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1、腦卒中康復(fù)的重要性 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 邢曉紅 我國是全球卒中的第一大國 中 國 3個 城 市 的 卒 中 發(fā) 病 率Stroke. 2006;37:63-68我 國 每 年 新 發(fā) 腦 卒 中 200萬 人 ， 卒 中 死 亡 人 數(shù) 165萬 人World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/ 每年因卒中死亡的人數(shù)（萬） 3個 國 家 每 年 卒 中 死 亡 人 數(shù)中 國 印 度 俄 羅 斯

2、 年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年） 北 京 長 沙 上 海 020406080100120140160 05010015020076.1 150135 165 77 51 腦 卒 中 病 人 腦卒中是一個高復(fù)發(fā)疾病 列寧共發(fā)生4次卒中1922年 ， 列 寧 第 一 次 發(fā) 生 卒中 ， 他 的 右 側(cè) 肢 體 偏 癱 ； 同年 12月 ， 列 寧 再 一 次 發(fā) 生 卒中 ， 這 次 卒 中 終 止 了 他 社 會工 作 ； 次 年 三 月 ， 卒 中 又 一次 襲 擊 了 他 ， 這 次 卒 中 奪 走了 他 左 側(cè) 肢 體 的 活 動 能 力 和語 言 能 力 ； 1924年 1月 21日

3、 ，列 寧 經(jīng) 歷 了 他 人 生 的 最 后 一次 卒 中 ， 這 次 卒 中 的 并 發(fā) 癥將 這 位 偉 大 革 命 導(dǎo) 師 的 生 命引 向 終 點 。 中國是腦卒中復(fù)發(fā)率最高的國家之一中 國 城 市 急 診 卒 中 登 記 研 究 （ n=1091） 與 加 拿 大 卒 中 登 記 的 比 較 房 顫 高 血 壓 心 肌 梗 死 糖 尿 病 高 脂 血 癥 卒 中 史 /TIA史 吸 煙 地 區(qū)中 國加 拿 大構(gòu) 成 比 （ ） 高 危 因 素 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.08.8 13.0 58.556.013.016.3 22.017

4、.9 29.0 41.520.016.921.0 復(fù)發(fā)造成的殘疾和死亡是倍增的腦 卒 中 發(fā) 作腦 卒 中 復(fù) 發(fā)腦 卒 中 復(fù) 發(fā) 一，腦血管病的概念 腦血管病是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床綜合征。包括有：腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。其中腦梗死包括：腦血栓形成、腦梗塞和腔隙性腦梗死。 二、腦血管病的危險因素高血壓是在最重要和獨立的危險因素。心臟病糖尿病短暫性腦缺血吸煙和酗酒高脂血癥年齡、性別、氣候、家族史等。 三、腦血管病的康復(fù)定義 腦血管病的康復(fù)是指采取一切措施防殘疾的的發(fā)生和減輕殘疾的影響，以便使腦血管病患者重返到正常的社會

5、生活中。 康復(fù)不僅是指訓(xùn)練患者去適應(yīng)周圍環(huán)境，而且也指調(diào)整周圍環(huán)境和社會條件以利于他們重返社會。 康復(fù)計劃的實施應(yīng)有患者本人、他們的家屬和他們所在的社區(qū)。 腦 血 管 病 的 康 復(fù) 治 療 小 組 康 復(fù) 醫(yī) 生 物 理 治 療 師 作 業(yè) 治 療 師 語 言 治 療 師 心 理 治 療 師 矯 形 支 具 師 社 會 工 作 者 康 復(fù) 護 士 四、腦血管病康復(fù)醫(yī)療的主要內(nèi) 容預(yù)防、認識和處理腦血管病時各種神經(jīng) 功能缺損和醫(yī)學(xué)合并癥、并發(fā)癥，避免“廢用綜合癥”和“誤用綜合癥”。使患者最大限度地生活獨立和提高生活質(zhì)量。使患者和家屬在心理上最大限度地適應(yīng)。通過社會的參與預(yù)防繼發(fā)性的殘疾。預(yù)防腦

