2012-4-11 12012-4-11 患 者 ： 陳 某 某 ， 女 ， 73歲 ， 無 職 業(yè)漢 族 ， 已 婚 ， 出 生 地 ： 廣 東 ， 病 史 陳 述 者 ： 本 人 入 院 日 期 ： 2012-4-6 21:10記 錄 日 期 ： 2012-4-6 21:30 簡(jiǎn) 要 病 史 2012-4-11 22012-4-11 簡(jiǎn) 要 病 史現(xiàn) 病 史 患 者 與 4年 前 無 明 顯 誘因 下 出 現(xiàn) 胸 前 區(qū) 悶 痛 不 適 ， 伴 心 悸 持續(xù) 數(shù) 秒 至 數(shù) 分 鐘 不 等 ， 無 向 他 處 放 射 ，無 惡 心 、 嘔 吐 ， 曾 與 我 院 就 診 確 診 為“ 冠 心 病 ” ， 未 規(guī) 律 治 療 ， 2天 前 上 述癥 狀 自 發(fā) 加 重 ， 伴 上 腹 部 灼 熱 痛 ,氣 促 、有 咳 嗽 咳 少 許 粘 液 痰 ， 并 雙 下 肢 2012-4-11 32012-4-11 浮 腫 ， 遂 于 白 蕉 醫(yī) 院 輸 液 治 療 ， 療 效 欠 佳 ，今 為 求 進(jìn) 一 步 治 療 ， 入 我 院 ， 起 病 來 ， 精神 胃 納 欠 佳 ， 2便 正 常 既 往 史 ： 高 血 壓 病 史 4年 ， 血 壓 最 高 達(dá)190110mmHg, 冠 心 病 4年 曾 有 “ 慢 性 支 氣 管 炎 ” “ 慢 性 胃 炎 ”個(gè) 人 史 ： 戒 煙 2年 ， 22歲 結(jié) 婚 ， 否 認(rèn) 家 族 遺 傳病 史 簡(jiǎn) 要 病 史 2012-4-11 42012-4-11 入 院 體 檢 T 36.5 P 90次 分 R 20次 分 BP16094mmHg神 清 ， 急 性 面 容 ， 雙肺 呼 吸 音 粗 ， 可 聞 及 干 濕 性 啰 音 ， 心律 不 齊 ， 早 搏 ， 心 界 擴(kuò) 大 ， 腹 軟 ， 上腹 部 壓 痛 ， 無 反 跳 痛 ， 雙 下 肢 凹 陷 性水 腫 2012-4-11 52012-4-11 輔 助 檢 查 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 CO2升 高 BUN升 高 GLV升 高 CRP 、 CR、 UA 升 高 CKMB 升高 RBC、 HGB、 HCT升 高 LYM%、 MCHC低 2012-4-11 62012-4-11 2012-4-11 72012-4-11 2012-4-11 82012-4-11 輔 助 檢 查 心 電 圖 竇 性 心 律 ， 頻 發(fā) 性 室 性 早 搏 2012-4-11 92012-4-11 2012-4-11 102012-4-11 入 院 診 斷 1.冠 心 病 、 心 絞 痛 心 律 失 常 、 頻 發(fā) 性 早 搏 心 功 能 四 級(jí) 2.高 血 壓 3級(jí) （ 極 高 危 組 ） 3.肺 部 感 染 ？ 2012-4-11 112012-4-11 護(hù) 理 診 斷P1： 疼 痛 ： 胸 痛 與 心 肌 缺 血 缺 氧 有 關(guān) 。P2:潛 在 并 發(fā) 癥 ： 水 電 解 質(zhì) 紊 亂 。P3： 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 心 力 衰 竭 。P4： 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 猝 死 。P5： 有 便 秘 的 危 險(xiǎn) 與 進(jìn) 食 少 、 活 動(dòng) 少 、 不習(xí) 慣 床 上 排 便 有 關(guān) 。 