急性一氧化碳中毒的急救 與護理,急診科 2016.7.21,學(xué)習(xí)目標,了解一氧化碳的如何產(chǎn)生。 熟悉急性一氧化碳中毒的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)的分度。 熟悉一氧化碳中毒的急救原則。 能對該類病人實施有效的護理,病案,張XX，女，40歲，被人發(fā)現(xiàn)昏倒在地，可聞及有煤氣味，神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射減弱，兩肺呼吸音量粗，心率80次/分，律齊，腹部無異常體征，病理反射（），體溫正常。 1、判斷患者發(fā)生什么情況？ 2、該患者首選的治療措施是什么？ 3、簡述此類患者的急救原則。,一氧化碳（CO）是無色、無味、無臭、無刺激性，比重0.967。從感觀上難以鑒別的氣體。一氧化碳主要由含碳化合物燃燒不完全所產(chǎn)生。 在空氣中燃燒呈藍色的火焰，與空氣混合達12.5%時，有爆炸的險危。人體吸入氣體中CO含量超過0.01%時，即可有急性中毒的危險。,任何含碳燃料燃燒不充分時都會產(chǎn)生一氧化碳，如：煤、天然氣、石油、木炭、煙草等。,一氧化碳中毒,俗稱煤氣中毒。在生產(chǎn)和生活中，含碳物質(zhì)燃燒不完全產(chǎn)生一氧化碳，通過呼吸道進入機體內(nèi)引起中毒。一氧化碳與人體血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，致使機體各組織尤其腦組織缺氧，而產(chǎn)生一系列癥狀和體征。,“隱形殺手”,每年都有許多一氧化碳中毒病人，特別冬春季節(jié)。冬季室內(nèi)密閉較好，在工業(yè)生產(chǎn)和日常生活中，含碳物質(zhì)燃燒不充分的產(chǎn)物，經(jīng)呼吸道吸入引起中毒。一般人常在無意中發(fā)生中毒，往往被發(fā)現(xiàn)時已進入昏迷狀態(tài)，每年總有一些病例在被發(fā)現(xiàn)時，常因中毒太深而無法挽救。因此，應(yīng)予以重視。,當(dāng)吸入一氧化碳氣體后，一氧化碳進入肺部搶先與血紅細胞結(jié)合，使血紅細胞喪失運輸氧氣的能力，造成人體多個器官缺氧，導(dǎo)致組織受損甚至死亡。一般人在意外中毒時無法自我察覺，往往被發(fā)現(xiàn)時已進入昏迷狀態(tài)，釀成重大傷害甚至死亡。因此稱之為家庭中的“隱形殺手”。,一氧化碳的毒性主要是影響氧氣的供給與利用，一氧化碳與血紅細胞的親和力比氧氣與血紅細胞的親和力大240倍以上，造成人體組織缺氧。,常見中毒原因：,1.工業(yè)上煉鋼、煉焦、燒窯等在生產(chǎn)過程中爐門或窯門關(guān)閉不嚴，煤氣管道漏氣，汽車排出尾氣，都可逸出大量的一氧化碳,2.冬季用煤爐、火炕取暖室內(nèi)門窗緊閉，火爐無煙囪，或煙囪堵塞、漏氣、倒風(fēng)以及在通風(fēng)不良的浴室內(nèi)使用燃氣加熱器淋浴都可發(fā)生CO中毒。 3、失火現(xiàn)場空氣中CO濃度可高達10%、也可發(fā)生中毒。,發(fā)病機理,一氧化碳中毒對機體造成三方面的影響： 1）抑制氧的運輸； 2）降低氧在組織中的釋放； 3）妨礙組織對氧的利用。,血紅蛋白,血紅蛋白是高等生物體內(nèi)負責(zé)運載氧的一種蛋白質(zhì)(縮寫為HB或HGB)。是使血液呈紅色的蛋白。血紅蛋白由四條鏈組成，兩條鏈和兩條鏈，每一條鏈有一個包含一個鐵原子的環(huán)狀血紅素。氧氣結(jié)合在鐵原子上，被血液運輸。血紅蛋白的特性是:在氧含量高的地方，容易與氧結(jié)合;在氧含量低的地方，又容易與氧分離。血紅蛋白的這一特性，使紅細胞具有運輸氧的功能,CO中毒主要引起全身組織缺氧。CO吸入體內(nèi)后，85%與血液中紅細胞的血紅蛋白(Hb)結(jié)合，形成穩(wěn)定的COHb。 CO與Hb的親和力比氧與Hb的親和力大240倍。吸入較低濃度CO即可產(chǎn)生大量COHb。COHb不能攜帶氧，且不易解離，是氧合血紅蛋白(02Hb)解離速度的l/3600。COHb的存在還能使血紅蛋白氧解離曲線左移。