6、血管病的再發(fā)。 五、腦血管病的主要康復(fù)目的預(yù)防殘疾的發(fā)生和改善功能、語言交流、 認知及其他受損的功能。盡可能恢復(fù)患者的日常生活活動能力。使患者在精神心理和社會上再適應(yīng)，以恢復(fù)其自立的能力、社會活動和人際關(guān)系 ，提高患者的生存質(zhì)量。 六、腦血管病康復(fù)的適應(yīng)癥腦血管病病情穩(wěn)定48小時后有一定的認知功能可以完成學(xué)習(xí)任務(wù)有一定的交流能力可以和治療師完成交流性活動。有維持主動活動性康復(fù)的最基本體力。 六、腦血管病康復(fù)的禁忌癥病情過于嚴重或在進行性加重中，如深度昏迷、高顱壓、嚴重的精神障礙、血壓過高、神經(jīng)學(xué)癥狀仍在發(fā)展中等。伴有嚴重的合并癥，如嚴重感染、糖尿病酮癥、急性心梗等。嚴重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償

7、性心功能不全、心絞痛、急性腎衰等。 七、康復(fù)醫(yī)療的基本原則 根據(jù)WHO1990腦血管病康復(fù)專家委員會建議，腦血管病應(yīng)遵循五個原則正確選擇病例，掌握適應(yīng)癥和禁忌癥主動限性康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)及早開始分階段進行按照一定的康復(fù)程序進行進行全面的康復(fù)管理 七、康復(fù)醫(yī)療的基本原則 基本原則的實踐腦血管病急性期康復(fù)應(yīng)與神經(jīng)科同步進行，康復(fù)治療應(yīng)當(dāng)貫穿于急性期、亞急性期、恢復(fù)期和后遺癥期的全過程。 住院期間實施的康復(fù)治療，要延續(xù)到出院后的家庭和社區(qū)。 七、康復(fù)醫(yī)療的基本原則一旦病情穩(wěn)定，就應(yīng)當(dāng)在2448小時開始康復(fù)治療，但必須記住，患者病情不穩(wěn)定時，一定不要盲目進行康復(fù)活動，待病情穩(wěn)定后再做。 七、康復(fù)醫(yī)療的基本原則

8、康復(fù)醫(yī)生應(yīng)對腦血管病患者全面管理，主要內(nèi)容：領(lǐng)導(dǎo)康復(fù)小組進行康復(fù)評定、制定康復(fù)治療計劃、評價康復(fù)效果、對患者的預(yù)后做出準確的判斷、對患者及家屬進行康復(fù)教育。 康 復(fù) 小 組 ： 多 學(xué) 科 小 組 康 復(fù) 小 組 需 要 多 種 學(xué) 科 小 組 完 成 多 種 人 員 配 備 七、康復(fù)醫(yī)療的基本原則對于單方面損傷，如今有偏癱，只須用物理治療師和作業(yè)治療師。如存在兩方面以上損傷時，如偏癱、失語、吞咽障礙，需組成康復(fù)小組進行訓(xùn)練，小組的治療活動必須一致。 七、康復(fù)醫(yī)療的基本原則康復(fù)治療主要是主動性功能訓(xùn)練，患者要有足夠的訓(xùn)練強度，康復(fù)醫(yī)護人員要激發(fā)患者訓(xùn)練的積極性，使患者主動配合康復(fù)訓(xùn)練。 七、康

9、復(fù)醫(yī)療的基本原則康復(fù)醫(yī)生要重視患者、配偶和家庭成員的心理問題。因為心理問題對康復(fù)最終結(jié)局有較大的影響。應(yīng)讓家庭成員參與整個康復(fù)計劃，這對康復(fù)效果十分重要。 七、康復(fù)醫(yī)療的基本原則康復(fù)訓(xùn)練首先著眼于喪失功能的恢復(fù)，只有當(dāng)損傷不能恢復(fù)時，才可采取替代的方法，補償患者的功能缺損，達到最大程度整體功能恢復(fù)。 八、腦卒中的臨床表現(xiàn)（一） 運動障礙 1 ，偏癱：多表現(xiàn)為一側(cè)肢體的癱瘓。 2 ，共同運動：共同運動是指偏癱患者肢體在做隨意運動時不能做單關(guān)節(jié)的分離活動，只能做多個關(guān)節(jié)的同時活動。共同運動可分為屈曲型和伸展型 3 ，異常的肌張力：偏癱患者肌張力增高的特點是上肢屈肌張力高，下肢伸肌張力高，足部表現(xiàn)為

