二尖瓣狹窄球囊擴張的指征把握及操作技巧 山東省臨沂市人民醫(yī)院 侯子山 Company Logo 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（percutaneous blloon mitral valvuloplasty PBMV）被譽為80年代中期心臟病學(xué)革命性進展，是風(fēng)心病二尖瓣狹窄（MS）治療的有效方 法之一。 Company Logo v 二尖瓣狹窄患者的自然史：總體上說，未經(jīng)治療的二尖瓣狹窄患者，10年存活率5060，然而，一旦患者體力活動明顯受限，10年存活率只有015，一旦有嚴(yán)重的肺動脈高壓，平均生存年限下降到3年。二尖瓣狹窄伴房顫患者10年生存率約25% Company Logo PBMV的適應(yīng)癥 2006年美國指南（略） 1 2007年歐洲指南（略）2 2009先心病介入治療中國專家共識3 l房缺合并二尖瓣狹窄的介入治療（魯?shù)前秃站C合征）lASD是有介入治療指征l二尖瓣狹窄有PBMV治療指征 Company Logo 二尖瓣狹窄有PBMV治療指征 適應(yīng)癥單純二尖瓣狹窄，二尖瓣口面積1.5 cm2二尖瓣葉較柔軟，無明顯鈣化。NYHA心功能分級為級年齡50歲 中.重度二尖瓣狹窄伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全中.重度二尖瓣狹窄伴輕度主動脈瓣關(guān)閉不全重度二尖瓣伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全和輕度主動脈 瓣關(guān)閉不全不合并必須行外科手術(shù)治療的其他心臟畸形 二尖瓣狹窄有PBMV治療指征 Company Logo PBMV操作本身即是對技術(shù)的挑戰(zhàn)，包含了一個相當(dāng)陡的學(xué)習(xí)曲線。在有手術(shù)經(jīng)驗并且手術(shù)例數(shù)多的醫(yī)療中心，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，手術(shù)結(jié)果取決于術(shù)者的經(jīng)驗。 Company Logo 通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下二尖瓣狹窄伴中度二尖瓣關(guān)閉不全或中度主動脈瓣關(guān)閉不全 只要左室舒張末期直徑52也可行PBMV，近期、遠期臨床效果良好。個別病人PBMV術(shù)后收縮期雜音反而減輕。2 二尖瓣狹窄伴妊娠 Civila等人證實86的嚴(yán)重二尖瓣狹窄孕婦，妊娠早期心功能級或級，隨著孕期時間延長將發(fā)展為級或級。分娩時孕婦死亡率較高。因此，懷孕婦女應(yīng)在適當(dāng)孕期實施PBMV，術(shù)中在母親腹部圍以鉛裙來減輕放射線對胎兒的影響，最佳手術(shù)期為妊娠第四個月。31二尖瓣口面積(WAV) 瓣口面積較小,左室舒張末期直徑35，預(yù)擴張要迅速，預(yù)擴張后采用緩慢遞增式擴張，速尿20 、氟美松10 iv ，以預(yù)防急性左心衰。 Company Logo 通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下4二尖瓣狹窄合并三尖瓣狹窄 可同時進行球囊擴張，切記應(yīng)該先進行PBMV，后進行三尖瓣擴張，否則狹窄的二尖瓣瓣口未擴張前，三尖瓣口一旦擴開，肺循環(huán)血量增加，即可引起肺水腫。4例病人進行了球囊擴張，效果良好。二尖瓣狹窄合并重度三尖瓣返流 過去常列為PBMV禁忌癥。我們體會內(nèi)科規(guī)范治療后，肝臟縮小和下肢浮腫消失。PBMV仍可取得良好效果。如規(guī)范治療后，仍肝大、下肢浮腫應(yīng)放棄PBMV治療。5 老年人二尖瓣狹窄 術(shù)前全面檢查肝、腎、肺功能，常規(guī)行冠脈造影檢查。當(dāng)冠脈狹窄75以上，只要病情允許，先進行PBMV后行PTCA支架術(shù)，術(shù)后除口服阿司匹林、氯吡格雷外，如有房顫還加服華法 ,保持INR 在1.82.2之間。6 Company Logo 通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下7二尖瓣狹窄伴重度肺動脈高壓 25病人有嚴(yán)重肺動脈高壓，平均生存期3年。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中測左房壓較肺動脈壓低，術(shù)前只有規(guī)范治療2周，擴張前用速尿2040，手術(shù)是安全的，而術(shù)后即刻、 遠期效果良好。二尖瓣狹窄伴左房血栓 術(shù)前華法林抗凝3月 血栓位于左心耳內(nèi) ,一些研究證明，左心耳有血栓發(fā)生栓塞率較低采用小弧度法過二尖瓣口。8 二尖瓣鈣化病人 對瓣膜鈣化病人，一些學(xué)者基于較差的PBMV效果傾向于外科手術(shù)。而另一些學(xué)者考慮到瓣膜置換的缺點，更偏愛PBMV作為病人初始治療，外科手術(shù)僅限于PBMV失敗的病例。通過長期隨訪，我們傾向于第二種觀點，但要和病人溝通 好。 9 Company Logo 通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下10主動脈瓣置換術(shù)后二尖瓣狹窄病人 二次心臟手術(shù)是心臟手術(shù)死亡獨立危險因素：因為心包心臟粘連不易分離，易出血，心肌損傷等。慢支、哮喘、慢阻肺病人合并二尖瓣狹窄 體外循環(huán)易引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，造成肺損害。11 右房過大心臟穿孔易出現(xiàn)心包填塞 近2月PBMV患者出現(xiàn)2例心包填塞，2例病人右房均大，直徑分別為85mm，79mm，因為左房壓高，房間隔向右房膨出，給穿刺帶來困難，易造成心臟穿孔，右房擴大房壁變薄，穿刺孔不易愈合。12 Company Logo死亡32例死亡率7.51% 我院426例PBMV10年隨訪 二尖瓣再狹窄140例再狹窄率33.3% Company Logo 據(jù)90年代后期統(tǒng)計 生物瓣和機械瓣遠期實際生存率5年為7585%，10年為6065% 生物瓣膜10年毀損及再次換瓣率約2030% 機械瓣血栓栓塞發(fā)生率為每病人年約為1.52.0% 出血發(fā)生率約每病人年1.73.2% 感染心內(nèi)膜炎發(fā)生率每病人年0.3% Company Logo PBMV已成為一項成熟技術(shù)，具有良好的近期和遠期效果，在治療二尖瓣狹窄過程中，PBMV和瓣膜置換術(shù)不是相互對立的，而是相輔相成的，它們分別適用于疾病的不同時期。 Company Logo 董元榮 女70 3支病變 球囊擴張 Company Logo 二尖瓣狹窄伴妊娠 Company Logo 肺動脈高壓 Company Logo 風(fēng)心病合并冠心病 Company Logo 鈣化二尖瓣球囊擴張 Company Logo 鈣化二尖瓣球囊擴張 Company Logo 金屬分離器 Company Logo 主動脈瓣置換術(shù)后PBMV Company Logo 肺功能低下PBMV Company Logo 心包填塞 Company Logo