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1、第十節(jié) 患者參與醫(yī)療安全 3.10.2 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點(diǎn) 達(dá)到結(jié)果 3.10.2.1 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。 【C】 1.邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。 2.鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。 【B】符合“C”，并 職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。 B 【A】符合“B”，并 應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，表達(dá)“患者主動參與醫(yī)療安全活動”取得的成效。

2、 科 室： 二甲辦 整 理人： 聯(lián)系話：  資料目錄 1、 東方醫(yī)院患者參與醫(yī)療安全的具體措施與流程 2、 東方醫(yī)院邀請患者參與醫(yī)療安全管理工作 3、東方醫(yī)院醫(yī)患溝通制度 4、關(guān)于對住院運(yùn)行病歷書寫時限質(zhì)量檢查結(jié)果通報(bào) 東方醫(yī)院患者參與醫(yī)療安全的具體措施與流程 為了鼓勵患者及其家屬主動參與醫(yī)療安全活動，尊重患者的知情同意權(quán)、選擇同意權(quán)。提升疾病的治愈好轉(zhuǎn)率，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者生命安全，制定本措施與流程。 一、患者及家屬主動參與醫(yī)療安全活動，是對患者和家屬知情同意權(quán)、選擇權(quán)的重

3、視，讓患者在醫(yī)療活動中實(shí)施自己的知情同意權(quán)、選擇權(quán)，并且參與其中，同時獲取信息。 二、進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)務(wù)人員對患者及其家屬的健康知識教育，以入院宣教、知情告知等形式，對患者及其家屬的健康教育知識進(jìn)行宣傳。 三、落實(shí)出院患者回訪制度。醫(yī)院各臨床科室進(jìn)行出院患者回訪工作，并進(jìn)行記錄。對患者治療效果，滿意度情況，改進(jìn)意見等調(diào)查，促進(jìn)醫(yī)療持續(xù)改進(jìn)。 四、臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員主動為患者及其家屬提供相關(guān)的健康宣教，提供健康管理相關(guān)信息，積極配合醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防和處理措施，并提出供選擇的診療方案。 五、教育患者在就診時應(yīng)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。 六、主動邀請

4、患者及其家屬參與治療計(jì)劃的制定、實(shí)施和醫(yī)療決策過程。最大限度地促進(jìn)醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應(yīng)每個患者的詳細(xì)、科學(xué)的治療（手術(shù)）方案．當(dāng)患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療（手術(shù)）方案。以提高患者、家屬的知情權(quán)和自我護(hù)理能力，利于改善患者的健康狀況。 七、醫(yī)務(wù)人員在給患者采集標(biāo)本、給藥或輸血等各類診療活動時，應(yīng)該至少同時使用兩種以上患者身份識別方法，并主動要求患者及家屬參加。 八、對需要手術(shù)的患者。主動邀請患者參與手術(shù)安全核查。術(shù)前醫(yī)師應(yīng)標(biāo)示手術(shù)部位，主動邀請患者參與認(rèn)定；手術(shù)、麻醉實(shí)施前實(shí)施“患者身份和手術(shù)部位確認(rèn)”程序，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)或巡回

5、護(hù)士執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施手術(shù)、麻醉。嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。 九、在實(shí)施任何有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，對接收手術(shù)、昏迷、神智不清、無自主能力的重癥患者及重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒室等科室的患者，要使用“腕帶”作為操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的一種必備手段。 十、流程 出院后接受回訪，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 參與并理解出現(xiàn)病情惡化、并發(fā)癥的治療 患方對病情、診斷、檢查、治療、手術(shù)、預(yù)后等充分知情，并參與相關(guān)安全活動及溝通簽名 患者或家屬參加入院宣教，掌握相應(yīng)知識 教育參與安全活動

6、 患者 東方醫(yī)院邀請患者參與醫(yī)療安全管理工作 醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任和目標(biāo)，鼓勵患者參與或患者主動參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權(quán)利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念。診療過程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系起到積極的促進(jìn)作用。為此，我院制定以下工作制度： 一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。醫(yī)務(wù)人員在標(biāo)本采集、給藥、輸液或輸血等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據(jù)）。 1、實(shí)施科

7、室：臨床科室、手術(shù)室、藥房、血庫、臨床實(shí)驗(yàn)室、病理科、放射科、理療科及針灸室、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等電生理檢查）； 2、繼續(xù)使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度（尤其是對新生兒、實(shí)施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者等），作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段。 二、實(shí)施診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或患者近親屬）溝通 患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前： 1、引導(dǎo)患者在就診時應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并向患者宣傳提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性； 2、針對患者的疾病和診療信息，為患者（或患者近親屬）提供相關(guān)的疾病和健康知

