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胸腔鏡下肺癌根治術(shù)相關(guān)內(nèi)容,2014級胸外科 張驛林,常規(guī)開胸手術(shù)對照胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的療效分析,84例非小細胞肺癌患者，其中男57例，女27例，年齡47-79歲，平均年齡(64．2士3．4)歲。術(shù)前Kamofsky(KPS)功能狀態(tài)評分為(96．3土3．5)分；cTNM分期：I A期l2例，I B期29例，Ⅱ期43例；其中腺癌21例，鱗癌35例，腺鱗癌28例；病灶位于左肺35例，右肺49例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓；術(shù)前放、化療病史；糖尿病等慢性疾病。兩組患者性別、年齡、KPS評分、cTNM分期、病灶部位等一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)上的顯著性意義(P0．05)，具有可比性。 84例患者隨機分為對照組與治療組。兩組均采用雙腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，經(jīng)肋間進胸，對照組采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)，治療組：患者取側(cè)臥位，腋中線第6-7肋間做觀察孔。單肺通氣，讓患側(cè)肺萎陷，胸腔鏡下首先分離粘連，確定病灶部位。分離肺裂，解剖肺葉動脈和靜脈，應(yīng)用腔內(nèi)直線切割器處理血管和支氣管。切除病變肺葉并清掃肺門、縱隔淋巴結(jié)，清掃后嚴(yán)格止血，胸腔應(yīng)用溫鹽水沖洗，放置胸管，縫合胸壁切口。切除肺葉、淋巴結(jié)標(biāo)記好后整塊送病理檢查。,KPS評分,Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn):100分：無癥狀和體征，9O分：能進行正?；顒?，有輕微癥狀和體征；80分：勉強可進行正?；顒?，有癥狀或體征；7O分：不能維持正常生活工作，癥狀顯著，60分：部分生活能自理，需要別人幫助；5O分：大部分生活需要專人照顧；4O分：需要特別照顧和幫助；3O分：生活嚴(yán)重不能自理；20分：需要支持治療；1O分：瀕臨死亡；0分：死亡。,KPS評分比較,兩組術(shù)前KPS評分比較，在統(tǒng)計學(xué)上不具有顯著性意義(P0．05)，兩組術(shù)后1、2、4、6 d KPS評分比較在統(tǒng)計學(xué)上，具有顯著性意義(P0．05),討論,傳統(tǒng)的開胸術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，對于年齡較大、免疫力低、有合并癥、肺功能差的患者，常因身體素質(zhì)差而不能選擇創(chuàng)傷性較大的開胸術(shù)，而失去徹底治療的機會。胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)，是微創(chuàng)手術(shù)、切口小、操作方便，能夠減少術(shù)后切口的疼痛，減少術(shù)中出血量以及術(shù)后靜脈血栓栓塞癥等各種并發(fā)癥的出現(xiàn) ，有助于患者術(shù)后恢復(fù)健康。 本組研究應(yīng)用胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)，與傳統(tǒng)開胸術(shù)相比較，可以提高患者的KPS評分，改善患者指征，我們認(rèn)為應(yīng)用胸腔鏡有如下優(yōu)點：首先為微創(chuàng)手術(shù)安全性好，手術(shù)過程避免了切斷肋骨，通過小切口和胸腔鏡直視下操作，胸背部肌肉損傷小，術(shù)中出血量較小，切口短，視野下操作，對于術(shù)中緊急狀態(tài)，可 及時擴大術(shù)中開口 。微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后疼痛輕，止痛藥的用藥量少，有利于肺功能恢復(fù)。總之，胸腔鏡治療肺癌相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有一定的安全性和更廣泛的適應(yīng)性。,術(shù)中、術(shù)后指征比較,治療組術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后置管時間、引流量、止痛藥用量、住院時間均顯著低于對照組，兩組比較在統(tǒng)計學(xué)上具有顯著性意義(PO．05)。,胸腔鏡肺癌根治術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)指征,① 淋巴結(jié)常常伴隨在重要的血管和支氣管周圍，國人既往發(fā)生肺炎或肺結(jié)核者較多，炎癥與結(jié)核的鈣化粘連或腫瘤轉(zhuǎn)移造成淋巴結(jié)增大時往往會使局部的解剖結(jié)構(gòu)不清，增加鏡下處理血管和支氣管的難度。