2012-4-11 122012-4-11 P6： 氣 體 交 換 受 損 與 肺 部 感 染 、 冠 心 病 有關(guān) 。P7:活 動(dòng) 無 耐 力 與 心 肌 氧 供 需 失 調(diào) 有 關(guān) 。P8： 睡 眠 形 態(tài) 紊 亂 與 環(huán) 境 的 改 變 ，疼 痛 有 關(guān) 。P9: 有 皮 膚 完 整 性 受 損 的 危 險(xiǎn) 與 病 人 年 歲已 高 ， 雙 下 肢 浮 腫 、 長(zhǎng) 期 臥 床 有 關(guān) 。 2012-4-11 132012-4-11 護(hù) 理 目 標(biāo)1， 患 者 主 述 胸 痛 次 數(shù) 減 少 ， 程 度 減 輕2， 患 者 能 自 訴 胸 悶 、 氣 促 程 度 減 輕 ； 3， a.短 期 ： 患 者 入 院 一 周 內(nèi) 自 訴 活 動(dòng) 耐 力 增 加 ， 可 在 床 上 活 動(dòng) ； b長(zhǎng) 期 ： 患 者 活 動(dòng) 自 如 ， 活 動(dòng) 時(shí) 心 率 、 血 壓 正 常 ，無 明 顯 不 適 。4， 病 人 主 訴 能 很 快 入 睡 ， 睡 眠 狀 態(tài) 良 好 2012-4-11 142012-4-11 5， 患 者 很 少 發(fā) 生 壓 瘡 或 無 壓 瘡 。6， 能 描 述 預(yù) 防 便 秘 的 措 施 ， 不 發(fā) 生 便 秘 .7能 說 出 預(yù) 防 感 染 的 重 要 性 ， 積 極 配 合 ， 減 少 或避 免 感 染 發(fā) 生 。8定 期 檢 查 腎 功 能 、 監(jiān) 測(cè) 水 電 解 質(zhì) 變 化 ， 不 發(fā) 生 或 很 少發(fā) 生 水 電 解 質(zhì) 紊 亂9 病 人 不 發(fā) 生 心 力 衰 竭 ， 若 發(fā) 生 能 及 時(shí) 得 到 搶 救 。10病 人 不 發(fā) 生 猝 死 ， 如 出 現(xiàn) 猝 死 能 得 到 及 時(shí) 搶 救 。 2012-4-11 152012-4-11 P1： 疼 痛 ： 胸 痛措 施 ： 1.休 息 與 活 動(dòng) ； 心 絞 痛 發(fā) 作 時(shí) 應(yīng) 立 即 停 止 一切 活 動(dòng) 臥 床 休 息 2. 心 理 護(hù) 理 ； 安 慰 病 人 ， 解 除 緊 張 不 安 情 緒 ，減 輕 心 肌 耗 氧 3.吸 氧 4.疼 痛 觀 察 ； 評(píng) 估 疼 痛 部 位 ， 性 質(zhì) ， 程 度 ，持 續(xù) 時(shí) 間 。 觀 察 病 人 與 無 面 色 蒼 白 ， 惡 心 ， 嘔 吐 等 5.用 藥 護(hù) 理 6.減 少 和 避 免 誘 因 2012-4-11 162012-4-11 P2： 氣 體 交 換 受 損 ： 與 肺 部 感 染 、 冠 心 病有 關(guān)措 施 ： 1.遵 醫(yī) 囑 予 以 氧 氣 吸 入 ； 2.環(huán) 境 與 休 息 ： 安 靜 潔 凈 ， 適 當(dāng) 開 窗 通 風(fēng) ； 衣 著 寬 松 ， 蓋 被 輕 軟 ， 端 坐 臥 位 ； 2012-4-11 172012-4-11 3.加 強(qiáng) 病 情 觀 察 ： 呼 吸 困 難 的 類 型 、 程 度 ， 監(jiān) 測(cè) 氧 飽 和 度 和 動(dòng) 脈 血 氣 變 化 ； 4.加 強(qiáng) 心 理 護(hù) 理 ， 緩 解 病 人 的 緊 張 情 緒 ； 5.保 持 呼 吸 道 通 暢 ； 2012-4-11 182012-4-11 P3:活 動(dòng) 無 耐 力 ： 與 心 肌 氧 供 需 失 調(diào) 有 關(guān)措 施 ： 1.