8、識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇； 3、詳細(xì)告知操作的目的、操作方式和風(fēng)險，并請患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)，需要使用設(shè)備或耗材的，為患者（或患者近親屬）提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息，讓患者對操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對應(yīng)性；取得患者（或患者近親屬）的確認(rèn)后，需知情同意簽字確認(rèn)，作為最后確認(rèn)的手段，以確保實(shí)施操作等診療活動的順利進(jìn)行。 使用藥物治療（尤其的特殊用藥）前： 1、使用藥物治療（尤其是特殊用藥）前，主管醫(yī)生應(yīng)依據(jù)藥品使用說明書等資料，向患者告知用藥目的、相關(guān)的藥理作用和可能的不良反應(yīng)等。 2、鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，如果患者對

9、于主管醫(yī)生的告知不理解或認(rèn)為不全面，可建議患者到藥劑科咨詢室進(jìn)行咨詢。 3、取得患者（或患者近親屬）同意進(jìn)行特殊用藥前，應(yīng)知情同意簽字確認(rèn)，作為最后確認(rèn)的手段。 使用輸血治療前： 1、針對患者的疾病及病程，臨床在需要使用輸血治療前，詳細(xì)告知輸血的目的、操作方式和可能的風(fēng)險，并向患者（或患者近親屬）解釋輸注血液的來源、保存及檢驗(yàn)方法以及進(jìn)行輸血前檢驗(yàn)的目的和必要性等； 2、需要使用設(shè)備或耗材的，為患者（或患者近親屬）提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息，讓患者對操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對應(yīng)性。 3、取得患者（或患者近親屬）同意進(jìn)行輸血治療前，應(yīng)知情同

10、意簽字確認(rèn)，作為最后確認(rèn)的手段。 三、反饋、建議 1、要求各科室定期開設(shè)一次以“患者參與醫(yī)療安全管理”為主題的座談會，由科主任或護(hù)士長主持，參會人員為科室的醫(yī)務(wù)人員和患者或患者家屬，必要時邀請職能部門參加； 2、座談會主要內(nèi)容為：患者對就醫(yī)過程中醫(yī)務(wù)人員的工作流程、醫(yī)療安全質(zhì)量等進(jìn)行評價和反饋，醫(yī)患雙方就評價和反饋的內(nèi)容進(jìn)行再次溝通，并就出現(xiàn)的問題和需改進(jìn)的方面征求患方意見及建議。  東方醫(yī)院醫(yī)患溝通制度 為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》的要求并結(jié)合實(shí)際，制定本制度。

11、 （一）在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真與患者或家屬進(jìn)行良好的溝通與交流。 （二）醫(yī)患溝通的時機(jī) 1、門急診醫(yī)師接診時，應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知，爭取患者和家屬對診療的理解和配合，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。 2、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時，應(yīng)與患者或家屬就住院事項(xiàng)進(jìn)行溝通。 3、值班醫(yī)生必須在患者入院后8小時內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關(guān)問題進(jìn)行充分的交流和溝通，并簽署《首次病程記錄》《入院知情談話簽字單》《烏恰縣人民醫(yī)院告知書》，床頭向主管醫(yī)生交班。 4、患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列情況下，

12、必須與患者及時溝通。 （1）患者病情變化時，尤其是危、急、重癥患者疾病變化時。 （2）各種有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或療程＞５天的激素治療。 （3）診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，出現(xiàn)嚴(yán)重的與診療相關(guān)的不良反應(yīng)、事件、并發(fā)癥等情況時。 （4）貴重藥品使用前。 （5）發(fā)生欠費(fèi)及影響患者治療時。 （6）術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時。 （7）麻醉前（應(yīng)由麻醉師完成）。 （8）對醫(yī)?；颊卟捎冕t(yī)保以外的診療或藥物前。 5、患者出院時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬就診療情況，出院后飲食，用藥等注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等進(jìn)行溝通。 6、溝通時細(xì)節(jié)要求 （1）《入院患者須知》住院患者均