10、足下垂合并足內(nèi)翻。 八、腦卒中的臨床表現(xiàn)（二） 感覺障礙 主要表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、本體覺和視覺的減退或喪失。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（三） 言語障礙 （1）失語癥：是由于大腦半球言語區(qū)損 傷所致，表現(xiàn)為聽、說、讀、寫的能力障礙。（2）構(gòu)音障礙：是由于腦損傷引起發(fā)音器官的肌力減退、協(xié)調(diào)不良或肌張力改變而導(dǎo)致的語言形成障礙。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（四） 共濟障礙是指四肢協(xié)調(diào)動作和行走時的身體平衡發(fā)生障礙。 腦卒中常見的共濟失調(diào)有 大腦性共濟失調(diào) 小腦性共濟失調(diào) 共濟失調(diào)性偏癱 腦卒中的臨床表現(xiàn)（五） 腦卒中后認知障礙的表現(xiàn)形式多種多樣。 常見的認知障礙有：注意障礙、記憶障礙、語言障礙、執(zhí)行功能障礙、定

11、向障礙等，患者可出現(xiàn)一種或多種癥狀。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（六） 心理障礙 （1）抑郁心理：腦卒中抑郁心理障礙較多見。主要表現(xiàn)為情緒低落、自感體力差、記憶力減退、失眠、自責(zé)和內(nèi)疚、食欲差等。 （2）焦躁心理：主要表現(xiàn)為煩惱、固執(zhí)、多疑、嫉妒等。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（六）（3）情感障礙：主要表現(xiàn)為患者不能以正常方式表達自己的情感，在情緒激動或緊張時可有哭泣或呆笑，常伴有肌張力明顯增高，動作不協(xié)調(diào)等。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（七） 日常生活活動能力障礙 腦卒中患者由于運動功能、感覺功能、認知功能等多種功能障礙并存，導(dǎo)致日常生活活動能力嚴重障礙。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（八） 其它障礙 （1）大小便障礙和自主神經(jīng)功能

12、障礙。（2）面神經(jīng)功能障礙：額紋消失、鼻唇溝變淺、口角歪斜等。（3）球麻痹：分為真性和假性球麻痹，主要表現(xiàn)為吞咽功能障礙和構(gòu)音障礙。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（九） 廢用綜合征：壓瘡、肩手綜合征、肌萎縮、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、肺部感染等。 腦卒中的臨床表現(xiàn) 誤用綜合征：治療方法不當(dāng)引起的異常痙攣模式、異常步態(tài)、足下垂合并足內(nèi)翻、關(guān)節(jié)肌肉損傷、骨折、肩髖疼痛、痙攣加重等。 九、康復(fù)評定肢體運動功能評定：Brnnstorm運動功能評定，fuglmeyel評測法日常生活活動能力評定：Bathel、FIM失語癥評定：ABC、CRRCAE、BDAE失語癥嚴重程度分級標準等。吞咽障礙評定：洼田飲水試驗、吞咽障礙

13、嚴重程度分級等。認知功能評定：心理精神方面評定 十、腦卒中的康復(fù)治療（一）急性期康復(fù)治療 腦卒中急性期的康復(fù)治療一般是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48小時后開始進行，本期康復(fù)治療的目的是預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。 同時，配合患側(cè)各種感覺刺激和心理 疏導(dǎo)，以及相關(guān)的康復(fù)治療如吞咽功能 訓(xùn)練，發(fā)音器官運動訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn) 練等，有助于腦卒中患者受損功能的改 善。 腦卒中運動障礙的康復(fù)治療（一）急性期康復(fù)治療1 、床上正確的體位擺放 ： 患側(cè)臥位 見圖2-1 健側(cè)臥位 見圖2-2 仰

14、臥位 見圖2-3 圖2-1 患側(cè)臥位 圖2-2 健側(cè)臥位 圖2-3 仰臥位 2、患肢關(guān)節(jié)的被動活動目的 防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、變形等，促進全身功能恢復(fù) 活動順序應(yīng)從近端關(guān)節(jié)到遠端關(guān)節(jié)活動肩胛骨：一手握住患側(cè)上肢，保持肩關(guān)節(jié)外旋位，另一手沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向上方、前方運動，避免向后運動，以防肩關(guān)節(jié)回縮強化 圖2-4 肩關(guān)節(jié):內(nèi)旋和外旋、屈曲和外展 圖2-5 牽張跟腱，預(yù)防足下垂 （二）亞急性期（恢復(fù)早期）康復(fù)治療 本期約相當(dāng)于Brunnstrom運動功能分期的2-3期，主要治療目標除前述的預(yù)防常見并發(fā)癥以外，應(yīng)減輕患肢肌痙攣的程度和避免加強異常運動模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式），促進分離

