新 生 兒 窒 息 的 護 理 定 義新 生 兒 窒 息 ： 是 指 小 兒 出 生 后 自 主 呼 吸 或 呼 吸 抑 制而 導(dǎo) 致 低 氧 血 癥 、 高 碳 酸 血 癥 和 代 謝 性 酸中 毒 國 內(nèi) 發(fā) 病 率 為 5%-10%。 是 圍 生 期 小 兒 死 亡 和 導(dǎo) 致 傷 殘 的 重 要原 因 之 一 。 護 理 評 估 健 康 史凡 能 造 成 胎 兒 或 新 生 兒 血 氧 濃 度 降 低 的 因 素 都可 以 引 起 窒 息 （ 宮 內(nèi) 窘 迫 2/3， 出 生 后 1/3）分 娩 因 素 胎 盤 因 素 胎 兒 因 素臍 帶 因 素孕母因素 年 齡 過 大或 過 小 呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病心 臟 病 嚴 重 貧 血吸 毒 吸 煙糖 尿 病 多 胎 妊 娠妊 娠 高 血 壓綜 合 癥孕 母 因 素 前 置 胎 盤胎 盤 早 剝 胎 盤 因 素胎 盤 老 化 梗 塞 臍 帶 因 素過 短 牽 拉 臍 帶 打 結(jié)臍 帶 繞 頸臍 帶 脫 垂 胎 兒 因 素早 產(chǎn) 兒 巨 大 兒 呼 吸 道 梗 阻先 天 性 心 臟 病宮 內(nèi) 感 染 分 娩 因 素 胎 頭 吸 引 產(chǎn) 鉗 助 產(chǎn) 臀 位 急 產(chǎn) 產(chǎn) 程 延 長 頭 盆 不 稱 q 呼 吸 改 變 原 發(fā) 性 R暫 停 ： 缺 氧 R R停 止 、 HR 物 理 刺 激 ， 恢 復(fù) 呼 吸 繼 發(fā) 性 R暫 停 ： 缺 氧 持 續(xù) R由 喘 息 停 止 ， HR、BP、 面 色 蒼 白 ， 肌 張 力 消 失 給 予 通 氣 才 可 恢 復(fù) 病 理 生 理vv 呼 吸 暫 停 時 心 率 和 血 壓 的 變 化q 呼 吸 改 變 q 各 器 官 缺 氧 缺 血 改 變 缺 氧 開 始 代 償 機 制 使 體 內(nèi) 血 液 重 新 分 布 （ 肺 、 腸 、皮 膚 、 肌 肉 等 器 官 血 管 收 縮 ） 保 證 生 命 器 官 （ 心 、腦 、 腎 上 腺 ） 供 血 表 現(xiàn) 紫 紺 、 BP 缺 氧 持 續(xù) 體 內(nèi) 糖 源 耗 盡 血 流 代 償 喪 失 HR和BP， 生 命 器 官 供 血 網(wǎng) 狀 花 紋 蒼 白 ， 肌 肉 松 弛 ，T腦 損 傷 發(fā) 生 HIE 病 理 生 理 缺 氧血 PaCO2 pH paO2應(yīng) 激 狀 態(tài)兒 茶 酚 胺 與 胰 島 高 糖 素 釋 放 血 糖 正 常繼 續(xù) 缺 O2心 鈉 素 分 泌 低 鈉 血 癥 酸 中 毒 ， 降 低肝 酶 活 性 糖 消 耗 與 儲 存空 虛 低 血 糖 低 血 糖 血 脂 肪 酸 Ca與 蛋 白 結(jié) 合低 Ca黃 疸 病 理 生 理q 血 液 生 化 和 代 謝 改 變 q 胎 兒 缺 氧晚 期 (抑 制 狀 )： 胎 動 胎 心 100次 /分 肛 門 括 約 肌 松 弛 ， 羊 水 被 胎 糞 污 染 呈 黃 綠色 或 墨 綠 色早 期 (興 奮 狀 )： 胎 動 胎 心 160次 /分 護 理 評 估 身 體 狀 況 新 生 兒 Apgar評 分 法體 征 評 分0 1 2皮 膚 青 紫 或 蒼 白 軀 干 紅 、 四 肢 紫 全 身 紅心 率 無 100 100呼 吸 無 慢 、 不 規(guī) 則 規(guī) 則 、 哭 聲 響肌 張 力 松 弛 四 肢 略 屈 曲 四 肢 活 動 好對 刺激 反 應(yīng) 無 有 、 但 僅 皺 眉 、 激 動 哭 、 咳 、 多 動Apgar評 分 8 10分 為 正 常 q Apgar評 分 輕 度 (青 紫 )窒 息 ： 4-7 分 ， 全 身 青 紫 ， R表 淺 ， 肌 張 力 正 ?