13、應(yīng)填寫（入院當(dāng)即完成） （2）《入院知情談話簽字單》住院患者均應(yīng)填寫（入院8小時內(nèi)完成，） （3）《知情選擇書》凡患者選擇本人的，由患者簽字。其各項(xiàng)醫(yī)療活動同意書可由患者本人簽字；如患者選擇授權(quán)方式的需要加填《患者授權(quán)書》。 （4）《有創(chuàng)診療操作知情同意書》凡有創(chuàng)診療操作的應(yīng)事先征得患者或家屬同意并簽字。 （5）《手術(shù)知情同意書》凡手術(shù)患者均應(yīng)填寫，表中沒有提到的?？魄闆r，臨床醫(yī)師根據(jù)病情不同，可以在空白處用鋼筆再寫上，所談及的內(nèi)容均應(yīng)事先征得患者或家屬同意并簽字。 （6）《入院知情談話簽字單》凡手術(shù)患者術(shù)后臨床醫(yī)師應(yīng)告知患者或家屬，由患者或家屬簽字。 （7）《術(shù)中告知》手術(shù)中需要

14、擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式或切除功能性器官時，由助手告知患者家屬，在病程錄中簽字同意，方可進(jìn)行。 （8）《輸血治療同意書》凡輸血患者均應(yīng)填寫，并征得患者或家屬同意簽字。 （9）《住院自費(fèi)用藥或大型設(shè)備檢查同意書》公費(fèi)、醫(yī)保及醫(yī)保參照者，應(yīng)用前均應(yīng)填寫，并征得患者或者家屬同意簽字。 （10）《自費(fèi)、進(jìn)口或貴重藥品告知書》根據(jù)病情取得患者或家屬同意簽字。 （11）《麻醉前談話》由麻醉科醫(yī)師在麻醉前進(jìn)行，并征得患者或家屬同意簽字。 （12）《重大手術(shù)或破壞性手術(shù)前談話》由手術(shù)醫(yī)師及科主任談話，經(jīng)患者或家屬同意簽字后交醫(yī)務(wù)部及分管院長簽字，備案。 （13）《入院后診療知情告知書》入

15、院后在診療過程中出現(xiàn)病情進(jìn)一步變化發(fā)展，甚至惡化，或診斷需要修正，治療方案需要明顯調(diào)整，預(yù)后又需新的交待，應(yīng)及時告知患者或家屬同意簽字。 （14）《大劑量或長療程激素治療告知書》若激素用量超過常規(guī)劑量或用藥時間超過5天（含5天），均需向患者或家屬告知激素的副作用，在征得患者或家屬同意簽字，才能應(yīng)用。 （15）《抗病毒藥物告知書》（如拉米夫定、阿德洛韋等）在乙型肝炎的抗病毒藥物治療前，必須向患者告知用藥方案?？赡艹霈F(xiàn)病毒變異及耐藥性的產(chǎn)生等情況，征得患者或家屬同意簽字后才能使用。 （三）醫(yī)患溝通的內(nèi)容 1、在診療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動聽取患者或家屬對診療方案的意見和建議，在不違背醫(yī)療原則的前

16、提下，充分考慮患者或家屬的意見。 2、在診療中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)療收費(fèi)等與患者或家屬進(jìn)行溝通，聽取患者或家屬的建議，解答提出的問題，爭取患者和家屬的密切配合。 3、在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對患者病情進(jìn)行充分的綜合評估，科學(xué)預(yù)測推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與患者或家屬進(jìn)行診療轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)溝通，使其對疾病發(fā)展有所了解。 4、出院時應(yīng)明確告知帶藥及注意事項(xiàng)、復(fù)診的具體時間、聯(lián)系電話等。 （四）醫(yī)患溝通的方式 可根據(jù)實(shí)際情況采取床旁溝通、分級溝通、集中溝通、出院回訪等多種方式進(jìn)行

17、醫(yī)患溝通。 1、根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能，應(yīng)由不同級別的醫(yī)護(hù)人員及時溝通。 2、在責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動時，應(yīng)調(diào)換溝通者，即另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。 3、對發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法，將其作為重點(diǎn)溝通對象，針對性地進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時，作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)，并進(jìn)一步有的放矢地與患者溝通，消除患方心中疑惑。 4、如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人，應(yīng)由主管的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師重點(diǎn)溝通。 5、當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一起共同

18、與患者溝通。 6、病人診斷不明或病情惡化時，在溝通前醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間、護(hù)士之間要先進(jìn)行相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后由上一級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑惑。 7、對需要進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語言能力）的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。 8、各病區(qū)要加強(qiáng)對患者的健康教育，堅(jiān)持落實(shí)病員座談會制度，每月至少組織1次座談會，與患者及家屬進(jìn)行集中溝通，并做好記錄。 （五）溝通技巧 與患者或家屬溝通時應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則，堅(jiān)持做

