安裝改造維修告知書填寫說(shuō)明 特種設(shè)備安裝改造維修告知書分為兩種形式。本表（TSZS002-2003）適用下列情況：(1)額定蒸汽壓力大于等于2.5MPa（表壓）的蒸汽鍋爐安裝；(2)壓力管道的安裝；(3)客運(yùn)索道的安裝；(4)同時(shí)安裝、改造、維修設(shè)備同種類數(shù)量在5臺(tái)(包括5臺(tái))以上；(5)與土建工程同時(shí)施工的電梯、大型游樂(lè)設(shè)施的安裝、改造、維修；(6)與土建工程同時(shí)施工的壓力管道的改造、維修。特種設(shè)備安裝改造維修告知書分為兩種形式。本表（TSZS003-2003）適用下列情況：(1)額定蒸汽壓力小于等于2.5MPa（表壓）的蒸汽鍋爐安裝；(2)同時(shí)安裝、改造、維修設(shè)備同種類數(shù)量在4臺(tái)以下；(3)與土建工程不同時(shí)施工的特種設(shè)備改造、維修等。本告知書的送達(dá)和意見(jiàn)的通知都應(yīng)當(dāng)采取可靠的方式，以便能夠做到有據(jù)可查。封 面2.1 2.1 施工單位施工單位 填寫承擔(dān)施工工程的施工單填寫承擔(dān)施工工程的施工單位全稱，必須與取得施工許可資位全稱，必須與取得施工許可資格的單位名稱一致，并蓋公章格的單位名稱一致，并蓋公章 2.2 2.2 設(shè)備種類設(shè)備種類設(shè)備種類設(shè)備種類 按鍋爐、壓力容器、壓力管按鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、道、電梯、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、大型游樂(lè)設(shè)施，分設(shè)備的種類填大型游樂(lè)設(shè)施，分設(shè)備的種類填寫寫 2.3 2.3 施工類別：施工類別：按安裝、改造、維修分別填寫。2.4 2.4 告知日期：告知日期：填寫擬向特種設(shè)備安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)告知的日期,包括年月日(下同)。第1頁(yè) 工程情況：工程情況：填寫整個(gè)工程的基本情況工程名稱：工程名稱：填寫整個(gè)工程名稱建設(shè)單位名稱：建設(shè)單位名稱：填寫進(jìn)行工程的建設(shè)單位，有些工程的建設(shè)單位，本身就是設(shè)備的使用單位建設(shè)單位地址：建設(shè)單位地址：填寫建設(shè)單位的詳細(xì)地址，包括省(自治區(qū)、直轄市)、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號(hào)、（村）工程負(fù)責(zé)人：工程負(fù)責(zé)人：填寫建設(shè)單位的工程負(fù)責(zé)人。電話：電話：填寫建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人聯(lián)系的電話工程設(shè)計(jì)單位：工程設(shè)計(jì)單位：填寫工程的設(shè)計(jì)單位，如壓力管道工程、鍋爐房及其有關(guān)設(shè)備改造、維修設(shè)計(jì)等單位合同編號(hào)：合同編號(hào)：填寫施工單位與建設(shè)單位簽訂的本工程有效合同編號(hào)。合同簽訂日期：合同簽訂日期：填寫施工單位于建設(shè)單位簽訂合同的日期。主要施工項(xiàng)目：主要施工項(xiàng)目：填寫施工的主要項(xiàng)目，如整體安裝、汽包修理、燃燒系統(tǒng)改造、汽水系統(tǒng)改造等。設(shè)備數(shù)：設(shè)備數(shù)：填寫該合同簽訂的施工設(shè)備的總數(shù)。工程計(jì)劃施工日期工程計(jì)劃施工日期開(kāi)工：開(kāi)工：填寫整個(gè)工程的計(jì)劃開(kāi)工日期?？⒐ぃ嚎⒐ぃ禾顚懻麄€(gè)工程的計(jì)劃竣工日期。工程總預(yù)算工程總預(yù)算土建：土建：填寫土建工程預(yù)算設(shè)備：設(shè)備：填寫特種設(shè)備施工預(yù)算單位名稱：?jiǎn)挝幻Q：填寫施工單位名稱，同2.1。單位地址：?jiǎn)挝坏刂罚禾顚懯┕挝豢偣?、部、?duì)的地址，包括省(自治區(qū)、直轄市)、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號(hào)、（村）等（本告知書有關(guān)單位的地址填寫方法均同此）。施工單位基本情況施工單位基本情況填寫施工單位的基本情況填寫施工單位的基本情況組織機(jī)構(gòu)代碼：組織機(jī)構(gòu)代碼：填寫施工單位向組織機(jī)構(gòu)代碼管理部門申請(qǐng)取得的代碼，該代碼作為安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)信息管理追溯的代號(hào)，對(duì)于一個(gè)申請(qǐng)單位來(lái)說(shuō)，必須保證具有其唯一性（本改造書有關(guān)組織機(jī)構(gòu)代碼的含義其填寫均同此）法定代表人：法定代表人：填寫施工單位合法代表人，必須與工商執(zhí)照一致 許可證編號(hào)：填寫質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修許可證的編號(hào) 許可證有效期：填寫質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修許可證的有效期?