對 二 尖 瓣 狹 窄 球 囊 擴 張 術(shù) 的 再 認(rèn) 識 山 東 臨 沂 市 人 民 醫(yī) 院 歐 知 宏 Company Logo 經(jīng) 皮 球 囊 二 尖 瓣 成 形 術(shù) （ percutaneous balloon mitral valvuloplasty PBMV） 被 譽 為 80年 代 中 期 心 臟 病 學(xué) 革 命 性 進(jìn) 展 ， 是 風(fēng) 心 病 二 尖 瓣狹 窄 （ MS） 治 療 的 有 效 方 法 之 一 。 我 國 許 多 介入 心 臟 病 學(xué) 醫(yī) 生 早 年 都 是 從 PBMV開 始 起 步 的 。 Company Logo 目 前 狀 況 ： 開 展 PBMV的 醫(yī) 院 及 醫(yī) 師 越 來 越 少原 因 ： 風(fēng) 心 病 患 者 逐 年 減 少 。 PBMV適 應(yīng) 癥 過 于 嚴(yán) 格 。 手 術(shù) 開 始 初 期 風(fēng) 險 大 ， 難 度 高 ， 要 有 一 定 的 熟 練 過 程 。 風(fēng) 心 病 多 見 于 老 、 少 、 邊 、 窮 地 區(qū) ， 病 人 很 少 能 到 大 醫(yī)院 就 醫(yī) 。 部 分 醫(yī) 院 全 部 外 科 換 瓣 手 術(shù) 。 Company Logo 二 尖 瓣 狹 窄 非 藥 物 治 療v 人 工 瓣 膜 置 換 術(shù) 。v PBMV在 適 宜 的 病 例 中 約 8090%患 者 術(shù) 后 瓣 口面 積 1.5c .且 左 房 壓 平 均 壓 18mmhg.v 外 科 直 視 二 尖 瓣 修 復(fù) 術(shù) ， 10年 再 手 術(shù) 率 約2025%， 10年 生 存 率 85%以 上 。 Company Logo 二 尖 瓣 結(jié) 構(gòu) 的 完 整 性 對 于 維 持 左 心 室 功 能 是 有 益 的1 左 心 室 等 容 收 縮 期 表 現(xiàn) 為 心 臟 長 軸 的 縮 短 和 短軸 的 增 加 ， 使 左 心 室 側(cè) 壁 向 外 膨 出 ， 形 成 了 左 心 室的 最 佳 前 負(fù) 荷 ， 使 心 臟 收 縮 期 獲 得 更 大 的 收 縮 力 和心 搏 量 。 Company Logo 二 尖 瓣 結(jié) 構(gòu) 的 完 整 性 對 于 維 持 左 心 室 功 能 是 有 益 的 左 室 收 縮 期 時 二 尖 瓣 乳 頭 肌 牽 拉 二 尖 瓣 環(huán) 下 移 ,可增 加 瓣 環(huán) 張 力 ， 利 于 二 尖 瓣 閉 合 ， 使 左 室 內(nèi) 的 血 液 能更 直 接 和 更 完 全 的 被 驅(qū) 動 進(jìn) 入 主 動 脈 。2 Company Logo 二 尖 瓣 結(jié) 構(gòu) 的 完 整 性 對 于 維 持 左 心 室 功 能 是 有 益 的 左 室 內(nèi) 血 液 渦 流 的 形 成 和 心 臟 舒 張 末 期 二 尖 瓣閉 合 運 動 的 現(xiàn) 象 只 有 在 二 尖 瓣 葉 和 腱 索 具 有 張 力 時才 能 產(chǎn) 生 。 3 Company Logo 二 尖 瓣 結(jié) 構(gòu) 的 完 整 性 對 于 維 持 左 心 室 功 能 是 有 益 的 正 常 的 心 臟 收 縮 時 二 尖 瓣 環(huán) 向 心 尖 部 的 下 移運 動 可 引 起 心 房 被 動 性 的 擴 張 ， 心 房 壓 下 降 ， 進(jìn)入 心 房 的 血 流 加 速 ， 稱 之 為 心 房 容 量 的 “ 心 室 收縮 期 空 吸 ” 現(xiàn) 象 。 