一月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)呼 吸 心 跳 驟 停 患 者 的 護(hù) 理 廖瀾陽(yáng) 呼 吸 心 跳 驟 停 患 者 的 護(hù) 理 心 跳 驟 停：是指各種原因引起的心臟停止跳動(dòng)，有效泵血功能消失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。 心臟驟停的臨床表現(xiàn)心臟機(jī)械功能消失-心音消失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失神智突然喪失患者對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)無(wú)自主呼吸或?yàn)l死喘息等面色蒼白或紫紺瞳孔散大 心臟驟停-時(shí)間就是生命心跳停止3秒鐘黑朦心跳停止5 -1 0秒暈厥心跳停止1 5秒鐘昏厥或抽搐心跳停止4 5秒鐘瞳孔散大心跳停止1 -2分鐘瞳孔固定心跳停止4 -5分鐘大腦細(xì)胞不可逆損害 無(wú)氧缺血時(shí)腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程腦循環(huán)中斷1 0秒腦氧儲(chǔ)備耗盡2 0 -3 0秒腦電活動(dòng)消失4分鐘腦內(nèi)葡萄糖耗盡糖無(wú)氧代謝停止5分鐘腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4 -6分鐘腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6分鐘腦組織均勻性溶解 爭(zhēng) 分 奪 秒 -大量實(shí)踐證明4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，可能一半人被救活。4 -6分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，1 0 %被救活。超過(guò)6分鐘存活率僅4 %超過(guò)1 0分鐘存活率幾乎為0 . 一、思維提示1、心跳驟停在臨床上十分緊急的情況，如不及時(shí)搶救，機(jī)體和各組織將發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的代謝、病理的改變而迅速導(dǎo)致死亡。心臟驟停的診斷一旦確定，必須立即同時(shí)施行有效的心臟按壓和人工呼吸，盡快恢復(fù)心肺功能，以維持腦細(xì)胞代謝。因此，在詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，切忌因了解病史而延誤搶救時(shí)機(jī)。 思維提示2、確保氣道通暢是復(fù)蘇的關(guān)鍵。氣管內(nèi)插管在心肺腦復(fù)蘇中，是快速建立人工氣道的最佳方法之一，也是最有效的供氧手段，同時(shí)可有效的保證呼吸道通暢并防止嘔吐物誤吸，故在心臟呼吸驟?；颊咧袘?yīng)及早由熟練急救人員進(jìn)行氣管插管。在場(chǎng)護(hù)理人員應(yīng)快速準(zhǔn)備好經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管的用物，做好插管前準(zhǔn)備。 思維提示3、由于復(fù)蘇初期，心臟電生理存在不穩(wěn)定性，心臟隨時(shí)可能再次停跳，所以，要?jiǎng)?wù)必備好各種搶救器械和藥品，早期識(shí)別危險(xiǎn)性心律失常，由于其往往是心臟停搏的先兆，如頻發(fā)多源或有R-on-T現(xiàn)象的室性期前收縮，陣發(fā)性、扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速，完全性房室傳導(dǎo)阻滯等，因此護(hù)士一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即匯報(bào)，給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)木o急處理。 護(hù)理評(píng)估患者有出現(xiàn)呼吸功能衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，缺血缺氧性腦病等危及生命的癥狀和體征。 1、低效型呼吸型態(tài)：與呼吸心搏驟停有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，SPO2：9 0 %。 護(hù)理措施：患者病情危重，嚴(yán)重低氧血癥，血氧飽和度小于9 0 %，呼吸機(jī)輔助呼吸，無(wú)自主觸發(fā)呼吸，保持人工氣道通暢，機(jī)械通氣的管理是護(hù)士的首要任務(wù)。A、維持安全有效的通氣治療：實(shí)施專(zhuān)護(hù)，任何時(shí)間床邊都有護(hù)士進(jìn)行連續(xù)性及緊密的監(jiān)測(cè)，確保呼吸機(jī)正常運(yùn)作，呼吸機(jī)報(bào)警系統(tǒng)保持開(kāi)啟，床邊有簡(jiǎn)易呼吸囊和吸氧裝備，每班監(jiān)測(cè)其性能，供意外脫管時(shí)使用。 