；?輕 度 增 高 。 重 度 (蒼 白 )窒 息 ： 0-3 分 ， 全 身 蒼 白 ， R微 弱 或 無 R， 肌 肉 松弛 ， 羊 水 呈 黃 綠 色 ， HR或 不 規(guī) 則 。 出 生 后 1、 5、 10min各 評 1次 , 評 分 8 10分 為 正 常 。 1分 鐘 評 分 是 窒 息 診 斷 和 分 度 的 依 據(jù) ， 5分 鐘 評 分 有 助 于 判斷 復(fù) 蘇 效 果 和 預(yù) 后 。 l紫 紺l心 動 過 緩l低 血 壓l呼 吸 抑 制l肌 張 力 低 下 q 并 發(fā) 癥 心 血 管 系 統(tǒng) ： 心 源 性 休 克 、 心 力 衰 竭 呼 吸 系 統(tǒng) ： 吸 肺 、 肺 出 血 、 肺 透 明 膜 病 腎 臟 系 統(tǒng) ： 腎 小 球 濾 過 率 和 /或 腎 小 管 重 吸收 功 能 腎 小 管 壞 死 ， 腎 功 能 衰 竭 消 化 系 統(tǒng) ： 應(yīng) 激 性 潰 瘍 、 壞 死 性 小 腸 結(jié) 腸 炎 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) ： 缺 血 缺 氧 性 腦 病 、 顱 內(nèi) 出 血 v血 氣 分 析 ： PaCO2， PaO2及 PHv生 化 檢 查 ： 血 清 K 、 Na、 Ca、 Mg及 血 糖 v頭 顱 B超 和 CT檢 查 ： 腦 水 腫 、 顱 內(nèi) 出血 、 HIE程 度v磁 共 振 、 腦 電 圖 護 理 評 估 輔 助 檢 查 護 理 評 估 心 理 社 會 狀 況恐 懼預(yù) 后后 遺 癥家 庭 狀 況 v 及 時 復(fù) 蘇 ， 按 ABCDE方 案 進 行 A： 清 理 呼 吸 道 （ airway） B： 建 立 呼 吸 ( breathing) C： 維 持 正 常 循 環(huán) (Circulation) D： 藥 物 治 療 (drug) E： 評 價 (evaluation) 治 療 原 則A是 根 本 ， B是 關(guān) 鍵 v 復(fù) 蘇 后 處 理 ： 糾 正 酸 中 毒 、 低 血 糖 、 低 血 壓 。 監(jiān) 測生 命 體 征 及 窒 息 所 致 的 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀 。v 控 制 驚 厥 ： 魯 米 納 ， 20mg/kg， 若 驚 厥 不 能 控 制 ， 1小時 后 加 用 10mg/kg， 每 天 的 維 持 量 5mg/kg。v 治 療 腦 水 腫 ： 速 尿 1mg/kg， 或 用 甘 露 醇 0.5 0.75g/kg，以 后 每 次 0.25 0.5g/kg， 每 4 6小 時 一 次 。 治 療 原 則v 護 腦 ： 腦 部 無 出 血 ， 可 進 行 護 腦 治 療 ， 促 進 腦 細 胞 恢復(fù) ， 如 胞 二 磷 膽 膽 堿 、 腦 活 素 等 。 v不 能 維 持 自 主 呼 吸 ： 與 羊 水 、 氣 道 分 泌 物 吸 入 有 關(guān)1、 清 理 呼 吸 道 通 暢 ， 建 立 呼 吸A、 保 暖B、 減 少 散 熱C、 體 位 （ 肩 部 墊 高 2-3cm）D、 清 除 分 泌 物 A.初 步 復(fù) 蘇 步 驟 （ 20s）保 暖 擦 干 擺 好 體 位 觸 覺 刺 激 清 理 呼 吸 道 擺 好 體 位 咽 后 壁 ， 喉 和 氣 管 成 直 線復(fù) 蘇 時 正 確 和 不 正 確 的 頭 位 清 理 呼 吸 道 先 口 腔 ， 后 鼻 腔 評 估 膚 色紅 潤 或 僅 手 足 青 紫觀 察 觸 覺 刺 激 后 無 規(guī) 律 呼 吸 /心率 100次 分復(fù) 蘇 氣 囊 面 罩 正 壓 通 氣評 估 心 率 15 30秒 后 心 率 100次 分氣 管 插 管 正 壓 通 氣2、 建 立 呼 吸心 率 100次 分 用 手 拍 打 或 手 指 彈 患 兒 的 足 底或 摩 擦 背 部 2次 以 誘 發(fā) 自 主 呼 吸 操 作 方 法復(fù)蘇囊正壓給氧保 持 呼 吸 道 通 暢 是 應(yīng) 用 復(fù) 蘇 囊 正 壓 給 氧 前 提 。 