4 Company Logo 二 尖 瓣 結(jié) 構(gòu) 的 完 整 性 對 于 維 持 左 心 室 功 能 是 有 益 的 前 葉 根 部 包 含 有 心 房 肌 細(xì) 胞 ， 這 些 心 房 肌 細(xì) 胞的 收 縮 帶 動 二 尖 瓣 環(huán) 收 縮 ， 促 進(jìn) 瓣 環(huán) 關(guān) 閉 。5 Company Logo PBMV的 適 應(yīng) 癥 2006年 美 國 指 南 （ 略 ） 1 2007年 歐 洲 指 南 （ 略 ）2 2009先 心 病 介 入 治 療 中 國 專 家 共 識3 l房 缺 合 并 二 尖 瓣 狹 窄 的 介 入 治 療 （ 魯 登 巴 赫 綜 合 征 ） lASD是 有 介 入 治 療 指 征l二 尖 瓣 狹 窄 有 PBMV治 療 指 征 Company Logo 二 尖 瓣 狹 窄 有 PBMV治 療 指 征 適 應(yīng) 癥 單 純 二 尖 瓣 狹 窄 ， 二 尖 瓣 口 面 積 1.5 cm2 二 尖 瓣 葉 較 柔 軟 ， 無 明 顯 鈣 化 。 NYHA心 功 能 分 級 為 級 年 齡 50歲 中 .重 度 二 尖 瓣 狹 窄 伴 輕 度 二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 中 .重 度 二 尖 瓣 狹 窄 伴 輕 度 主 動 脈 瓣 關(guān) 閉 不 全 重 度 二 尖 瓣 狹 窄 伴 輕 度 二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 和 輕 度 主 動 脈 瓣 關(guān) 閉 不 全不 合 并 必 須 行 外 科 手 術(shù) 治 療 的 其 他 心 臟 畸 形 二 尖 瓣 狹 窄 有 PBMV治 療 指 征 Company Logo 在 有 手 術(shù) 經(jīng) 驗 并 且 手 術(shù) 例 數(shù) 多 的 醫(yī) 療 中 心 ，PBMV手 術(shù) 成 功 率 高 ， 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率 低 。 因 此 ， 手 術(shù) 結(jié) 果 主 要 取 決 于 術(shù) 者 的 經(jīng) 驗 。 Company Logo 通 過 長 期 臨 床 實 踐 對 特 殊 病 例 PBMV指 征 把 握 體 會 如 下二 尖 瓣 狹 窄 伴 中 度 二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 或 中 度 主 動 脈 瓣 關(guān) 閉 不 全 只 要 左 室 舒 張 末 期 直 徑 52 也 可 行 PBMV， 近 期 、 遠(yuǎn) 期 臨 床 效 果 良好 。 少 數(shù) 病 人 PBMV術(shù) 后 收 縮 期 雜 音 反 而 減 輕 。2 二 尖 瓣 狹 窄 伴 妊 娠 Civila等 人 證 實 86 的 嚴(yán) 重 二 尖 瓣 狹 窄 孕 婦 ， 妊 娠 早 期 心 功 能 級或 級 ， 隨 著 孕 期 時 間 延 長 將 發(fā) 展 為 級 或 級 。 分 娩 時 孕 婦 死 亡 率 較高 。 因 此 ， 懷 孕 婦 女 應(yīng) 在 適 當(dāng) 孕 期 實 施 PBMV， 術(shù) 中 在 母 親 腹 部 圍 以 鉛裙 來 減 輕 放 射 線 對 胎 兒 的 影 響 ， 最 佳 手 術(shù) 期 為 妊 娠 第 四 個 月 。