護(hù)理措施：B、維持足夠的供氧和通氣：開(kāi)始時(shí)選擇控制通氣方式給予純氧、自主呼吸心跳恢復(fù)后可根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)同期方式及呼吸機(jī)參數(shù)。每小時(shí)觀察呼吸機(jī)參數(shù)；密切觀察正壓通氣效果，包括SpO2、氣道壓力、膚色、聽(tīng)診呼吸音、血?dú)夥治龊头尾縓線片，嚴(yán)格管理確保低平臺(tái)壓小于3 5 cmH2 O，避免壓力性肺損傷。 護(hù)理措施：C、氣管插管的固定：用膠布固定氣管插管，每天更換膠布或有松脫、潮濕隨時(shí)更換。每天更換氣管插管在口腔內(nèi)的位置，防止口唇壓瘡，翻身時(shí)使用C、E手法固定氣管插管防止滑脫。D、人工氣道濕化：采用加溫濕化器。溫度調(diào)到3 7 .0 ，保證足夠濕化。 護(hù)理措施：E、按需吸痰：通過(guò)聽(tīng)診肺部呼吸音以確定兩側(cè)肺部的入氣量和有無(wú)氣道阻力增加。應(yīng)用密閉式吸痰管，保證吸痰時(shí)氣道的持續(xù)密閉，吸痰前后給予1 0 0 %氧氣兩分鐘，每次吸痰后觀察痰液的顏色、量及性質(zhì)，定期抽吸口腔和鼻腔的分泌物。 2、心排血量下降，血流動(dòng)力學(xué)紊亂：與心搏驟停有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：維持患者有效循環(huán)穩(wěn)定，生命體征的安全，及時(shí)觀察患者生命體征的改變，并給予針對(duì)性的處理。 護(hù)理措施：患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂，需要大量的去甲腎上腺素、腎上腺素等血管活性藥物維持生命體征，護(hù)士協(xié)助醫(yī)師建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓、漂浮導(dǎo)管等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，密切觀察生命體征的變化，調(diào)整血管活性藥物的劑量。A、建立維持生命體征監(jiān)測(cè)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段：盡早發(fā)現(xiàn)血流力學(xué)紊亂及時(shí)處理。建立持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓檢測(cè)，血壓一般維持在9 0 -1 0 0 /6 0 -7 0 mmHg，對(duì)高血壓患者，收縮壓不應(yīng)低于其基礎(chǔ)壓的2 0 -3 0 %，脈動(dòng)壓若小于2 0 mmHg時(shí)，意識(shí)著組織關(guān)注量減少，將進(jìn)一步致組織缺氧及酸中毒。護(hù)士應(yīng)能辨認(rèn)常見(jiàn)的心律失常，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理，減少意外情況的發(fā)生，防止心肝再次停搏。 護(hù)理措施：B：建立深靜脈通道：建立理想的給藥途徑是心肺復(fù)蘇的重要問(wèn)題。有學(xué)者研究，外周靜脈注射時(shí)用2 0 ml的液體稀釋后推注，循環(huán)時(shí)間可縮短4 0 %，基本上與中心靜脈給藥相似。持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，正確的體液復(fù)蘇，復(fù)蘇目標(biāo)為是心靜脈壓5 -1 2 mmH2 O，平均動(dòng)脈壓6 5 mmHg，尿量0 .5 ml/（kg.h）。 護(hù)理措施:C：合理計(jì)劃輸液，觀察藥物間征和副作用。護(hù)士在應(yīng)用藥物起搏過(guò)程中，注藥迅速到位，爭(zhēng)取搶救的“黃金時(shí)間”密切觀察藥物效應(yīng)，做好心電監(jiān)測(cè)并記錄。D：正確、及時(shí)給予抗凝、溶栓和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等藥物，應(yīng)密切觀察出血情況，隨時(shí)觀察有無(wú)皮膚黏膜出血、嘔血、便血、牙齦出血和注射部位淤血，注意患者意識(shí)、瞳孔的變化，警惕顱內(nèi)出血、消化道出血的發(fā)生，密切監(jiān)測(cè)凝血功能和床邊心1 2導(dǎo)心電圖。根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)抽取血標(biāo)本電解質(zhì)和心肌酶化驗(yàn)。 護(hù)理措施：E、詳細(xì)每小時(shí)出入量，觀察腎功能。