同時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也明顯增加了中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的風(fēng)險。因此淋巴結(jié)的因素是國人全胸腔鏡肺葉切除中轉(zhuǎn)開胸的一個重要原因。 ② 隨著年齡增長，肺門周圍的淋巴結(jié)炎癥或結(jié)核鈣化粘連的幾率會逐漸增高，從而增加血管和支氣管游離的難度，增加開胸的風(fēng)險。因此，年齡可能是一個中轉(zhuǎn)開胸的間接原因。 ③ 左肺上葉動脈分支既短且多，右肺上葉肺動脈第一支在所有肺動脈分支中距離肺門最近，在游離這兩個肺葉的動脈時容易受縱隔和肺門淋巴結(jié)粘連或轉(zhuǎn)移的影響，手術(shù)難度較大，開胸風(fēng)險最高，特別是左肺上葉。,,④ 肺血管意外出血是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸最常見的原因。在術(shù)中碰到出血時，我們一般先用“花生米”或紗布壓迫出血部位，同時吸凈積血，清理術(shù)野并做好開胸準(zhǔn)備。如出血能被壓迫止住，則壓迫5 min后移開紗布，找到確切的出血部位，根據(jù)具體情況決定處理方式：如肺血管壓力低，出血量少壓迫后就可能自止；如不能自止，則根據(jù)出血的嚴(yán)重程度及操作者熟練程度決定內(nèi)鏡下修補還是開胸。如果壓迫不能有效阻止或減緩出血時，應(yīng)當(dāng)緊急開胸，以免延誤搶救時機。關(guān)于出血時開胸的指征，難有具體的量化標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)者應(yīng)靈活掌握，最重要的是患者的生命安全。 ⑤ 腫瘤侵犯周圍器官：Shaw等報道腫瘤累及縱隔器官是近半數(shù)患者中轉(zhuǎn)開胸的原因。一般認(rèn)為腫瘤侵犯胸壁或縱隔大血管和心臟時，需要開胸手術(shù)解決；如果腫瘤僅侵犯胸腺或心包，可試行鏡下擴大切除。,,⑥ 腫瘤大?。耗[瘤的大小并不是中轉(zhuǎn)開胸的絕對原因，如果腫物體積較大，但位于肺組織周邊部位，只要能夠清楚的顯露肺門結(jié)構(gòu)，即使腫瘤直徑在5 cm 以上，亦可在鏡下完成手術(shù)；如果腫瘤較大，位于肺門血管周圍，肺葉翻動或肺門顯露困難時，就需要轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，縮短麻醉和手術(shù)時間，保障患者的安全。 ⑦ 切開縫合器使用不當(dāng)：切開縫合器擊發(fā)后可能會有針孔的少量滲血，無須緊張，用紗布輕輕壓迫后出血即可自止，無需開胸。但如果在放置切開縫合器過程中撕裂血管后壁出血或縫合切開器無法打開取出時，鏡下一般都無法處理，必須要開胸才能解決，甚至需要開胸后阻斷肺門，方能處理。 ⑧ 胸腔粘連：胸腔粘連以往被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)的相對禁忌證。但現(xiàn)在認(rèn)為只要耐心、仔細操作，對于彌漫性膜狀或條索狀粘連的情況多無需中轉(zhuǎn)開胸。,胸腔鏡下肺葉切除技術(shù)要點,肺血管處理技巧:①充分打開血管鞘膜，是游離肺血管分支安全有效的方法；②肺動脈主干旁及分支間常常有淋巴結(jié)，會給鏡下處理血管增加難度，此時不要急于游離動脈，而是先將淋巴結(jié)摘除，冉處理血管就會安全得多；③血管的游離長度應(yīng)盡量長，以免縫合切開器置入困難甚至撕裂血管，我們通常以能通過卵圓鉗前端為標(biāo)準(zhǔn)；④ 一旦出血，首先通過壓迫、鉗夾暫時止血，然后將視野清理干凈，多數(shù)血管分支出血可通過鏡下縫合、鈦夾夾閉等止血。如果遇到鏡下無法處理的出血時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開胸，保障手術(shù)安全。,,葉裂分化不全的處理：從葉間裂處理血管和支氣管完成肺葉切除是胸外科醫(yī)生比較熟悉的操作程序，但是很多患者的葉間裂分化不全甚至未分化，在全鏡下操作時會給初學(xué)者帶來困難，是中轉(zhuǎn)開胸比較常見的原因。通過實踐，認(rèn)為對這部分病例可以根據(jù)具體情況改變操作順序，沿肺門平面自下向上、自前向后先處理血管和支氣管，最后用內(nèi)鏡切割縫合器處理葉間裂。Nomori等報道10例葉間裂融合者進行胸腔鏡肺葉切除術(shù)，與同期手術(shù)的葉間裂分化良好者進行了比較，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間方面均無明顯差異，只是前者的住院費用平均花費更多，這部分費用主要是由于使用了更多的切開縫合器。因此，發(fā)育不良甚至融合的葉間裂并不是胸腔鏡肺葉切除的限制因素，關(guān)鍵是各解剖結(jié)構(gòu)的處理順序。,,淋巴結(jié)清掃的技巧：近年來，北美和日本學(xué)者關(guān)于胸腔鏡和開胸淋巴結(jié)清掃站數(shù)和數(shù)目方面的比較研究顯示，胸腔鏡下系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃已達到開胸手術(shù)同等水平和效果。鏡下淋巴結(jié)清掃在某些部位甚至較開胸更有優(yōu)勢，比如在清掃位置深的隆突下組時，近距離觀察使操作更清晰。