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1、第 二 章 外 科 體 液 代 謝 失 衡 病 人 的 護(hù) 理第二節(jié) 水、電解質(zhì)代謝失衡病人的護(hù)理鉀代謝失衡病人的護(hù)理其他電解質(zhì)代謝失衡 鉀代謝失衡病人的護(hù)理1 低鉀血癥1 高鉀血癥2體內(nèi)鉀總量的98存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液中鉀含量?jī)H是總量的2。概 述 低鉀血癥1血清鉀濃度低于3.5mmolL，即為低鉀血癥。 健康史護(hù) 理 評(píng) 估鉀攝入不足 長(zhǎng)期禁食而未補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不足。 健康史護(hù) 理 評(píng) 估鉀排出過(guò)多 腎外途徑丟失：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等可導(dǎo)致消化液中鉀離子的大量損失。腎性排鉀增多：長(zhǎng)期使用排鉀利尿劑（如呋塞米）利尿、糖皮質(zhì)激素（保鈉排鉀）等藥物可加快鉀的損失。

2、 健康史護(hù) 理 評(píng) 估體內(nèi)轉(zhuǎn)移 大量輸注葡萄糖溶液，尤其與胰島素合用時(shí)，可促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。堿中毒時(shí)可促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。 為最早的臨床表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢軟弱無(wú)力，繼而是軀干及呼吸肌。嚴(yán)重者可致軟癱、腱反射減弱或消失，呼吸困難或窒息。胃腸蠕動(dòng)減慢、有惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。 身體狀況護(hù) 理 評(píng) 估肌無(wú)力胃腸道平滑肌抑制 主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。血清鉀過(guò)低時(shí)，細(xì)胞內(nèi)K+外移，與細(xì)胞外液Na+、H+交換增加，細(xì)胞外液H+濃度降低，而發(fā)生堿中毒。身體狀況護(hù) 理 評(píng) 估心功能異常繼發(fā)堿中毒 病人淡漠、倦怠、嗜睡，嚴(yán)重者神志不清。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制 心理社會(huì)狀況護(hù)

3、 理 評(píng) 估低鉀血癥者乏力、翻身困難、甚至軟癱常引起病人及其家屬的擔(dān)憂、恐懼。靜脈補(bǔ)鉀每日總量和滴速的限制，可引起病人的煩躁，往往需要病人及家屬較長(zhǎng)時(shí)間的配合。 輔助檢查護(hù) 理 評(píng) 估實(shí)驗(yàn)室檢查 血K+測(cè)定提示低于正常范圍，伴隨繼發(fā)性堿中毒者血?dú)夥治隹梢援惓！Ｐ碾妶D檢查 低鉀血癥病人，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T間期延長(zhǎng)、U波出現(xiàn)。 處理原則護(hù) 理 評(píng) 估積極治療原發(fā)病。低血鉀病人能口服者盡量口服鉀鹽，不能口服者靜脈補(bǔ)鉀并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。 護(hù)理問(wèn)題護(hù) 理 診 斷 1.活動(dòng)無(wú)耐力 與低鉀血癥致肌無(wú)力有關(guān)。2.有受傷害的危險(xiǎn) 與軟弱無(wú)力和意識(shí)障礙有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：心律失常、呼吸困難。 一 一

4、般護(hù)理二 病情觀察三 治療配合四 心理護(hù)理五 健康指導(dǎo)護(hù) 理 措 施 一 一般護(hù)理護(hù) 理 措 施病人應(yīng)臥床休息鼓勵(lì)進(jìn)食含鉀高的食物同時(shí)增加營(yíng)養(yǎng) 護(hù) 理 措 施 二 病情觀察嚴(yán)密觀察病人精神狀態(tài)、生命體征、原發(fā)病狀況、尿量，監(jiān)測(cè)血鉀水平及心電圖的改變。 護(hù) 理 措 施病因治療三 治療配合積極治療原發(fā)病，盡快恢復(fù)病人的飲食，同時(shí)防止繼續(xù)失鉀。 護(hù) 理 措 施遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀三 治療配合以口服最為安全，常用10氯化鉀溶液1020ml，每日3次。不能口服者可經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，常用10氯化鉀溶液經(jīng)5葡萄糖溶液或生理鹽水稀釋后靜脈滴注。 護(hù) 理 措 施補(bǔ)鉀原則尿量超過(guò)40mlh或500ml/d以上時(shí)，補(bǔ)鉀