F：做好有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)手段的護(hù)理，觀察穿刺部位滲出情況和肢體循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 二、思維提示1、心搏驟停后腦部血液供應(yīng)受到嚴(yán)重影響，引起廣泛腦組織損傷及腦水腫。心肺復(fù)蘇最關(guān)鍵的是腦復(fù)蘇，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，促使患者意識(shí)恢復(fù)。主要腦復(fù)蘇措施有降溫、脫水、藥物防止抽搐、高壓氧治療及神經(jīng)保護(hù)劑。而降溫是重要的護(hù)理措施，瞳孔對(duì)光反射是判斷腦循環(huán)的良好指標(biāo)。因此，復(fù)蘇后、護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的神智、瞳孔變化和肢體活動(dòng)情況。 思維提示2、亞低溫（3 2 -3 4 ）對(duì)腦組織具有明顯的保護(hù)作用，而對(duì)心血管等其他系統(tǒng)無(wú)不良影響，是腦復(fù)蘇中降溫的常用標(biāo)準(zhǔn)，在不影響CPR的情況下，盡早進(jìn)行腦部降溫。護(hù)士最好在5分鐘內(nèi)（最晚不超過(guò)3 0分鐘）給予患者頭部置冰帽和冰敷體表大血管行經(jīng)處，降溫速度要快，在1 .0 -1 .5小時(shí)內(nèi)降到需要的溫度（3 0 -3 4）；持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng)，直到大腦皮層功能開(kāi)始復(fù)蘇，出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)為止，才逐漸復(fù)溫，其過(guò)程中護(hù)士要密切觀察患者的體溫、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)抽搐等變化。 思維提示3、高壓氧治療是要求患者在一個(gè)特定的高壓艙內(nèi)，在高于1個(gè)大氣壓的環(huán)境下或高濃度氧，使血氧含量較常壓下吸氧增加數(shù)倍以至數(shù)十倍，而達(dá)到 一般吸氧治療所不能達(dá)到的治療效果。在為急重癥患者治療中，其療效也得以肯定，對(duì)于心肺復(fù)蘇后的腦復(fù)蘇治療有決定性的意義。 護(hù)理評(píng)估患者病情好轉(zhuǎn)，淺昏迷，氣管切開(kāi)，脫離呼吸機(jī)，中流量給氧，呼吸平順，停用血管活性藥物，持續(xù)腦復(fù)蘇治療，并送高壓氧治療。 1、缺血缺氧性腦病，意識(shí)障礙：與心跳呼吸驟停后腦缺血和缺氧有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：腦復(fù)蘇順利實(shí)施，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)患者的神經(jīng)系統(tǒng)變化。 護(hù)理措施：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)在高級(jí)生命支持指南中規(guī)定，所有復(fù)蘇的首要目標(biāo)是健康的大腦。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，供給充足的氧氣和腦灌注壓，有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，在進(jìn)行CPR的同時(shí)盡快采取頭部降溫，采用亞低溫治療儀給予頭部以及全身降溫，從而降低大腦氧代謝率，減輕再灌注腦損傷，病情穩(wěn)定好再給予高壓氧治療，促進(jìn)腦恢復(fù)。心肺復(fù)蘇患者處于昏迷狀態(tài)，又是氣管切開(kāi)，高壓氧治療轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)大，給高壓氧治療過(guò)程中監(jiān)護(hù)帶來(lái)更多的困難，因此，護(hù)理顯得特別重要。 護(hù)理措施：A、保證充分供氧：控制過(guò)度換氣，使動(dòng)脈po2控制在1 0 0 mmHg以上，pCO2分壓在3 5 -4 5 mmHg，避免過(guò)度通氣。B、亞低溫治療法：降溫開(kāi)始越早越好，可用冰帽頭部重點(diǎn)降溫，在體表大血管放置冰袋，用冰毛巾全身擦洗或覆蓋。有條件者要使用降溫毯全身降溫。注意體溫低于3 1 時(shí)可誘發(fā)室顫。為防止降溫過(guò)程中患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)，可以靜脈輸注冬眠藥物。在降溫過(guò)程中，護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的體溫、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)抽搐等變化。