評(píng) 估 活 動(dòng) 耐 力 ， 確 定 既 往 活 動(dòng) 的 類 型 強(qiáng)度 、 持 續(xù) 時(shí) 間 和 耐 受 力 ； 2.制 定 活 動(dòng) 目 標(biāo) 和 計(jì) 劃 ， 可 遵 循 臥 床 休 息 床 床 邊 活 動(dòng) 病 室 內(nèi) 活 動(dòng) 病 室 外 活 動(dòng) 上 下 樓 梯 的 活 動(dòng) 步 驟 進(jìn) 行 ； 3.監(jiān) 測(cè) 活 動(dòng) 過 程 中 的 反 應(yīng) ， 一 旦 出 現(xiàn) 不 適 ， 立 即 停 止 活 動(dòng) ， 就 地 休 息 ； 4.協(xié) 助 指 導(dǎo) 病 人 生 活 自 理 ； 2012-4-11 192012-4-11 P4： 睡 眠 形 態(tài) 紊 亂 與 環(huán) 境 的 改 變 、 疼 痛 有 關(guān) 措 施 ： 1.加 強(qiáng) 病 房 管 理 ， 創(chuàng) 造 良 好 睡 眠 環(huán) 境 2.加 強(qiáng) 病 人 的 心 理 護(hù) 理 ， 囑 咐 家 屬 多陪 伴 病 人 3.加 強(qiáng) 病 人 的 醫(yī) 療 護(hù) 理 和 生 活 護(hù) 理 減輕 疼 痛 ， 必 要 時(shí) 運(yùn) 用 止 痛 劑 4.運(yùn) 用 音 樂 ， 按 摩 等 方 式 促 進(jìn) 病 人 入睡 2012-4-11 202012-4-11 措 施 ： 1.保 持 床 單 位 清 潔 、 平 整 、 干 燥 ； 2.根 據(jù) 情 況 使 用 氣 墊 床 3.定 時(shí) 協(xié) 助 其 更 換 體 位 ； 4.保 持 皮 膚 干 燥 、 清 潔 ， 及 時(shí) 更 換 衣 物 ； 5.對(duì) 壓 瘡 好 發(fā) 部 位 加 強(qiáng) 按 摩 。 6.抬 高 下 肢 。P5： 有 皮 膚 完 整 性 受 損 的 危 險(xiǎn) ： 與 病 人 年 歲已 高 、 水 腫 、 長(zhǎng) 期 臥 床 有 關(guān) 2012-4-11 212012-4-11 措 施 ： 1. 評(píng) 估 排 便 情 況 ； 2. 加 強(qiáng) 飲 食 指 導(dǎo) ； 3.協(xié) 助 其 養(yǎng) 成 床 上 排 便 的 習(xí) 慣 ； 4.指 導(dǎo) 病 人 及 家 屬 腹 部 按 摩 ； 5.必 要 時(shí) 遵 醫(yī) 囑 使 用 緩 瀉 劑 。P6： 有 便 秘 的 危 險(xiǎn) ： 與 進(jìn) 食 少 、 活 動(dòng) 少 、不 習(xí) 慣 床 上 排 便 有 關(guān) 2012-4-11 222012-4-11 P8:潛 在 并 發(fā) 癥 ： 水 電 解 質(zhì) 紊 亂 。1服 藥 治 療 高 尿 酸 ， 觀 察 藥 物 的 療 效 與 不 良 反 應(yīng) ；2監(jiān) 測(cè) 腎 功 能 、 水 電 解 質(zhì) 變 化 ；3告 知 病 人 要 低 嘌 呤 飲 食 。 2012-4-11 232012-4-11 措 施 ： 1.休 息 體 位 ： 半 坐 臥 位 2. 給 氧 3.建 立 靜 脈 通 道 ， 遵 醫(yī) 囑 正 確 用 藥 并 觀 察 藥 物 的 療 效 與 不 良 反 應(yīng) ； 4.密 切 觀 察 患 者 病 情 ， 注 重 主 訴 ， 出 現(xiàn) 異 常及 時(shí) 搶 救P9： 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 心 力 衰 竭 2012-4-11 242012-4-11 P10： 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 猝 死措 施 :1.