體 位 ： 新 生 兒 處 于 頸 部 仰 伸 體 位 ， 利 于 呼 吸 道開 放 及 吸 凈 分 泌 物正 確 體 位 錯 誤 體 位 效 果 評 估1.心 率 增 快 并 穩(wěn) 定 在 100次 /分 以 上 或 正 常2.出 現(xiàn) 自 主 呼 吸3.面 色 好 轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn) 紅復(fù)蘇囊正壓給氧胸廓起伏是面罩密閉和肺部充氣的最好指征 復(fù)蘇囊正壓給氧注 意 事 項 ！1. 按 壓 時 不 能 用 力 過 猛4. 面 罩 過 大 漏 氣 ； 面 罩 過 小 PaO 2不 足 3. 用 手 指 尖 擠 壓 復(fù) 蘇 囊 ， 避 免 用 手掌 擠 壓 ， 氧 流 量 為 5升 /分2. 按 壓 的 頻 率 40-60次 /分 面 罩 應(yīng) 覆 蓋 ：l 頦 端l 口l 鼻 面 罩 ： 密 閉 、 遮 蓋 下 巴 尖 端 而 不 壓 及 兩 眼復(fù) 蘇 氣 囊 面 罩 正 壓 通 氣 氣 管 插 管 3、 維 持 正 常 循 環(huán)氣 管 插 管 正 壓 通 氣 30秒 后 HR80次 /分 /HR在 60 80次 /分 不 增 加胸 外 心 臟 按 壓 l壓 迫 脊 柱 上 方 的 心 臟l增 加 胸 腔 內(nèi) 壓 力l促 進 身 體 重 要 器 官 的 血 液 循 環(huán) 胸 外 按 壓 ： 方 法 胸 外 按 壓 的 兩 種 方 法 ： 拇 指 法 （ A） 和 雙 指 法 （ B） 胸 外 按 壓 ： 按 壓 位 置l 按 壓 胸 骨 體 中 下 1/3段l 避 開 劍 突 胸 外 按 壓 的 解 剖 標 志 胸 外 按 壓 ： 按 壓 位 置 胸 外 按 壓 ： 按 壓 力 量 和 深 度l 按 壓 的 深 度 應(yīng) 為 前 后 胸 直 徑 1/3左 右 胸 骨 體 中 下 1/3處 ； 頻 率 120次 /分 ； 深 度 1 2cm按 壓 有 效 可 摸 到 頸 動 脈 和 股 動 脈 搏 動 在 充 分 正 壓 通 氣 和 胸 外 按 壓 后 如 果 心 率 仍 60次 /min：可 在 正 壓 通 氣 和 胸 外 按 壓 同 時 給 以 腎 上 腺 素4、 藥 物藥 物 用 藥 濃 度 預(yù) 備 劑 量 途 徑 與 速 度腎 上 腺 素 1 10,000 取 1 ml于 注 射 器同 ， 氣 管 內(nèi) 給 藥時 NS1 1稀 釋 0.1 0.3 ml/kg IV或 IT快 給擴 容 劑 全 血人 體 白 蛋 白 液生 理 鹽 水乳 酸 林 格 氏 液 取 40 ml于 注 射 器或 輸 液 器 內(nèi) 10 ml/kg IV5 10分 鐘給 完 碳 酸 氫 鈉 0.5 mEq/ml(4.2%) 取 20 ml于 注 射 器內(nèi) 或 2注 射 器 各 抽10 ml 2 mEq/kg IV慢 ！ 2分 鐘推 完（ 1 mEq/kg/分 ）納 洛 酮 0.4 mg/ml或 1.0 mg/ml 1 ml于 注 射 器 內(nèi) 0.1 mg/kg IV快 給 5、 評 估 ： 每 操 作 一 步 的 同 時 ，都 要 評 估 ， 在 決 定 下 一步 的 操 作 。 