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1、前 置 胎 盤 定義v胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁、側(cè)壁。v定義：在28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。v是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及母兒生命.v發(fā)生率：國外0.5,國內(nèi)0.24-1.57。 病因胎盤異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩胎盤面積過大子宮內(nèi)膜病變與損傷 產(chǎn)褥感染子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜受損人工流產(chǎn)引產(chǎn)剖宮產(chǎn)早產(chǎn)受精卵著床后血液供給不足 雙胎胎盤副胎盤膜狀胎盤胎盤較單胎大而伸展到子宮下段主胎盤附著于宮底而副胎盤可位于下段近宮頸胎盤大而薄，直徑可達(dá)30cm，能擴(kuò)展到子宮下段。 位于宮腔的受精卵其滋養(yǎng)

2、層尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下方,并在該處生長發(fā)育而形成前置胎盤. 分類v按胎盤與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為3類邊緣性部分性完全性 注意v胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系,隨著診斷時期不同而有所變化,分類可隨之改變.臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤,于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變成部分性前置胎盤.因此,目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類. 臨床表現(xiàn)v表現(xiàn): 癥狀v妊娠晚期或臨產(chǎn)時發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀. 癥狀v一般情況可,出血量多時可出現(xiàn)面色蒼白,血壓下降.出血量多或反復(fù)出血可致貧血,貧血程度與陰道出血量成正比.前置胎盤可合并植入性胎盤,產(chǎn)前不發(fā)生出血,卻導(dǎo)致產(chǎn)后出血. 腹部體

3、征子宮大小與停經(jīng)月份相符,軟,無壓痛.胎位清楚,胎先露高浮15胎位異常宮縮間歇期,子宮完全放松,有時可聽到胎盤雜音. 診斷根據(jù)以下幾項作出診斷癥狀體征陰道檢查超聲檢查產(chǎn)后檢查 陰道檢查v僅適用于終止妊娠前為明確診斷和決定分娩方式時實施.必須在有輸血、輸液及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行.v注意:前置胎盤禁止肛查 方法v用一食、中指在陰道穹隆處輕輕觸診,若手指與胎先露之間有較后的軟組織,應(yīng)考慮前置胎盤,若捫及胎先露部可排除前置胎盤.v嚴(yán)格消毒外陰后放置陰道窺器,觀察有無陰道壁靜脈曲張,宮頸息肉,宮頸癌等. 若宮口已部分?jǐn)U張,無活動性出血,可將食指輕輕伸入宮頸,檢查有無海綿樣組織,并注意胎盤邊緣與宮口的關(guān)系

4、.注意:操作應(yīng)輕柔,避免胎盤組織進(jìn)一步剝離引起大出血,若期間出血多,應(yīng)立即停止操作,改行剖宮產(chǎn). 超聲檢查v胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)95以上,無創(chuàng),并可重復(fù)檢查.v妊娠中期,胎盤占宮壁一半面積,因此胎盤貼近宮頸內(nèi)口的機(jī)會較多;妊娠晚期,胎盤占據(jù)宮壁面積減少到1/3或1/4,子宮下段的形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣的距離,原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移而成正常位置的胎盤. 若妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置者,不宜診斷為前置胎盤,而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài).孕28周后,可診斷前置胎盤. 產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜 v若行剖宮產(chǎn),術(shù)中可直接了解胎盤位置.v 若胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm,則為前置胎盤(自娩者) llv與以

5、下幾種疾病相鑒別鑒別診斷 對母兒的影響產(chǎn)后出血胎盤植入產(chǎn)褥感染羊水栓塞對母親的影響對胎兒的影響早產(chǎn)胎兒窘迫胎死宮內(nèi) 處理v方案處理原則期待療法終止妊娠 處理原則抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染.并根據(jù)陰道流血量的多少、有無休克、孕周、胎位、產(chǎn)次、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等作出決定. 期待療法v適用于妊娠34周,胎兒體重2000克,陰道流血量不多,一般情況良好的孕婦.v 方法:絕對臥床,觀察出血量,抑制子宮收縮,鎮(zhèn)靜,止血,糾正貧血,促胎肺成熟,期待至36周,HB10g,各項指標(biāo)均說明胎兒已成熟者,可適時終止妊娠.此期禁止性生活,陰道檢查,肛查,預(yù)防便秘. 終止妊娠v反復(fù)發(fā)生多量流血甚至休克者;

6、v胎齡36周;v胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者;v胎齡36周,出現(xiàn)胎兒窘迫或胎心異常者; 剖宮產(chǎn)術(shù)v適用于完全性前置胎盤,持續(xù)大量陰道流血;v部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多,先露高浮,短時間不能結(jié)束分娩;v胎心異常;v術(shù)前應(yīng)備血抗休克,術(shù)中子宮切口視胎盤位置而定,盡量避開胎盤. 胎兒娩出后,立即肌注縮宮素,徒手剝離胎盤,按摩子宮,若胎盤附著處出血較多,可用熱鹽水紗墊直接壓迫止血,或在明膠海綿上放置凝血酶壓迫止血,或用可吸收線8字縫合.或雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎,宮腔紗條填塞等方法,若無效,應(yīng)行子宮切除. 陰道分娩:v僅適用于邊緣性前置胎盤,出血不多,頭先露,無頭盆不稱及胎位異常,宮口已開大,估計短時間內(nèi)能分娩者.若期間出血多者,應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù). 緊急轉(zhuǎn)運(yùn)v在無條件手術(shù)時,先輸血,輸液,消毒下行陰道填紗,腹部加壓包扎,暫時壓迫止血,迅速轉(zhuǎn)院.