加 強(qiáng) 巡 視 ， 密 切 觀 察 病 情 ， 傾 聽 患 者 主 訴 ， 如 有 無 胸 悶 ， 氣 促 不 適 2.心 電 血 壓 監(jiān) 護(hù) ， 密 切 監(jiān) 測(cè) 心 電 血 壓 變 化 3.遵 醫(yī) 囑 用 藥 并 告 知 患 者 及 家 屬 的 注 意 事 項(xiàng) 和 不 良 反 應(yīng) 4.囑 家 屬 留 陪 客 一 人 ， 加 強(qiáng) 看 護(hù) 5.囑 患 者 絕 對(duì) 臥 床 休 息 6.完 善 相 關(guān) 檢 查 ， 如 定 期 復(fù) 查 電 解 質(zhì) 及 床 邊 心 電 圖 等 2012-4-11 252012-4-11 護(hù) 理 評(píng) 價(jià)1 ， 患 者 自 述 胸 痛 次 數(shù) 減 少 ， 程 度 減 輕 。2， 患 者 4月 10日 查 體 雙 肺 呼 吸 音 粗 仍 可 聞 及 濕 性 啰 音 。3， 4月 10日 患 者 自 訴 活 動(dòng) 耐 力 增 加 。4， 病 人 主 訴 睡 眠 狀 態(tài) 有 所 改 善 。5， 患 者 無 壓 瘡 形 成 ， 皮 膚 完 整 。6， 患 者 排 便 正 常 ， 暫 無 便 秘 發(fā) 生 。8， 4月 12日 前 未 發(fā) 生 電 解 質(zhì) 紊 亂9， 暫 無 心 力 衰 竭 及 猝 死 發(fā) 生 ， 病 情 漸 平 穩(wěn) 。 2012-4-11 262012-4-11 1.積 極 治 療 原 發(fā) 疾 病 ： 如 高 血 壓 ， 高 脂血 癥 等2.合 理 調(diào) 整 飲 食 ： 適 當(dāng) 控 制 進(jìn) 食 量 ， 禁 忌刺 激 性 食 物 及 煙 、 酒 ， 少 吃 動(dòng) 物 脂 肪 及 膽固 醇 較 高 的 食 物 ， 以 低 鹽 低 脂 豐 富 維 生 素為 飲 食 原 則 。3.避 免 各 種 誘 發(fā) 因 素 ： 如 緊 張 、 勞 累 、 情緒 激 動(dòng) 、 便 秘 、 感 染 、 冷 熱 刺 激 等 。健 康 指 導(dǎo) 2012-4-11 272012-4-11 5.按 醫(yī) 囑 服 藥 ： 隨 身 常 備 藥 物 ， 以 防 發(fā) 生 意外 . 6.指 導(dǎo) 患 者 及 家 屬 學(xué) 會(huì) 簡(jiǎn) 易 應(yīng) 急 措 施 7.定 期 門 診 隨 訪4.注 意 勞 逸 結(jié) 合 ： 當(dāng) 病 程 進(jìn) 入 康 復(fù) 期 后 可 適 當(dāng)進(jìn) 行 康 復(fù) 鍛 煉 ， 鍛 煉 過 程 中 應(yīng) 注 意 觀 察 有 否 胸痛 、 呼 吸 困 難 、 脈 搏 增 快 ， 甚 至 心 律 、 血 壓 及心 電 圖 的 改 變 ， 一 旦 出 現(xiàn) 應(yīng) 停 止 活 動(dòng) ， 并 及 時(shí)就 診 。 2012-4-11 282012-4-11 護(hù) 理 病 程 4月 11日 患 者 胸 悶 、 心 悸 較 之 前 好 轉(zhuǎn) ， 今 早 低 熱 、 無 畏寒 ， 告 知 病 人 要 多 飲 水 。 BP(130/60)mmHg、HR 75次 每 分 、 R20次 每 分 ， 雙 下 肢 不 腫 。 UA升高 ， 建 議 低 嘌 呤 飲 食 、 監(jiān) 測(cè) 腎 功 能 、 監(jiān) 測(cè) 水 電 解 質(zhì)變 化 、 口 服 別 嘌 醇 等 。 2012-4-11 292012-4-11 2012-4-11 302012-4-11