5、較為安全。靜脈滴注氯化鉀的安全濃度不超過(guò)0.3%。一般不宜超過(guò)60滴分。尿少不補(bǔ)鉀濃度不過(guò)高滴速不過(guò)快總量不過(guò)大 定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，及時(shí)調(diào)整每日補(bǔ)鉀總量， 一般每日補(bǔ)氯化鉀約36g。嚴(yán)禁直接靜脈推注。 四 心理護(hù)理護(hù) 理 措 施加強(qiáng)護(hù)患溝通，鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心感受，對(duì)焦慮或恐懼者積極疏導(dǎo)，增強(qiáng)病人的治療信心。 五 健康指導(dǎo)護(hù) 理 措 施1. 長(zhǎng)期禁食者、長(zhǎng)期控制飲食攝入者或近期有嘔吐、腹瀉、胃腸道引流者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，以防發(fā)生低鉀血癥。2. 長(zhǎng)期使用排鉀利尿藥者應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀濃度。3. 靜脈補(bǔ)鉀時(shí)告知病人及其家屬不能自行調(diào)快滴速。 高鉀血癥2血清鉀濃度高于5.5mmolL，即為高鉀血癥。 健康史護(hù) 理

6、 評(píng) 估鉀攝入過(guò)多 常見(jiàn)于靜脈補(bǔ)鉀過(guò)量、過(guò)快或濃度過(guò)高，或大量輸入庫(kù)存較久的血液等情況。 健康史護(hù) 理 評(píng) 估鉀排出減少 常見(jiàn)于急、慢性腎衰竭的少尿或無(wú)尿期，或應(yīng)用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）等情況。 健康史護(hù) 理 評(píng) 估體內(nèi)轉(zhuǎn)移 重癥溶血、大面積燒傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷等大量紅細(xì)胞、肌細(xì)胞等破壞，鉀自細(xì)胞內(nèi)逸出。嚴(yán)重酸中毒時(shí)也可繼發(fā)高鉀血癥。 病人可有感覺(jué)異常、肢體軟弱無(wú)力，嚴(yán)重者出現(xiàn)軟癱、吞咽和呼吸困難、腱反射消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安、神志淡漠、暈厥及昏迷。血鉀對(duì)心肌有抑制作用，可出現(xiàn)心搏徐緩、心律不齊，甚至心臟驟停于舒張期。身體狀況護(hù) 理 評(píng) 估神經(jīng)、肌肉功能異常心功能異常 高鉀血

7、癥病人細(xì)胞外鉀K+內(nèi)移，細(xì)胞內(nèi)H+外移，導(dǎo)致代謝性酸中毒。繼發(fā)酸中毒 心理社會(huì)狀況護(hù) 理 評(píng) 估高鉀血癥常起病快，威脅著病人的生命，容易引起病人及其家屬的焦慮或恐懼等情緒反應(yīng)。 輔助檢查護(hù) 理 評(píng) 估實(shí)驗(yàn)室檢查 血K+測(cè)定提示超出正常范圍。心電圖檢查 高鉀血癥病人，T波高尖、Q-T間期延長(zhǎng)、QRS波群增寬、P-R間期延長(zhǎng)。 處理原則護(hù) 理 評(píng) 估除病因治療外，高血鉀病人應(yīng)停止一切鉀的攝入，并促進(jìn)鉀的排出或向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。必要時(shí)使用鈣劑拮抗高血鉀對(duì)心肌的抑制作用。 護(hù)理問(wèn)題護(hù) 理 診 斷 1.疲乏 與高鉀血癥導(dǎo)致的肌肉無(wú)力、軟癱有關(guān)。2.有受傷害的危險(xiǎn) 與高鉀血癥病人骨骼肌活動(dòng)受抑制有關(guān)。3.潛在