，F(xiàn)場(chǎng)施工組織：現(xiàn)場(chǎng)施工組織：填寫施工單位在施工工地的實(shí)際施工隊(duì)伍的基本情況 施工機(jī)構(gòu)名稱：施工機(jī)構(gòu)名稱：填寫施工工地施工隊(duì)伍名稱施工機(jī)構(gòu)地址：施工機(jī)構(gòu)地址：填寫施工工地施工隊(duì)伍實(shí)際所在地 電話：電話：填寫施工機(jī)構(gòu)的聯(lián)系電話傳真：傳真：填寫施工機(jī)構(gòu)的聯(lián)系傳真。施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：填寫施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，并填寫可以聯(lián)系的移動(dòng)電話號(hào)碼。現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人：現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人：填寫負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)工程技術(shù)負(fù)責(zé)人，并填寫可以聯(lián)系的移動(dòng)電話號(hào)碼 第第 2 2 頁(yè)頁(yè) 設(shè)備情況：設(shè)備情況：設(shè)備情況：設(shè)備情況：填寫所承擔(dān)施工的設(shè)備基本情況。本頁(yè)可以填寫4 4 4 4臺(tái)，如果多于4臺(tái)，可以另附頁(yè)。序號(hào)：序號(hào)：從事多臺(tái)設(shè)備、或多段管道的施工，按順序號(hào)填寫。設(shè)備類別：設(shè)備類別：按特種設(shè)備目錄規(guī)定的設(shè)備類別填寫?？梢?jiàn)特種設(shè)備制造申請(qǐng)書附錄1。設(shè)備級(jí)別：設(shè)備級(jí)別：按照有關(guān)規(guī)定，按許可將設(shè)備分為等級(jí)，如鍋爐分為A、B、C、D級(jí)等，填寫所所屬的級(jí)別。設(shè)備品種（型式）：設(shè)備品種（型式）：填寫申請(qǐng)制造設(shè)備產(chǎn)品的品種（型式），應(yīng)當(dāng)按其所制定的相關(guān)規(guī)程、規(guī)則要求填寫。設(shè)備名稱：設(shè)備名稱：填寫設(shè)備的名稱。設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）：設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）：填寫設(shè)備的型號(hào)或者參數(shù)。如果沒(méi)有可以不填寫。設(shè)備情況：設(shè)備情況：設(shè)備情況：設(shè)備情況：填寫所承擔(dān)施工的設(shè)備基本情況。本頁(yè)可以填寫4 4 4 4臺(tái)，如果多于4臺(tái)，可以另附頁(yè)。設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）：設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）：填寫設(shè)備的型號(hào)或者參數(shù)。如果沒(méi)有可以不填寫。設(shè)備代碼：設(shè)備代碼：目前，在設(shè)備使用注冊(cè)時(shí)，按照使用登記注冊(cè)，賦予了一個(gè)注冊(cè)編號(hào)。今后，這種編號(hào)應(yīng)該從制造開(kāi)始賦予，使設(shè)備具有一個(gè)唯一號(hào)碼，無(wú)論在安裝、改造、維修、使用、檢驗(yàn)檢測(cè)都使用該號(hào)碼。現(xiàn)時(shí)，在還沒(méi)有推廣設(shè)備制造編排設(shè)備代號(hào)時(shí)，以使用注冊(cè)號(hào)作為設(shè)備代碼填寫。單位內(nèi)編號(hào)：?jiǎn)挝粌?nèi)編號(hào)：填寫建設(shè)（使用）單位內(nèi)部對(duì)設(shè)備的編號(hào)。設(shè)備地點(diǎn)：設(shè)備地點(diǎn)：填寫設(shè)備在建設(shè)（使用）單位內(nèi)部實(shí)際安裝、使用地點(diǎn)。制造編號(hào)：制造編號(hào)：可填寫制造產(chǎn)品出廠編號(hào)。設(shè)備制造單位：設(shè)備制造單位：填寫設(shè)備原來(lái)的制造單位。制造日期：制造日期：填寫設(shè)備制造的出廠日期。