19、到以下幾點(diǎn)： 1、一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。 2、二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)情況及患者、家屬的社會心理狀況。 3、三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。 4、四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點(diǎn)；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)調(diào)對方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。 （六）醫(yī)患溝通的記錄 1、對醫(yī)患溝通的情況，醫(yī)護(hù)人員須在病人的病歷中結(jié)合

20、《病歷書寫規(guī)范》的要求按規(guī)定記錄清楚。 2、溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時間、地點(diǎn)，參加溝通的醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬姓名、溝通的實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果。必要時在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。 （七）醫(yī)患溝通的評價 1、院、科兩級對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況，定期進(jìn)行檢查和考評，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理。 2、因未被要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)或行政方面給予從重處理。 （八）溝通的具體制度 1、知情選擇制度 （1）對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者方面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 （2）為避免對患者產(chǎn)生不利后果，患者可以選擇以

21、授權(quán)方式行使其在醫(yī)療期間的知情同意權(quán)和選擇權(quán)。但患者必須事先填寫患者授權(quán)書，被授權(quán)人必須填寫愿意接受授權(quán)的同意書。一經(jīng)授權(quán)，被授權(quán)人之行為視同患者本人知悉與同意。 （3）患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。 （4）患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。 （5）搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)務(wù)部主任或總值班簽字。 2、入院病情告知、簽字制度 （1）病人自入院后的8小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患方進(jìn)行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面形式在入院病情知情書上記錄并簽字。 （2）記錄內(nèi)容包括患者入院后的主

22、要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)等。 3、診療知情告知 入院后在診療過程中出現(xiàn)病情進(jìn)一步發(fā)展變化，甚至惡化或診斷需修正，及需要明顯調(diào)整治療方案，預(yù)后預(yù)測又需要新的交待，均應(yīng)及時告知患者并簽字。 4、手術(shù)知情告知 對需要手術(shù)的患者，經(jīng)管醫(yī)師或手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)當(dāng)向其本人或家屬詳細(xì)交待術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式和范圍、術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)防措施等，同時還應(yīng)詳細(xì)介紹術(shù)中可能發(fā)生的意外和危險性、手術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥以及防范措施。主刀醫(yī)師和患者本人或其直系親屬均應(yīng)在手術(shù)知情同意書上簽字。除急

23、診外，術(shù)前談話應(yīng)在12小時前完成，使患者或家屬有充足的時間理解術(shù)前談話、閱讀手術(shù)知情同意書、決定手術(shù)與否并簽署意見。 5、麻醉知情告知 麻醉人員應(yīng)在手術(shù)前一天到病房詳細(xì)了解病人的情況（疾病診斷、擬手術(shù)方式、全身狀況、藥物過敏史、各種檢查結(jié)果），制定麻醉方式，向患者或家屬交代麻醉中或麻醉后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥，取得患者或家屬的簽字同意。 6、術(shù)后知情告知 指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中所見（病灶描述）、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過。病人回病房時的一般情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 7、特殊檢查、

24、治療（特殊用藥）知情告知，新技術(shù)開展告知。 指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療新技術(shù)開展告知是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： （1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 （2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危急，對患者可能產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。 （3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療。重大手術(shù)或破壞性手術(shù)前談話。 （4）可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 （5）大劑量或長療程激素治療告

25、知。 （6）乙型肝炎抗病毒藥物告知。 （7）放、化療治療告知。 8、輸血治療前談話 輸血前，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬介紹臨床診斷，輸血成分等情況，并說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性。要認(rèn)真履行輸血治療同意書的內(nèi)容，在征得患方同意并簽字后，方可輸血。對無陪護(hù)家屬且喪失自主行為能力需緊急輸血治療的急診患者，按“綠色通道”有關(guān)規(guī)定，辦理輸血手續(xù)。 9、自體輸血治療告知 自體輸血前，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)向麻醉科申請，由麻醉科醫(yī)師向患方介紹自體輸血的方法（等血液稀釋自體血回收），臨床診斷，輸血目的等情況一并向患方介紹自體輸血的優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)真理解自體輸血治療同意書的內(nèi)容，在得到患方同意并簽字