8、并發(fā)癥：心律失常、心搏驟停等。 一 一般護(hù)理二 病情觀察三 治療配合四 心理護(hù)理五 健康指導(dǎo)護(hù) 理 措 施 一 一般護(hù)理護(hù) 理 措 施病情穩(wěn)定者可采取半臥位，協(xié)助病人定時(shí)翻身，防止壓瘡形成。下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，加強(qiáng)陪護(hù)，避免意外損傷。 護(hù) 理 措 施 二 病情觀察重點(diǎn)觀察病人精神狀態(tài)、生命體征、原發(fā)病情變化、尿量，監(jiān)測(cè)血鉀水平及心電圖的改變。 護(hù) 理 措 施停止攝入鉀鹽三 治療配合禁食一切含鉀食物和藥物、禁輸庫(kù)存血液。 護(hù) 理 措 施防治心律失常三 治療配合遵醫(yī)囑緩慢靜脈推注10葡萄糖酸鈣溶液20ml，必要時(shí)重復(fù)，拮抗鉀對(duì)心肌的抑制作用。 護(hù) 理 措 施遵醫(yī)囑降低血清鉀濃度三 治療配合促使鉀

9、轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：靜脈輸注5碳酸氫鈉液以堿化細(xì)胞外液，促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和腎臟排鉀。靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素溶液，常用25葡萄糖溶液100200ml，每5g糖加入胰島素1U，靜脈滴注。 護(hù) 理 措 施遵醫(yī)囑降低血清鉀濃度三 治療配合加速鉀的排出：應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，可口服，每次15g，每日4次，促使鉀從消化道排出，同時(shí)口服山梨醇或甘露醇可防便秘；不能口服者可保留灌腸排鉀。透析療法。 四 心理護(hù)理護(hù) 理 措 施加強(qiáng)護(hù)患溝通，緩解病人心理壓力，減輕其焦慮情緒，增強(qiáng)病人的治療信心。 五 健康指導(dǎo)護(hù) 理 措 施腎功能減退和長(zhǎng)期使用保鉀利尿藥者，應(yīng)限制含鉀食物和藥物的攝入。定期復(fù)診、監(jiān)測(cè)血鉀濃度，防止高鉀

10、血癥。 其他電解質(zhì)代謝失衡2 低鈣血癥1 高鈣血癥2 低鎂血癥3 高鎂血癥4 血清鈣濃度為2.252.75mmol/L，其中50%鈣以離子形式存在。 低鈣血癥1鈣有維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。血清鈣濃度低于2.25 mmol/L，稱(chēng)為低鈣血癥，臨床多見(jiàn)。 病因低 鈣 血 癥常見(jiàn)于急性重癥胰腺炎、腎衰竭、消化道瘺、甲狀旁腺功能受損、維生素D缺乏等病人。 臨床表現(xiàn)低 鈣 血 癥血清鈣降低后神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，病人表現(xiàn)為易激動(dòng)、口周和指（趾）尖麻木及針刺感、肌肉抽動(dòng)、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)及Chvostek征（輕叩外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮）陽(yáng)性。 處理原則低 鈣 血 癥處理原發(fā)病，補(bǔ)充鈣劑?？山o

11、予10%葡萄糖酸鈣1020ml或5%氯化鈣l0ml靜脈注射。需要長(zhǎng)期治療者可口服鈣劑和維生素D，以逐步減少靜脈補(bǔ)鈣量。糾正同時(shí)存在的堿中毒有利于提高血清離子鈣濃度。 護(hù)理措施低 鈣 血 癥嚴(yán)重的低血鈣會(huì)累及呼吸肌，應(yīng)加強(qiáng)呼吸頻率和節(jié)律的觀察，做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。靜脈輸注鈣劑速度宜慢，以免引起血壓過(guò)低或心律不齊；避免局部滲漏?？诜a(bǔ)鈣病人指導(dǎo)其正確補(bǔ)充鈣劑和維生素D。 血清鈣濃度高于2. 75mmol/L即為高鈣血癥。高鈣血癥2 病因高 鈣 血 癥常見(jiàn)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)，其次是骨轉(zhuǎn)移癌，此外還有服用維生素D過(guò)量等。 臨床表現(xiàn)高 鈣 血 癥主要表現(xiàn)為便秘和多尿。初期病人可出現(xiàn)疲乏、食欲減退、惡心、