31 二 尖 瓣 口 面 積 (WAV) 二 尖 瓣 口 面 積 較 小 ,左 室 舒 張 末 期 直 徑 35 ， 小 直 徑 預(yù) 擴 張 ， 預(yù) 擴張 后 采 用 緩 慢 遞 增 式 擴 張 ， 速 尿 20 、 氟 美 松 10 iv ， 以 預(yù) 防 急 性 左心 衰 。 Company Logo 通 過 長 期 臨 床 實 踐 對 特 殊 病 例 PBMV指 征 把 握 體 會 如 下4 二 尖 瓣 狹 窄 合 并 三 尖 瓣 狹 窄 可 同 時 進(jìn) 行 球 囊 擴 張 ， 切 記 應(yīng) 該 先 進(jìn) 行 PBMV， 后 進(jìn) 行 三 尖 瓣 擴 張 ，否 則 狹 窄 的 二 尖 瓣 瓣 口 未 擴 張 前 ， 三 尖 瓣 口 一 旦 擴 開 ， 肺 循 環(huán) 血 量 增 加 ，即 可 引 起 肺 水 腫 。 4例 病 人 進(jìn) 行 了 球 囊 擴 張 ， 效 果 良 好 。二 尖 瓣 狹 窄 合 并 重 度 三 尖 瓣 返 流 過 去 常 列 為 PBMV禁 忌 癥 。 我 們 體 會 內(nèi) 科 規(guī) 范 治 療 后 ， 肝 臟 縮 小 和下 肢 浮 腫 消 失 。 PBMV仍 可 取 得 良 好 效 果 。 如 規(guī) 范 治 療 后 ， 仍 肝 大 、 下肢 浮 腫 應(yīng) 放 棄 PBMV治 療 。5 老 年 人 二 尖 瓣 狹 窄 術(shù) 前 全 面 檢 查 肝 、 腎 、 肺 功 能 ， 常 規(guī) 行 冠 脈 造 影 檢 查 。 當(dāng) 冠 脈 狹 窄75 以 上 ， 只 要 病 情 允 許 ， 先 進(jìn) 行 PBMV后 行 PTCA支 架 術(shù) ， 術(shù) 后 除 口服 阿 司 匹 林 、 氯 吡 格 雷 外 ， 如 有 房 顫 還 加 服 華 法 ,保 持 INR 在 1.8 2.2之 間 。6 Company Logo 通 過 長 期 臨 床 實 踐 對 特 殊 病 例 PBMV指 征 把 握 體 會 如 下7 二 尖 瓣 狹 窄 伴 重 度 肺 動 脈 高 壓 25 病 人 有 嚴(yán) 重 肺 動 脈 高 壓 ， 平 均 生 存 期 3年 ， 術(shù) 前 規(guī) 范 治 療 兩 周 ，擴 張 前 用 速 尿 20 40 ， 手 術(shù) 是 安 全 的 ， 而 術(shù) 后 即 刻 、 遠(yuǎn) 期 效 果 良 好 。二 尖 瓣 狹 窄 伴 左 房 血 栓 術(shù) 前 華 法 林 抗 凝 3月 血 栓 位 于 左 心 耳 內(nèi) ,一 些 研 究 證 明 ， 左 心耳 有 血 栓 發(fā) 生 栓 塞 率 較 低 采 用 小 弧 度 法 過 二 尖 瓣 口 。8 二 尖 瓣 鈣 化 病 人 對 瓣 膜 鈣 化 病 人 ， 一 些 學(xué) 者 基 于 較 差 的 PBMV效 果 傾 向 于 外 科 手 術(shù) 。而 另 一 些 學(xué) 者 考 慮 到 瓣 膜 置 換 的 缺 點 ， 更 偏 愛 PBMV作 為 病 人 初 始 治 療 ，外 科 手 術(shù) 僅 限 于 PBMV失 敗 的 病 例 。 通 過 長 期 隨 訪 ， 我 們 傾 向 于 第 二 種觀 點 ， 但 要 和 病 人 溝 通 好 。 9 Company Logo 通 過 長 期 臨 床 實 踐 對 特 殊 病 例 PBMV指 征 把 握 體 會 如 下10 主 動 脈 瓣 置 換 術(shù) 后 二 尖 瓣 狹 窄 病 人 二 次 心 臟 手 術(shù) 是 心 臟 手 術(shù) 死 亡 獨 立 危 險 因 素 ： 因 為 心 包 心 臟 粘 連 不易 分 離 ， 易 出 血 ， 心 肌 損 傷 等 。