26、后，方可輸血。 10、高值耗材、貴重藥品、自費(fèi)項(xiàng)目使用前談話 醫(yī)療過程中使用高值耗材、貴重藥品或特殊用藥時，應(yīng)在使用前與患方溝通，征得患者同意并簽字。享受公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌、醫(yī)療保險等的病人住院，因治療需要使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、自費(fèi)材料、自費(fèi)檢查及治療等），經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)先向患者或家屬詳細(xì)介紹使用的必要性及其目的，在征得患方同意并在住院病員使用自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書上簽字后，方可執(zhí)行。門診病人使用自費(fèi)項(xiàng)目，也必須先征得患方同意方能使用。 11、有創(chuàng)診療操作前談話 對以各種內(nèi)窺鏡檢查、治療及有創(chuàng)診療操作（包括重要臟器的穿刺、骨穿、胸穿和各類血管穿刺造影等），操作醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)向患者或家屬詳細(xì)交待

27、診斷、擬行診療操作的名稱、指征、目的及診療操作過程中及可能出現(xiàn)的意外。并發(fā)癥及防范措施，認(rèn)真填寫有創(chuàng)診療操作知情同意書，并由操作醫(yī)師和患方家屬簽字。 余干東方醫(yī)院文件 干東字[2016] 6號 關(guān)于對住院運(yùn)行病歷書寫時限質(zhì)量檢查結(jié)果 通報(bào)處罰決定 各臨床科室： 醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會于2012年1月28日對各科運(yùn)行病歷書寫時限質(zhì)量進(jìn)行檢查，許多病歷存在一些問題（詳細(xì)內(nèi)容見《***人民醫(yī)院運(yùn)行病歷書寫時限質(zhì)量檢查結(jié)果通報(bào)表》）。 為加強(qiáng)我院醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，及時書

28、寫病歷，加強(qiáng)監(jiān)督管理工作，不斷提高全院醫(yī)療文書書寫時限質(zhì)量，經(jīng)醫(yī)教科核實(shí)，按照醫(yī)院《醫(yī)療文書書寫質(zhì)量控制辦法》處罰規(guī)定，醫(yī)院病案管理委員會決定對病歷中存在較嚴(yán)重的問題,進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，請各科主任督促醫(yī)生及時糾正，避免再次出現(xiàn)。經(jīng)濟(jì)處罰名單如下： 外 科： **20元，***20元。 婦產(chǎn)科： ***200元、***20元（門診） 內(nèi) 科： ***20元。 急診科： ****140元，****280元。 注：1、以上罰款由醫(yī)院財(cái)務(wù)室從各科2012年1月勞務(wù)費(fèi)中扣除。 2、請各科主任負(fù)責(zé)督促醫(yī)生盡快對以上問題進(jìn)行整改。 3、此次經(jīng)濟(jì)處罰不

29、是檢查目的，而是希望各科醫(yī)生認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，同時請各科主任加強(qiáng)醫(yī)療文書各環(huán)節(jié)質(zhì)量控質(zhì)，提高各科病歷質(zhì)量 。 主題詞：醫(yī)生 處罰 決定 抄 送：院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室 2015年10月29日 運(yùn)行病歷書寫時限質(zhì)量檢查通報(bào)表（2016年3月28日） 科室 檢查日期 床號 住院號 主管醫(yī)師 檢查結(jié)果 處罰 婦產(chǎn)科 2012.1.28 20床 * * 1、1月24日缺病程記錄1次；2、1月27日給予聚維酮注射液等無記錄。 改正并罰40元 2012.1.28 23床 * * 1月23日入院，無住院病歷，缺病程記

30、錄3次。 改正并罰260元 2012.1.28 12床 20120442 * 1月23日14:00給予曲馬多注射液75mg，病程記錄空缺。 改正并罰20元 內(nèi)科 2012.1.28 51床 201200446 * 1月26日缺病程記錄1次 改正并罰20元 外科 2012.1.28 26床 201200483 * 1月27日缺病程記錄1次 改正并罰20元 2012.1.28 8床 20120441 * 1月27日缺病程記錄1次 改正并罰20元 急診科 2012.1.28 9床 20120179 * 病程記錄只記錄到1月15日，缺病

31、程記錄4次. 改正并罰80元 2012.1.28 18床 20120365 * 1、1月26日缺病程記錄1次；2、知情談話記錄空白。 改正并罰120元 2012.1.28 15床 20120401 * 1、病程記錄只記錄到1月20日，缺病程21日、22日、23日（低流量吸氧24小時）24日（低流量吸氧12小時，請內(nèi)科會診）25日（低流量吸氧24小時）共缺病程記錄5次.2、知情談話記錄空白，告知書、協(xié)議書空白。 改正并罰200元 2012.1.28 9床 20120409 * 1月27日給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，無病程記錄。 改正并罰20元