12、嘔吐、體重下降等。血鈣濃度進(jìn)一步升高可出現(xiàn)頭痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等。 處理原則高 鈣 血 癥處理原發(fā)病，促進(jìn)鈣排泄。補(bǔ)液、應(yīng)用乙二胺四乙酸( EDTA)、類(lèi)固醇和硫酸鈉等措施降低血清鈣濃度。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者須接受手術(shù)治療，切除腺瘤或增生的腺組織即可治愈。 護(hù)理措施高 鈣 血 癥指導(dǎo)病人低鈣飲食、多飲水降低血清鈣水平。鼓勵(lì)病人多食粗纖維食物，以利排便。 正常血清鎂濃度為0.71.1mmol/L，血清鎂濃度低于0. 7mmol/L，稱(chēng)為低鎂血癥。 鎂在控制神經(jīng)活動(dòng)、傳遞神經(jīng)肌肉的興奮性、維持肌肉收縮及心臟激動(dòng)性等方面均有重要作用。低鎂血癥3 病因低 鎂 血 癥常見(jiàn)于長(zhǎng)期禁食、攝入不足、

13、吸收障礙、慢性腹瀉、腸瘺等。 臨床表現(xiàn)低 鎂 血 癥鎂缺乏常伴有鉀和鈣的缺乏。表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉功能亢進(jìn)，與低鈣血癥相似。病人精神緊張、易激動(dòng)、煩躁不安、眼球震顫、手足抽搐及Chvostek征陽(yáng)性，可伴高血壓、心動(dòng)過(guò)速、記憶力減退、精神錯(cuò)亂和定向障礙等。由于血清鎂濃度與鎂缺乏癥狀并非成平行關(guān)系，故在排除或糾正鈣缺乏后，對(duì)癥狀未改善者應(yīng)注意是否存在鎂缺乏。 處理原則低 鎂 血 癥癥狀輕者口服鎂劑，嚴(yán)重者經(jīng)靜脈輸注含硫酸鎂的溶液，但避免過(guò)量和過(guò)速，以防急性鎂中毒和心搏驟停。完全糾正鎂缺乏需要較長(zhǎng)時(shí)間，故癥狀消失后應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)充鎂劑13周。由于補(bǔ)鎂并不能緩解缺鉀和缺鈣的癥狀，因此治療低鎂血癥應(yīng)兼顧補(bǔ)鉀

14、和補(bǔ)鈣。 護(hù)理措施低 鎂 血 癥監(jiān)測(cè)血清鎂動(dòng)態(tài)變化。遵醫(yī)囑補(bǔ)鎂，肌內(nèi)注射時(shí)應(yīng)作深部注射，并經(jīng)常更換注射部位，以防局部形成硬結(jié)而影響療效。補(bǔ)鎂過(guò)程中密切觀察有無(wú)呼吸抑制、血壓下降、腱反射減弱等鎂中毒征象。 血清鎂濃度高于1. 25mmol/L。高鎂血癥4 病因高 鎂 血 癥常見(jiàn)于腎功能不全。此外，燒傷、廣泛性外傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液量不足和嚴(yán)重酸中毒也可致血清鎂增高。 臨床表現(xiàn)高 鎂 血 癥主要表現(xiàn)為中樞和周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)障礙。病人感疲乏、肌軟弱無(wú)力、腱反射消失、血壓下降等。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸肌麻痹、昏迷，甚至心搏驟停。 處理原則高 鎂 血 癥應(yīng)立即停用鎂劑，靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣1020ml或氯化鈣以對(duì)抗鎂對(duì)心臟和肌肉的抑制作用。同時(shí)糾正酸中毒、補(bǔ)充血容量，必要時(shí)行透析治療。 護(hù)理措施高 鎂 血 癥治療期間應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清鎂的變化。 謝 謝