糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA) 教學(xué)目的和要求: 掌握糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則。 DKA 糖尿病代謝紊亂急劇加重,大量脂肪分解、產(chǎn)生大量酮體、超過(guò)機(jī)體利用、代償能力,導(dǎo)致血pH下降、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、脫水等致器官、系統(tǒng)功能障礙。以前是糖尿病患者主要的死因。 目前也是內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一，一旦發(fā)生，應(yīng)積極搶救治療 概 述 DKAT1DM患者有自發(fā)DKA傾向T2DM患者在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA誘 因 常見(jiàn)的誘因有1、感染2、飲食不當(dāng)3、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量4、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩。 病理生理DKA酮癥酸中毒胰島素細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水水電解質(zhì)丟失酮體脂肪動(dòng)員分解血酮 相對(duì)強(qiáng)酸酮尿血漿碳酸氫鈉血PH代酸血糖注：紅字為升高，藍(lán)字為降低 DKA嚴(yán)重失水高血糖可加重滲透性利尿，大量酮體從腎、肺排出又帶走大量水分厭食、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，體液丟失，使水分大量減少蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，大量酸性代謝產(chǎn)物排出，加重水分丟失 電解質(zhì)平衡紊亂 DKA 鈉、鉀、氯、磷酸根等離子大量丟失； 血液濃縮，治療前血鉀濃度可正常或偏 高。 而隨著治療進(jìn)程，補(bǔ)充血容量、注射胰 島素、糾正酸中毒后，可發(fā)生嚴(yán)重低血 鉀。 攜帶氧系統(tǒng)失常 DKA 酸中毒時(shí)，低pH值使血紅蛋白和氧的親和力降低，氧解離曲線右移，以利于向組織供氧 酸中毒時(shí)，2，3DPG降低，使血紅蛋白與氧的親和力增加，血氧離解曲線左移 周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 DKA 嚴(yán)重失水，血容量減少，加上酸中毒引起的微循環(huán)障礙，可導(dǎo)致低血容量性休克，引起少尿或無(wú)尿，發(fā)生腎衰竭。 中樞神經(jīng)功能障礙 DKA 在嚴(yán)重失水、循環(huán)障礙、滲透壓升高、腦細(xì)胞缺氧等因素綜合作用下，引起中樞神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，可發(fā)生腦水腫。 四、臨床表現(xiàn)糖尿病（一）早期：僅有酮癥、表現(xiàn)為代謝紊亂癥狀（渴、多飲、多尿、乏力等）加重、而食欲減退。個(gè)別沒(méi)有癥狀。（二）DKA：原有癥狀更加重 消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。 泌尿系統(tǒng)：多尿明顯、煩渴、多飲；當(dāng)脫水嚴(yán)重、腎臟循環(huán)不能保證、則出現(xiàn)尿少、甚至尿閉、急性腎功能衰竭。 循環(huán)系統(tǒng)：由于脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等致脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、心律失常、休克等。 神經(jīng)系統(tǒng)：由于脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等致頭痛、煩躁、譫妄、昏迷等。 呼吸系統(tǒng)：呼吸深快、可聞酮味。糖尿病 DKA實(shí)驗(yàn)室檢查（一）升高，多在4.8mmol/L(50mg/d1)以上甚至達(dá)到28.8 mmol/L(300mg/d1)多為16.733.3mmol/L(300600mg/d1) 有時(shí)可達(dá)55.5mmol/L(1000mg/d1)以上強(qiáng)陽(yáng)性尿糖尿酮體血糖血酮 pH7.35， 堿剩余負(fù)值增大(低于-2.3mmol/L) 陰離子間隙增大 實(shí)驗(yàn)室檢查（二）糖尿病血鉀正?；蚱?、偏高，治療后容易出現(xiàn)低鉀血癥白細(xì)胞數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)電解質(zhì)血漿滲透壓升高或正常 六、診斷 對(duì)于有明確糖尿病病史及臨床表現(xiàn)者、容易想到，而進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、明確診斷。 當(dāng)沒(méi)有明確糖尿病病史、患者來(lái)時(shí)即昏迷、脫水、酸中毒、休克等，可能比較困難。對(duì)每一個(gè)這樣的患者，都要詳細(xì)詢問(wèn)病史，此前有無(wú)“三多一少”癥狀。注意患者體征。當(dāng)有明顯脫水、血壓偏低而仍然尿多時(shí)，要高度警惕；昏迷病人常規(guī)查血糖、血酮、血?dú)獾瓤擅鞔_診斷。避免漏診。 糖尿病 明確診斷后、判斷程度輕度：pH7.3、HCO3- 15mmol/L中度：pH7.2、HCO3- 10mmol/L重度：pH7.1、HCO3- 5mmol/L糖尿病 七、鑒別診斷 低血糖昏迷 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 乳酸性酸中毒 其它原因所致昏迷糖尿病八、預(yù)防 良好控制糖尿病、防止各種誘因、遇不可避免的應(yīng)激、采取良好的防范措施 七、鑒別診斷 低血糖昏迷 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 乳酸性酸中毒 其它原因所致昏迷糖尿病八、預(yù)防 良好控制糖尿病、防止各種誘因、遇不可避免的應(yīng)激、采取良好的防范措施 九、治療糖尿病病情輕、無(wú)吐瀉者：消除誘因、足量使用胰島素（皮下注射）、可酌情補(bǔ)液（可口服）、嚴(yán)密觀察 1、速度及量：10002 000ml/第12小時(shí)，以后根據(jù)循環(huán)、尿量調(diào)整，一般1 000ml/ 46小時(shí)，4 0006 000ml/第1天或更多，高齡、心腎功能差者稍緩、仔細(xì)觀察糖尿?。