又如在清掃右側(cè)上縱隔淋巴結(jié)時，分別于上腔靜脈后方及奇靜脈弓下緣打開縱隔胸膜，挑起奇靜脈弓，鏡頭抵近奇靜脈弓深方，能夠清晰辨認(rèn)并切除R4組淋巴結(jié)，然后自下向上游離，與R2、R1組一并整塊切除。應(yīng)該注意的是，明顯腫大的淋巴結(jié)往往已有轉(zhuǎn)移癌，鏡下切除提夾時較易破壞淋巴結(jié)包膜，造成腫瘤種植的潛在風(fēng)險。因此，我們并不建議應(yīng)用于術(shù)前CT已發(fā)現(xiàn)肺門(N1)或縱隔淋巴結(jié)(N2)明顯腫大的病例。,,,,,單操作孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用,單操作孔VATS肺癌根治術(shù)適應(yīng)證的選擇 (1)周圍性肺癌I a期或I b期。實體腫瘤最大徑l0～30mm；(2)良性疾病如支氣管擴張癥等。 切口選擇：全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，視野易受到腔鏡和器械放置位置影響，故切口布局至關(guān)重要。國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者 認(rèn)為：3個切口即可完成肺葉切除和淋巴結(jié)清掃的全部操作。3個切口即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔。副操作孔一般位于腋后線與肩胛下線之間第7、8肋間，長約1．5cm，此切口入路進胸需分層經(jīng)過大圓肌、背闊肌等肌群，肌肉血供豐富，如果損傷出血，則較難止血處理，術(shù)后可出現(xiàn)肢體輕度感覺、運動障礙 。另外后肋間隙較狹窄，通過副操作孔進行操作，易損傷肋間血管及神經(jīng) ，增加了術(shù)后胸痛的發(fā)生。術(shù)后切口的疼痛，會嚴(yán)重影響患者胸壁運動，使肺的功能殘氣量減少，容易造成肺不張，痰液形成并堵塞支氣管，甚至引起肺炎 。而單操作孔肺葉切除術(shù)，由于取消了副操作孔，減少了術(shù)后胸痛及患側(cè)肢體感覺、運動障礙的發(fā)生。,,切口位置與保護：(1)將觀察孔放在較低的位置，一般是腋中線第8肋間，其優(yōu)點是操作空間大，避免膈肌和心臟的遮擋；(2)操作孔位置根據(jù)切除的肺葉選擇第4或5肋間腋前線，這樣該切口直接指向肺門前方，且肋間隙較寬，方便手術(shù)器械出入，使用內(nèi)鏡直線縫合切開器處理血管的角度比較合適；(3)觀察孔使用切口保護套，而不用硬質(zhì)的穿刺鞘，更方便腔鏡多角度活動，也減輕穿刺鞘對肋間神經(jīng)的壓迫，減輕術(shù)后疼痛。,,肺血管的處理：：(1)首先用電凝鉤或超聲刀處理支氣管動脈。因為支氣管動脈供應(yīng)支氣管壁和淋巴結(jié)等組織，特別是支氣管擴張癥手術(shù)時，若不先處理，術(shù)野滲血較嚴(yán)重，影響手術(shù)進程；(2)對肺血管的游離，盡量在血管鞘內(nèi)進行，可減少血管損傷的機會；(3)血管游離要有足夠長度，使其后壁與其他組織尤其是淋巴結(jié)充分游離，然后套粗絲線牽引；(4)正確放置釘倉，盡可能使血管與內(nèi)鏡切開縫合器的釘倉成垂直角度置入。,,淋巴結(jié)清掃：隨著胸腔鏡手術(shù)操作技術(shù)及手術(shù)器械逐漸成熟，目前胸腔鏡下肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃已經(jīng)越來越規(guī)范 。在肺葉標(biāo)本取出后，行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)時，在單操作孔中器械操作的便捷性將提高，借助于胸腔鏡的高清放大作用，使得胸腔內(nèi)視野幾乎無死角，配合超聲刀的使用，可方便、快捷的進行操作。清除7組淋巴結(jié)時，可用以3-0的Prolene線（普理靈不可吸收縫線）8字縫合葉支氣管斷端，進行牽拉，可充分暴露隆突下區(qū)域。,,應(yīng)用胸腔鏡有如下優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷?。浩胀ㄩ_胸手術(shù)的創(chuàng)傷很大，切口在25cm以上，胸壁損傷嚴(yán)重，切斷了胸壁各層肌肉，而且還要強行撐開肋間10-20cm，術(shù)后疼痛一直難以解決。胸腔鏡手術(shù)一般在胸壁上開3個1.5cm長小切口即可完成手術(shù)。部分疑難病例需輔助5-10cm小切口，但不必強行撐開肋間。2、術(shù)后疼痛輕：普通開胸手術(shù)因胸壁創(chuàng)傷大，術(shù)后一周以上才能下床活動，胸痛可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，大部分失去體力勞動能力。胸腔鏡手術(shù)后患者24小時即可下床活動，術(shù)后2-4周可參加體力活動。3、術(shù)后并發(fā)癥少，對老年患者更安全。4、美觀，傷口小，大多數(shù)患者樂于接受。是未來胸外科發(fā)展的方向。,謝謝！,Office,Make Presentation much more fun,@WPS官方微博 @kingsoftwps,