第第 3 3 頁(yè)頁(yè) 土土建建單單位位-填寫與設(shè)備施工工程相關(guān)的土建工程單位項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目名稱：填寫土建單位承擔(dān)的項(xiàng)目名稱，如鍋爐房、設(shè)備基礎(chǔ)等。單位名稱：?jiǎn)挝幻Q：土建單位全稱。土建工程監(jiān)理或驗(yàn)收組織單位土建工程監(jiān)理或驗(yàn)收組織單位:填寫建設(shè)單位聘請(qǐng)的與設(shè)備施工相關(guān)的土建（設(shè)備）的工程監(jiān)理，及工程分段驗(yàn)收或者總體驗(yàn)收組織單位。監(jiān)理或驗(yàn)收項(xiàng)目：監(jiān)理或驗(yàn)收項(xiàng)目：填寫監(jiān)理或者驗(yàn)收項(xiàng)目名稱。單位名稱：?jiǎn)挝幻Q：填寫工程監(jiān)理或驗(yàn)收組織單位全稱。提交的文件資料提交的文件資料:按有關(guān)規(guī)定，在進(jìn)行施工告知時(shí)，應(yīng)該提交相應(yīng)資料，如鍋爐房平面布置圖等。序號(hào)：序號(hào)：填寫文件資料的順序號(hào)。文件資料名稱：文件資料名稱：填寫提交的文件資料名稱。篇幅或頁(yè)數(shù)：篇幅或頁(yè)數(shù)：填寫文件資料的篇幅或者頁(yè)數(shù)，如圖紙一般以篇幅表示，文字資料一般用頁(yè)數(shù)表示第第 4 4 頁(yè)頁(yè) 現(xiàn)場(chǎng)管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況現(xiàn)場(chǎng)管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況 填寫與設(shè)備施工相關(guān)的必須持證的人員。包括無(wú)損檢測(cè)、焊接等人員，但不包括與設(shè)備施工無(wú)關(guān)的單位其他持證人員。頁(yè)數(shù)不夠，可另附頁(yè) 作業(yè)項(xiàng)目：作業(yè)項(xiàng)目：按規(guī)定持證項(xiàng)目填寫，如無(wú)損檢測(cè)、焊接等。持證作業(yè)：持證作業(yè)：填寫由質(zhì)檢部門按照特種作業(yè)人員、檢驗(yàn)檢測(cè)人員等相關(guān)人員的考核持證規(guī)定，填寫相應(yīng)持證作業(yè)人員的持證情況類別（方法）：類別（方法）：填寫持證人員的類別（方法），一般用符號(hào)表示，如無(wú)損檢測(cè)中的射線檢測(cè)，用RT表示；焊接人員可按規(guī)定用焊接方法的代號(hào)表示。級(jí)別（項(xiàng)目）：級(jí)別（項(xiàng)目）：填寫持證作業(yè)的級(jí)別（項(xiàng)目），一般用符號(hào)表示，如高級(jí)射線檢測(cè)人員，可用(級(jí))表示；焊接人員可用項(xiàng)目符號(hào)表示。第第 5 5 頁(yè)頁(yè) 施工單位申明施工單位申明-在該欄中，施工單位作一些承諾。施工單位法定代表人施工單位法定代表人-由施工單位的法定代表人簽字，與3.2.4一致。施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人-由施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字，與3.3.5一致。施工技術(shù)負(fù)責(zé)人施工技術(shù)負(fù)責(zé)人-現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字，與3.3.6一致。備注備注-由施工單位填寫認(rèn)為應(yīng)該填寫的事宜。安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)意見(jiàn)安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)意見(jiàn):由接到告知的安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)在收到告知后，履行接受手續(xù)。接受告知書人員：接受告知書人員：由安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)接受告知書的人員簽字。意見(jiàn)：意見(jiàn)：如果在接受的規(guī)定時(shí)間里，接受告知的人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)該書面告知施工單位，并將其主要意見(jiàn)進(jìn)行紀(jì)錄。意見(jiàn)書編號(hào)：意見(jiàn)書編號(hào)：填寫對(duì)告知資料有問(wèn)題的書面意見(jiàn)書的編號(hào)。發(fā)出意見(jiàn)書的日期：發(fā)出意見(jiàn)書的日期：紀(jì)錄發(fā)出意見(jiàn)書的日期。