通解第三十六課：陽明病篇 陽明濕熱上焦證：梔子豉湯證（一） 陽明共邪：“熱”更善夾雜 1.濕陽明病濕熱證（分三焦） 2.瘀陽明病瘀熱證 3.宿便、宿食陽明病里實證 陽明病濕熱證候關鍵 1.舌苔：多是厚膩苔，色黃 2.脈象：多數(shù)滑脈 3.滿悶濕熱內阻 發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆。若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗，吐下后，虛煩不得眠。若劇者，必反復顛倒、心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。（宋76）存在錯簡：“發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆。若更發(fā)汗，必吐下不止?！?，并非第76條內容，而是與第74、75條相關。 脈經(jīng)單獨列為一條：“傷寒發(fā)汗，吐、下后，虛煩不得眠。劇者，反復顛倒、心下懊，屬梔子湯；若少氣，梔子甘草湯；若嘔，梔子生姜湯；若腹?jié)M者，梔子厚樸湯?！背蔁o己版本、金匱玉函經(jīng)、孫本傷寒論、宋版?zhèn)摗氨姘l(fā)汗后篇” 修正：傷寒發(fā)汗，吐、下后，虛煩、不得眠，若劇者，必反復顛倒、心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。（宋76）此條講“傷寒”誤治，傳變陽明病濕熱證候的上焦證（梔子豉湯）關鍵：虛煩、心中懊憹。 “傷寒發(fā)汗”“傷寒”表病治療原則“發(fā)汗”：麻黃湯“溫服八合，溫覆微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌?！?。 麻黃湯：注意脈象變化發(fā)汗用頻服法：每兩小時服用一次。注意：發(fā)汗后，脈浮緩（脈浮弱、脈浮細），改為桂枝湯。說明：大青龍湯、小青龍湯、越婢湯等，不需要“溫覆微似汗，余如桂枝法將息”。 “吐、下后”為什么？誤診誤治雪上加霜：表里津液虧損，警惕傳變“虛煩、不得眠”：是里病。三陰三陽的哪一病？ “梔子豉湯主之”陽明病的方證： 1.以方測證：生梔子苦寒，而豆豉是微溫 2.第81條：“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之?！?證候病機：陽明濕熱上焦證。 1.誤治傷津，熱邪內生 2.津液不化，變成濕邪說明：梔子豉湯有中焦?jié)駸?。陽明濕熱證是三焦?jié)駸?，只不過是有所側重，但是，都會兼有中焦。 “虛煩、不得眠”濕熱擾亂神識“虛”？ 1.與“實”相對，無宿便燥屎 2.修飾“煩”：心煩的時候，心中一種空洞洞的感覺。“不得眠”“臥起不安”提示：晚上明顯，早上要輕。黃帝內經(jīng)：“病者多以旦慧晝安,夕加夜甚”。 “若劇者，必反復顛倒、心中懊憹”“必”肯定“反復顛倒”：煩躁不安、坐臥難安失眠則是反復轉側“心中懊憹”：“憹”同“惱”文字集略“心內結恨也” 綜上所述：陽明病濕熱證的上焦證候，以“虛煩、不得眠，反復顛倒、心中懊憹”為臨床癥狀，仲景以“梔子豉湯主之”，以清除上焦?jié)駸帷?“若少氣者，梔子甘草豉湯主之”靈樞：“少氣不足以息”少氣：呼吸微而無力感，或者說少氣懶言，短氣：氣息急迫。病機：損傷津液，機體不養(yǎng)。加上炙甘草二兩，以養(yǎng)中焦津液。 “若嘔者，梔子生姜豉湯主之”濕邪變嚴重加生姜五兩針對：太陰陽明合病、以太陰病嘔吐為主的證候。 凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。（宋81）此條講“梔子湯”的禁忌：病人舊微溏者。 服用“梔子湯”之后，患者出現(xiàn)便溏、次數(shù)多，“不可與服之”。為什么？“病人舊微溏”：太陰病或者厥陰病“舊”以前經(jīng)常，“微溏”：大便不成形，但又不是水樣便之類，次數(shù)也不會多，大概就是一天1到2次。提示：中焦虛寒為主。禁止使用梔子豉湯