護 理 診 斷 與 措 施v潛 在 并 發(fā) 癥 ： 顱 內(nèi) 壓 增 高嚴 密 觀 察 病 情A、 R的 頻 率 及 節(jié) 率 ,有 無 進 行 性 呼 吸 困 難 、 青 紫B、 觀 察 心 率 、 血 壓 、 心 音 、 毛 細 血 管 充 盈 情 況C、 有 無 驚 厥 、 震 顫 、 凝 視 、 尖 叫 及 肌 張 力D、 監(jiān) 測 出 入 量 ， 尿 量 的 改 變 護 理 診 斷 與 措 施v有 感 染 的 危 險 ： 與 免 疫 力 低 下 有 關(guān)預(yù) 防 交 叉 感 染 ， 嚴 格 無 菌 操 作 原 則v焦 慮做 好 心 理 護 理v體 溫 過 低 ： 與 缺 氧 、 環(huán) 境 溫 度 低 下 有 關(guān)注 意 保 暖 ， 維 持 體 溫 穩(wěn) 定 新生兒缺氧缺性腦病患兒的護理 概 述 新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）：是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷 。 是新生兒窒息后的嚴重并發(fā)癥之一，也是引起兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因之一，病情重，病死率高。 缺 氧 缺 血 性 腦病 患 兒 護 理護 理 評 估護 理 診 斷 /問 題 護 理 目標 護 理 措 施護 理 評 價 一、護理評估 致 病 因 素 ： 宮 內(nèi) 缺 氧 、 生 后 窒 息 身 體 狀 況 1 癥 狀 評 估 ： 肌 張 力 、 意 識 、 呼 吸 、 驚 厥 、 反 應(yīng) 等。 分 輕 、 中 、 重 度 。 2 護 理 體 檢 ： 意 識 是 興 奮 或 抑 制 ， 肌 張 力 是 否 低 下， 原 始 反 射 ， 瞳 孔 、 呼 吸 等 HIE臨床分度 分度 輕度 中度 重度 意識 稍興奮 嗜睡 昏迷 肌張力 正常 低下 低下 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失 驚厥 無 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無 無或輕 常有 瞳孔改變 無 無或縮小 不對稱或擴大 前囟張力 正常 正常或稍飽滿 飽滿緊張 病程及預(yù)后 2-3天 良好 14天，不定 數(shù)天或數(shù)周，有后遺癥 護理評估輔 助 檢 查 ： 顱 腦 超 聲 檢 查 ： 有 特 異 性 診 斷 價 值 CT所 見 ： 多 有 腦 萎 縮 表 現(xiàn) ,最 適 檢 查 時 間 為 生 后 2 5天 腦 干 聽 覺 誘 發(fā) 電 位 （ BAEP） 血 清 磷 酸 肌 酸 激 酶 腦 型 同 功 酶 增 高 ， 此 酶 是 腦 組 織 損 傷 程 度 的 特 異 性酶 。 心 理 社 會 資 料該 病 可 能 導(dǎo) 致 永 久 性 神 經(jīng) 損 傷 ， 家 長 大 多 非 常 恐 懼 和 不 知 所措 ， 應(yīng) 了 解 家 長 對 該 病 了 解 程 度 ， 評 估 家 屬 對 該 病 后 遺 癥 的康 復(fù) 治 療 了 解 程 度 。 二、護理診斷/醫(yī)護合作解決的問題 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 顱 內(nèi) 高 壓 癥 、 呼 吸 衰 竭 。恐 懼 （ 家 長 ） ： 與 病 情 嚴 重 、 預(yù) 后 不 良 有 關(guān) 。有 廢 用 綜 合 征 的 危 險 ： 與 缺 血 缺 氧 導(dǎo) 致 的 后 遺 癥 有 關(guān)。 三、護理目標家 長 能 及 時 了 解 有 關(guān) 疾 病 的 治 療 、 預(yù) 后 等 方 面 的 知 識， 恐 懼 程 度 減 輕 。