慢 支 、 哮 喘 、 慢 阻 肺 病 人 合 并 二 尖 瓣 狹 窄 體 外 循 環(huán) 易 引 起 全 身 炎 癥 反 應(yīng) 綜 合 征 ， 造 成 肺 損 害 。11 右 房 過 大 心 臟 穿 孔 易 出 現(xiàn) 心 包 填 塞 近 2月 PBMV患 者 出 現(xiàn) 2例 心 包 填 塞 ， 2例 病 人 右 房 均 大 ， 直 徑 達(dá)90mm， 因 為 左 房 壓 高 ， 房 間 隔 向 右 房 膨 出 ， 給 穿 刺 帶 來 困 難 ， 易 造 成心 臟 穿 孔 ， 右 房 擴 大 房 壁 變 薄 ， 穿 刺 孔 不 易 愈 合 。12 Company Logo死 亡 32例死 亡 率 7.51% 我 院 426例 PBMV10年 隨 訪 二 尖 瓣 再 狹 窄 140例再 狹 窄 率 33.3% Company Logo PBMV術(shù) 死 亡 率 12%,產(chǎn) 生 嚴(yán) 重 二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 為 210%心 臟 穿 孔 0.54%體 循 環(huán) 栓 塞 0.53%遠(yuǎn) 期 隨 診 生 存 率 8090% Company Logo 據(jù) 90年 代 后 期 統(tǒng) 計 生 物 瓣 和 機 械 瓣 遠(yuǎn) 期 實 際 生 存 率 5年 為 7585%， 10年 為 6065% 生 物 瓣 膜 10年 毀 損 及 再 次 換 瓣 率 約 2030% 機 械 瓣 血 栓 栓 塞 發(fā) 生 率 為 每 病 人 每 年 約 為 1.52.0% 出 血 發(fā) 生 率 約 每 病 人 每 年 1.73.2% 感 染 心 內(nèi) 膜 炎 發(fā) 生 率 每 病 人 每 年 0.3% Company Logo PBMV已 成 為 一 項 成 熟 技 術(shù) ， 具 有 良 好 的 近 期 和遠(yuǎn) 期 效 果 ， 在 治 療 二 尖 瓣 狹 窄 過 程 中 ， PBMV和 瓣 膜 置換 術(shù) 不 是 相 互 對 立 的 ， 而 是 相 輔 相 成 的 ， 它 們 分 別 適 用于 疾 病 的 不 同 時 期 。 Company Logo PBMV仍 是 二 尖 瓣 狹 窄 的 首 選 治 療 方 法 ， 但 目 前我 國 從 事 這 一 手 術(shù) 的 青 年 醫(yī) 師 越 來 越 少 ， 老 年 醫(yī) 師 逐 漸退 休 ， 對 這 個 問 題 應(yīng) 引 起 同 道 們 高 度 關(guān) 注 。 建 議 在 國 內(nèi)建 立 幾 個 PBMV培 訓(xùn) 中 心 ， 進(jìn) 一 步 拓 寬 PBMV手 術(shù) 指 佂 ，使 這 一 技 術(shù) 繼 續(xù) 發(fā) 揚 光 大 。 Company Logo 董 xx 女 70歲 3支 病 變 球 囊 擴 張 Company Logo 二 尖 瓣 狹 窄 伴 妊 娠 Company Logo 肺 動 脈 高 壓 Company Logo 風(fēng) 心 病 合 并 冠 心 病 Company Logo 鈣 化 二 尖 瓣 球 囊 擴 張 Company Logo 鈣 化 二 尖 瓣 球 囊 擴 張 Company Logo 金 屬 分 離 器 Company Logo 主 動 脈 瓣 置 換 術(shù) 后 PBMV Company Logo 心 包 填 塞 Company Logo