ㄒ唬┭a(bǔ)液 在搶救DKA是首要的、極其關(guān)鍵的措施。嚴(yán)重DKA失水可達(dá)體重的10%以上。必須快速補(bǔ)液糾正循環(huán)衰竭、改善腎功能、增加胰島素敏感性。 病情嚴(yán)重甚至昏迷者、必須積極搶救2、種類：可使用生理鹽水或復(fù)方氯化鈉，血壓不升時(shí)可用膠體；當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時(shí)、開(kāi)始用5%GNS 1、用速效2、小劑量胰島素治療方案(0.1U/hkg) ， 這一胰 島素濃度可抑制脂肪分解和酮體生成3、血糖過(guò)高（33.3mmol/L）、血壓低時(shí)、可給1020U負(fù)荷量（二） 胰島素治療必須 血糖以每小時(shí)約降低3.96.1mmol/L，需每12小時(shí)檢測(cè)血糖、鉀、鈉和尿糖、尿酮等。 當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5GNS并加入普通胰島素(按34：1）糖尿病 不同程度缺鉀、代酸存在，治療前血鉀水平不能真實(shí)反映缺鉀程度。低：立即補(bǔ)；正常：尿量40ml/h、補(bǔ)；40ml/h、暫緩；血 K+高、暫緩，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血K+ 、尿量、一旦血K+下降、尿量增加、即可補(bǔ)充。 （三）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)糖尿病 關(guān)于補(bǔ)堿：勿過(guò)于積極、隨補(bǔ)液、胰島素的使用、常自己糾正，當(dāng)pH7.1、HCO-310mmol/L、CO2CP 11mmol/L、不補(bǔ)； 當(dāng)pH 7.1、HCO-3 10mmol/L、CO2CP11 mmol/L、酌情補(bǔ)充，一旦達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)、即停補(bǔ)。（三）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)糖尿病 DKA四、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥 休 克 感 染 心力衰竭、心律失常 腎衰竭 腦水腫 嚴(yán)密觀察、良好護(hù)理 DKA DKA思考題n名詞解釋 妊娠期糖尿病 胰島素抵抗 Somogyi現(xiàn)象 黎明現(xiàn)象 糖尿病足 DKA問(wèn)答題n 1、糖尿病飲食治療包括哪些內(nèi)容？ n 2糖尿病腎病病理改變和分期? n 3、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)? n 4、胰島素的適應(yīng)癥？ n 5、采用胰島素強(qiáng)化治療方案后,有時(shí)早晨空腹血糖仍然較高,其可能的原因有哪些? 病例分析 患者，男，62歲，因口渴、多飲、多尿1年入院。入院體查：P80次/分，R20次分，Bp 130/80mmHg。體型肥胖，雙肺呼吸音清，心界不大，心率80次/分，律齊，無(wú)雜音，測(cè)空腹血糖12.1mmol/L。 1.該病人最可能的診斷？ 2.應(yīng)進(jìn)一步完善哪些檢查？ 3.該病人的治療方案？DKA DKA糖尿病分型 n 1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM） n 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） n妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM） n其他特殊類型糖尿?。喝缜嗄耆酥械某赡臧l(fā)病型糖尿?。╩aturityonset diabetes mellitus in young, MODY）、線粒體突變糖尿病等. DKA 高滲高血糖綜合征（Hyperosmolar Hyperglicemic Syndrome）既往稱“高滲性非酮癥糖尿病昏迷”（Hyperosmolar Nonketotic Diabetic Coma） P755 糖尿病 本病多見(jiàn)于老年人，平時(shí)DM一般不重甚至沒(méi)有DM病史。除與DKA相似的誘因外，誤診誤治：大量輸糖是很常見(jiàn)的原因。臨床表現(xiàn)：由于嚴(yán)重的高血糖、高血鈉，致嚴(yán)重的血漿高滲透壓，嚴(yán)重失水、血液濃縮、腦細(xì)胞脫水，而以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)最突出。表現(xiàn)嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、撲翼樣震顫、癲癇樣抽搐等，最后昏迷。糖尿病 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖強(qiáng)陽(yáng)性;血糖一般33.3mmol/L(600mg%)；血鈉155mmol/L；血漿滲透壓350meq/L;酮體陰性或陽(yáng)性滴度不高；也沒(méi)有明顯或嚴(yán)重的酸中毒。糖尿病 診斷：對(duì)有明顯意識(shí)障礙和嚴(yán)重脫水患者，特別是老年人，都應(yīng)該想到有無(wú)本病可能，及時(shí)檢查血糖、血鈉、血漿滲透壓等可以明確。鑒別診斷：與酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、其他原因所引起的昏迷鑒別。注意誤診誤治、大量輸糖的病史。 糖尿病 治療：原則基本與DKA相同。由于血漿過(guò)于高滲、可以補(bǔ)充低滲鹽水，但是生理鹽水已經(jīng)是相對(duì)低滲。在老年人、更要嚴(yán)密觀察，積極防治腦水腫和心力衰竭。 糖尿病 36Thank you!