患 兒 住 院 期 間 未 發(fā) 生 廢 用 綜 合 征 或 發(fā) 生 后 能 盡 量 降 低到 最 低 程 度 。 護理措施 生 活 護 理 ： 1. 環(huán) 境 要 求 2. 保 暖 3.加 強 基 礎(chǔ) 護 理 ， 做 好 口 腔 、 皮 膚 、 臍 帶 等 護 理 ， 補充 營 養(yǎng) ， 防 止 交 叉 感 染 。 護理措施治 療 配 合 1. 控 制 驚 厥 ： 苯 巴 比 妥 2 降 顱 壓 ： 速 尿 20%甘 露 醇維 持 良 好 的 通 氣 功 能關(guān) 鍵 措 施 維 持 腦 和 全 身 良 好 的 血 液 灌 維 持 血 糖 正 常 高 值 四、護理措施病情觀察 :主 要 觀 察 新 生 兒 生 命 體 征 、 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 變化 ， 監(jiān) 測 顱 內(nèi) 壓 ;檢 測 血 氣 、 血 糖 、 血 清 電 解 質(zhì) 、 腎功 能 等 ； 及 時 發(fā) 現(xiàn) 顱 內(nèi) 高 壓 和 其 他 器 官 受 損 的 表 現(xiàn) 。觀 察 藥 物 反 應(yīng) ， 隨 時 調(diào) 整 治 療 方 案 。 密 切 觀 察 有 無 抽搐 先 兆 . 新 生 兒 期 后 治 療 病 情 穩(wěn) 定 智 能 體 能康 復(fù) 訓(xùn) 練促 進 腦 功 能 恢 復(fù) 減 少 后 遺 癥 病 情 穩(wěn) 定病 情 穩(wěn) 定康 復(fù) 訓(xùn) 練 病 情 穩(wěn) 定智 能康 復(fù) 訓(xùn) 練 病 情 穩(wěn) 定 體 能智 能康 復(fù) 訓(xùn) 練 病 情 穩(wěn) 定 體 能智 能康 復(fù) 訓(xùn) 練 病 情 穩(wěn) 定促 進 腦 功 能 恢 復(fù)體 能智 能康 復(fù) 訓(xùn) 練 病 情 穩(wěn) 定病 情 穩(wěn) 定康 復(fù) 訓(xùn) 練 病 情 穩(wěn) 定智 能 病 情 穩(wěn) 定 體 能智 能 病 情 穩(wěn) 定 體 能智 能 病 情 穩(wěn) 定減 少 后 遺 癥 體 能智 能 病 情 穩(wěn) 定促 進 腦 功 能 恢 復(fù)體 能智 能 病 情 穩(wěn) 定減 少 后 遺 癥促 進 腦 功 能 恢 復(fù)體 能智 能 病 情 穩(wěn) 定 護理措施 健 康 教 育 ： 加 強 社 區(qū) 衛(wèi) 生 宣 教 ， 指 導(dǎo) 孕 婦 定 期 作 產(chǎn) 前 檢查 ， 發(fā) 現(xiàn) 并 及 時 處 理 高 危 妊 娠 ， 避 免 早 產(chǎn) 和 手 術(shù) 產(chǎn) 。 安 慰家 長 ， 耐 心 細 致 地 解 答 病 情 ； 介 紹 有 關(guān) 的 醫(yī) 學(xué) 基 礎(chǔ) 知 識 ，減 輕 家 長 的 恐 懼 心 理 ， 得 到 家 長 最 佳 的 配 合 ； 培 訓(xùn) 家 長 早期 康 復(fù) 干 預(yù) 的 方 法 ， 對 疑 有 功 能 障 礙 者 ， 將 其 肢 體 固 定 于功 能 位 。 早 期 給 予 患 兒 動 作 訓(xùn) 練 和 感 知 刺 激 的 干 預(yù) 措 施 ，促 進 患 兒 腦 功 能 的 恢 復(fù) ， 指 導(dǎo) 患 兒 家 長 做 好 家 庭 護 理 及 長期 追 蹤 。 五、護理評價 患 兒 呼 吸 是 否 平 穩(wěn) ， 各 項 檢 查 結(jié) 果 是 否 逐 漸 正 常 。 家 長 恐 懼 程 度 是 否 減 輕 ， 能 否 配 合 治 療 和 護 理 。 患 兒 傷 殘 程 度 能 否 降 至 最 低 限 度 ， 反 應(yīng) 正 常 。