15、運動恢復(fù)，加強患側(cè)肢體的主動活動并與日常生活活動相結(jié)合。 一般認為，發(fā)病后3個月是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時期。 依據(jù)評定，針對個體情況，靈活使用1、1、Bobath技術(shù)、 2、Brunnstrom技術(shù)、 3、Rood技術(shù)、 4、神經(jīng)肌肉本體促進技術(shù)（PNF） 等神經(jīng)發(fā)育療法, 按照人體發(fā)育順序，反復(fù)強化訓(xùn)練，達到運動控制和協(xié)調(diào)功能的改善。同時，調(diào)動患者和家屬的積極性，使其主動參與。 康復(fù)治療目標：恢復(fù)肌張力，打破痙攣，促進運動分離，重建正確的運動模式，增強肌力；恢復(fù)步行能力，改善步態(tài)；增強肢體協(xié)調(diào)性和精細運動，恢復(fù)和提高日常生活活動能力；合理使用輔助器具，以補償患肢的功能；重視心理、社會及家

16、庭環(huán)境改造，使患者重返家庭和社會。 1.軟癱強化治療內(nèi)容： Rood感覺刺激 關(guān)節(jié)主動和被動活動訓(xùn)練分離運動的誘發(fā)和強化訓(xùn)練運動再學(xué)習(xí) 如軟癱期長期不恢復(fù)可用下列方法：聯(lián)合反應(yīng)(associated reaction) 共同運動（synergy movement） 2.床上和床邊活動訓(xùn)練圖2-6 Bobath握手 2.床上和床邊活動訓(xùn)練圖2-7 上肢自助被動運動 2.床上和床邊活動訓(xùn)練圖2-8 雙側(cè)橋式運動 2.床上和床邊活動訓(xùn)練 圖2-9 單橋訓(xùn)練 2.床上和床邊活動訓(xùn)練 圖2-10 牽張腘繩肌 2.床上和床邊活動訓(xùn)練 坐位及平衡訓(xùn)練 床上坐位 2.床上和床邊活動訓(xùn)練圖2-13 椅上坐位 握

17、小立柱 2.床上和床邊活動訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練 坐-站立 、站-坐位 站立平衡訓(xùn)練 患肢負重和健腿負重 Dscn3884.avi 康 復(fù) 教 育 必 要 性 腦 血 管 病 患 者 的 健 康 教 育 醫(yī) 務(wù) 人 員 的 康 復(fù) 培 訓(xùn)十一、腦血管病的康復(fù)教育 康 復(fù) 教 育 必 要 性臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)許多腦血管病患者及其家屬并不知道卒中的臨床表現(xiàn)及其治療的緊迫性。美國卒中學(xué)會統(tǒng)計，美國約40%的公民不知道卒中的先兆，只有1%的人知道卒中史美國公民死亡的主要原因。德國只有5%的人知道卒中的先兆。 許多因素延誤卒中患者到醫(yī)院進一步治療。在普通人群中對卒中健康教育的宣傳十分重要。 腦 血 管 病 患 者 的 健 康 教 育促進樹立維護自身健康的意識和對自己他人的關(guān)愛。要改變不良的生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒，過度疲勞等不良習(xí)慣。積極控制危險因素，預(yù)防再次卒中的發(fā)生。 醫(yī) 務(wù) 人 員 的 康 復(fù) 培 訓(xùn)康復(fù)教育需培訓(xùn)的另一個群體是醫(yī)務(wù)人員，包括內(nèi)科醫(yī)生、急診科醫(yī)生、老年科醫(yī)生、護士、導(dǎo)醫(yī)、輔助醫(yī)療的人員。他們在腦血管病的正確診療過程中起重要作用，培訓(xùn)的目的：識別腦血管病的先兆、鑒別腦出血還是腦缺血、處理早期并發(fā)癥、使患者盡快轉(zhuǎn)到卒中單元，進行規(guī)范的臨床治療和康復(fù)2質(zhì)量。 再 見祝 大 家 工 作 順 利 !身 體 健 康 ! 祝 大 家 生 活 愉 快 !