C、利尿脫水：執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，正確輸注甘露醇、呋塞米和白蛋白等脫水藥物，密切觀察尿量和電解質(zhì)情況。觀察低鉀血癥的臨床表現(xiàn)，及時(shí)補(bǔ)充含甲溶液。 護(hù)理措施：D、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：使用甲潑尼松或地塞米松等藥物后，患者免疫力低下，注意給予保護(hù)性隔離，防止各種感染并發(fā)癥的出現(xiàn)。E、高壓氧治療的管理：危重患者行高壓氧治療對(duì)陪護(hù)人員要求較高，為保護(hù)患者和陪護(hù)人員的安全，需要由受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)倉(cāng)陪護(hù)。為保證重癥患者和陪艙人員的安全，陪護(hù)護(hù)士應(yīng)有豐富經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)、安全意識(shí)高和應(yīng)急能力強(qiáng)。需要護(hù)士在艙前、中、后均要進(jìn)行全面的評(píng)估，嚴(yán)密觀察患者的病情變化。病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)采取對(duì)癥處理，并與艙內(nèi)及時(shí)聯(lián)系，減壓出艙。 護(hù)理措施：F、在腦復(fù)蘇期間，體溫檢測(cè)時(shí)亞低溫治療中的一個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目；同時(shí)觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)，患者的聽(tīng)覺(jué)、痛覺(jué)及四肢活動(dòng)情況，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、肢體肌力和神經(jīng)系統(tǒng)反射，每班執(zhí)行個(gè)格拉斯哥昏迷評(píng)分和肌力評(píng)分，如有任何異常，及時(shí)通知醫(yī)生。 2、體溫過(guò)低：與使用低溫治療有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：體溫維持在亞低溫范圍內(nèi)3 2 -3 4 。 護(hù)理措施：亞低溫療法是腦復(fù)蘇的重要措施，在低溫過(guò)程中，患者存在較多的并發(fā)癥，護(hù)士必須要嚴(yán)密觀察，保證亞低溫有療法的效果和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 護(hù)理措施：A：體位護(hù)理：使用冰毯時(shí)，一般采取斜坡下平臥位，以使身體與降溫毯面廣泛接觸。無(wú)禁忌證的情況下，床頭太高 3 0 -4 5度，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和誤吸的發(fā)生。B、生命體征的監(jiān)測(cè)：因低溫可引起心率減慢，血壓下降和心率失常，因此在進(jìn)行亞低溫治療的過(guò)程中，必須嚴(yán)密觀察患者的血壓和心率，體溫用肛溫監(jiān)測(cè)，避免腋溫受冰敷的影響。 護(hù)理措施：C、營(yíng)養(yǎng)管理：患者吞咽障礙給予持續(xù)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，停留胃管，持續(xù)鼻飼液，保證足夠的熱量。鼻飼液的溫度在3 0 -3 2度或不超過(guò)當(dāng)時(shí)體溫為宜，保持床頭太高，預(yù)防誤吸。觀察腹部和排便的情況，必要時(shí)給予開(kāi)塞露通便。 護(hù)理措施：D、預(yù)防皮膚凍傷和壓瘡：低溫、皮膚血管收縮，血液循環(huán)減弱，抵抗力差，易發(fā)生凍傷，因此，應(yīng)加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，首先降溫毯面應(yīng)平鋪于床單下，勿折疊和褶皺，如若床單因降溫毯霧水滲溫要及時(shí)更換，保持床單清潔干燥。其次，按時(shí)翻身按摩，每小時(shí)翻身一次，檢查皮膚有無(wú)發(fā)紅、硬結(jié)，并涂潤(rùn)滑油或使用泡沫敷料于壓皮膚處。持續(xù)使用充氣床墊。 護(hù)理措施：E、預(yù)防下肢深靜脈血栓：由于長(zhǎng)期臥床、低溫療法和肢體活動(dòng)障礙，常易并發(fā)下肢深靜脈血栓的形成，給患者穿彈力襪和肢氣壓治療，并請(qǐng)理療科會(huì)診，行肢體被動(dòng)康復(fù)無(wú)運(yùn)動(dòng)。 