血氧不易釋放給組織而造成細胞缺氧。,由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最為敏感，故首先受累,腦血管麻痹、擴張。腦內(nèi)的三磷酸腺苷在無氧的情況下迅速耗盡，鈉離子蓄積在細胞內(nèi)，嚴重者有腦水腫，繼發(fā)腦血管病變及皮質(zhì)或基底節(jié)的局灶性缺血壞死以及廣泛的脫髓鞘病變，致使少數(shù)患者發(fā)生遲發(fā)性腦病。,正常人的血液中含量可達5%-10%。急性一氧化碳中毒的癥狀與血液中的有密切關(guān)系，同時也與中毒前的健康狀況以及中毒時的體力活動有關(guān)。,臨床表現(xiàn),急性中毒按中毒程度可分為三度： 1.輕度中毒 2.中度中毒 3.重度中毒,1.輕度中毒,病人僅有頭痛、頭暈、適乏力，心悸、眼花、惡心、嘔吐等癥狀。甚至短暫性暈厥等，血液COHb濃度為10%-30%。 患者如能及時脫離中毒環(huán)境， 吸入新鮮空氣或氧氣， 癥狀就會很快消失。,2.中度中毒,除上述癥狀加重外，尚有面色潮紅，口唇呈櫻桃紅色，心率快，神志不清，呼吸困難，出汗多，躁動，漸漸進入昏迷狀態(tài)；血液COHb濃度為30%-40%。 患者經(jīng)積極治療可以恢復(fù) 正常,且無明顯并發(fā)癥,3.重度中毒,時患者迅速進入昏迷狀態(tài)，各種反射消失，可出現(xiàn)大腦皮質(zhì)狀態(tài)，大小 便失禁，四肢厥冷，面色呈櫻桃紅色，體溫增高，呼吸頻數(shù)，脈快而弱，血壓下降，四肢軟癱或有陣發(fā)性強直抽搐，尚可出現(xiàn)呼吸抑制，有嚴重的中樞神經(jīng)后遺癥。血液COHb濃度為50%以上。,患者死亡率高，搶救能存活者多有不同程度的后遺證,急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病,急性CO中毒患者在意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)過260天的“假愈期”，再出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀者稱遲發(fā)性腦病。常出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：神經(jīng)意識障礙，錐體外系神經(jīng)障礙；錐體系神經(jīng)損害及大腦皮層局灶性功能障礙,實驗室檢查,1、血液碳氧血紅蛋白HbCO測定； 2、腦電圖：可見彌漫性，不規(guī)則性慢波，雙額低幅波及平坦波； 3、頭部CT：可發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)下白質(zhì)，包半卵圓形中心與腦室周圍白質(zhì)密度減低或蒼白球?qū)ΨQ性密度減低。,急救原則,現(xiàn)場救護 急性一氧化碳中毒的程度主要取決于一氧化碳濃度、接觸時間、機體對缺氧的敏感性及機體的基礎(chǔ)健康狀況。 因此，及時脫離中毒環(huán)境對預(yù)后至關(guān)重要。 醫(yī)護人員進入現(xiàn)場時迅速打開門窗強通風(fēng)換氣，斷絕煤氣來源，必要時佩戴防毒面具，使患者盡快脫離現(xiàn)場。給患者呼吸新鮮空氣，松解衣扣、褲帶，注意保暖，將患者平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，并盡快送醫(yī)院，呼吸心搏停止者，立即給予現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，轉(zhuǎn)運途中堅持胸外心臟按壓和人工呼吸。,急救原則,迅速糾正缺氧 一氧化碳中毒主要引起組織缺氧.迅速給氧是糾正缺氧最有效的方法。 輕度中毒者給鼻導(dǎo)管或面罩低流量吸氧， 中重度中毒者給給予高流量吸氧，氧流量為810L/min（時間不超過24h，以免發(fā)生氧中毒），,有條件的可給予高壓氧治療。吸入新鮮空氣時，CO由COHb釋放出半量約需4h；吸入純氧時可縮短至3040min，吸入3個大氣壓的純氧可縮短至20min,急救原則,二、防治腦水腫： 嚴重中毒后，腦水腫可在2448h發(fā)展到高峰。脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。待23d后顱壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，可減量。也可注射速尿脫水。腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。如有頻繁抽搐，目前首選藥是地西泮，1020mg靜注，劑量可在46h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。,治療及護理,高壓氧治療 安全、快速、有效，是治療一氧化碳中毒的首選方案。高壓氧治療能使血液中的碳氧血紅蛋白很快消失，形成氧合血紅蛋白，促使一氧化碳排出，從而改善機體缺氧狀態(tài)。進行高壓氧治療前，詳細了解有無禁忌癥。使用單人純氧艙治療，患者必須生命體征穩(wěn)定、呼吸道通暢、分泌物不多。使用多人高壓艙治療，應(yīng)有醫(yī)護人員陪護，并備好急救工具及藥品,治療及護理,嚴密觀察病情變化 一氧化碳中毒發(fā)病急，病情輕重不一，護士要嚴密觀察患者意識、瞳孔變化、血壓、脈搏、呼吸、尿量，持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，觀察缺氧情況。 對頻繁抽搐、腦性高熱或昏迷時間過長（超過10h），可給予以頭部降溫為主的冬眠療法，必要時靜脈推注地西泮，使其鎮(zhèn)靜，以免耗氧過多加重病情。 35天后，患者有較大的情緒波動、反常則應(yīng)考慮是否有中毒性精神病或癡呆的發(fā)生，要及時報告醫(yī)生，使患者及時得到救治。,治療及護理,做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥 一氧化碳中毒患者昏迷期間，身體不能活動，肢體受自身壓迫時間過長，造成受壓肢體組織缺氧、水腫、壞死，護士應(yīng)定時協(xié)助患者翻身，按摩受壓部位，應(yīng)用氣墊床。 患者因意識障礙出現(xiàn)尿失禁或不能自行排尿，需行留置導(dǎo)尿。同時注意會陰部清潔，導(dǎo)尿及沖洗膀胱應(yīng)嚴格無菌操作，防止泌尿系感染，并注意尿量觀察，定時監(jiān)測血生化、腎功能，保證電解質(zhì)平衡,治療及護理,心理護理 由于一氧化碳中毒發(fā)病突然，患者及家屬往往難以接受，表現(xiàn)為焦慮抑郁，醫(yī)護人員應(yīng)耐心傾聽患者病情，引導(dǎo)患者正確認識病情，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心。,健康教育,向患者及家屬講解一氧化碳中毒的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及治療方法。告誡患者及家屬，家庭使用煤氣及煤爐時要注意安全，做好通風(fēng)設(shè)備，居室內(nèi)火爐要安裝煙囪，煙囪結(jié)構(gòu)要嚴密且通風(fēng)良好，不要在放煤爐的房間里休息，少用煤爐取暖，要提高預(yù)防意識，學(xué)會簡單的急救知識及技術(shù)，以減少意外傷害的發(fā)生。,張XX，女，40歲，被人發(fā)現(xiàn)昏倒在地，可聞及有煤氣味，神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射減弱，兩肺呼吸音量粗，心率80次/分，律齊，腹部無異常體征，病理反射（），體溫正常。 。,1、判斷患者發(fā)生什么情況？,一氧化碳中毒,2、該患者首選的治療措施是什么？,氧氣吸入,3、簡述此類患者的急救原則,現(xiàn)場救護 使患者盡快脫離現(xiàn)場，給患者呼吸新鮮空氣。 迅速糾正缺氧 一氧化碳中毒主要引起組織缺氧.迅速給氧是糾正缺氧最有效的方法。 防治腦水腫 20%甘露醇，靜脈快速滴注,腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松助于緩解腦水腫。,謝謝大家,