三、思維提示 1、心搏驟停都屬于意外，一般患者病情復(fù)雜，變化快，住院時(shí)間及治療費(fèi)難以估計(jì)，患者及家屬都要承受較重的心理負(fù)擔(dān)，搶救時(shí)擔(dān)憂能否存活，病情穩(wěn)定后，考慮是否會(huì)有并發(fā)癥，療程長(zhǎng)短，恢復(fù)期擔(dān)心能否恢復(fù)正常的生活，家屬及患者常會(huì)產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒。做好家屬和患者的心理護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵。 2、植物人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失，肢體對(duì)疼痛性刺激有時(shí)屈曲性逃避反應(yīng)。這種患者不能自行行動(dòng)或變換體位，只能躺在床上，必須由別人護(hù)理和照料。植物人雖無(wú)意識(shí)、有認(rèn)知功能障礙，但往往對(duì)聽(tīng)覺(jué)刺激有反應(yīng)。所以護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)家屬多做親情療法，要求家屬像對(duì)正常人一樣和他聊天、講講故事。 護(hù)理評(píng)估患者診斷為植物人狀態(tài)，家屬表現(xiàn)出極度的悲傷。 家屬焦慮：與患者診斷為植物人有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：家屬能主動(dòng)表達(dá)出心理問(wèn)題。 護(hù)理措施：患者無(wú)清醒，家屬要面對(duì)親人成為植物人狀態(tài)的事實(shí)。此時(shí)，護(hù)士對(duì)家屬進(jìn)行心理護(hù)理和指導(dǎo)親情療法非常重要。A：護(hù)士以整潔大方的儀表、熱情誠(chéng)懇的態(tài)度，親切的語(yǔ)言接待家屬，做護(hù)理操作時(shí)應(yīng)以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度和嫻熟的操作技術(shù)增加家屬的信任感，建立良好的信任關(guān)系。 護(hù)理措施：B、創(chuàng)造安全、舒適的探視環(huán)境，保持床單干凈整潔，適當(dāng)放寬探視時(shí)間，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?yàn)榛颊呒凹胰颂峁﹩为?dú)空間。C：尊重患者及家人的文化、信仰，盡量滿足家屬要求，帶患者喜好的物品，給患者聽(tīng)喜歡的音樂(lè)。 護(hù)理措施：D：醫(yī)護(hù)人員向患者家屬宣傳現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)植物人新的治療和護(hù)理方法，解除家屬的心理壓力鼓勵(lì)家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)介紹關(guān)于壓瘡發(fā)生發(fā)展和護(hù)理方面的知識(shí)，使其密切配合醫(yī)務(wù)人員做好患者的生活護(hù)理和臨床觀察。積極主動(dòng)參與親情護(hù)理治療當(dāng)中。 安全提示：1、院內(nèi)心肺復(fù)蘇，尤其是ICU內(nèi)，心肺復(fù)蘇時(shí)，都是由團(tuán)隊(duì)共同搶救，ABC應(yīng)同時(shí)進(jìn)行才合理。例如發(fā)現(xiàn)心搏驟停后，由第一人組織，第二人按壓，第三人開(kāi)放氣道，第四人準(zhǔn)備除顫，其他人準(zhǔn)備呼吸機(jī)、搶救藥物、腦復(fù)蘇和聯(lián)系家屬，同時(shí)進(jìn)行。此時(shí)，復(fù)蘇不分前后順序。 安全提示：2、心肺復(fù)蘇有一半在院內(nèi)發(fā)生，近1 /4在ICU內(nèi)，在ICU已經(jīng)氣管插管的患者如果出現(xiàn)呼吸突然惡化導(dǎo)致心搏驟停，有4個(gè)常見(jiàn)的原因要注意：管路脫出、管道梗阻、氣胸、呼吸機(jī)故障。在CPR的同時(shí)，就立即明確人工氣道的位置是否正確，管腔是否通暢，呼吸機(jī)和電源是否工作正常，同時(shí)排出張力性氣胸。在ICU護(hù)理機(jī)械通氣的患者時(shí)，要保證通氣安全護(hù)理的首要任務(wù)。 安全提示：3、亞低溫療法結(jié)束時(shí)，使用冰毯降溫的患者要注意避免復(fù)溫過(guò)快遵守先停降溫，再停鎮(zhèn)靜的原則。操作步驟：停冰毯和冰帽，更換滲溫或污染的床單、被褥，體溫一般可自然回升平均4小時(shí)升高1度，整個(gè)復(fù)溫過(guò)程持續(xù)在1 2小時(shí)以上，使體溫上升到3 7左右為宜。如復(fù)溫?zé)o效，應(yīng)立即通知醫(yī)師，采取相應(yīng)措施，嚴(yán)禁復(fù)溫過(guò)快以防因血管急劇擴(kuò)張，回心量減少，而引起低血容量休克或發(fā)生肌顫而引起顱內(nèi)壓增高。