局部血液循環(huán)障礙,局部血液循環(huán)障礙的常見表現(xiàn),血管內(nèi)循環(huán)血量的異常 過多-充血:動脈性充血 靜脈性充血 過少-缺血血管內(nèi)容物及血液性狀 血栓形成 的異常 栓塞 梗死血管壁完整性與通透性 出血:破裂性出血 的變化 漏出性出血,第一節(jié) 充 血,器官或組織內(nèi)血液含量增多的現(xiàn)象，稱為充血。 動脈性充血(arterial hyperemia) 主動性充血充血 靜脈性充血(venous hyperemia ) 被動性充血 淤血(congestion),正常,動脈性充血,靜脈性充血,動脈性充血,定義：局部器官或組織由于動脈血輸入過多而發(fā)生的充血。分類：可分為生理性和病理性（炎癥性充血，減壓后充血）兩種。,病理變化,器官或組織內(nèi)細(xì)動脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，器官或體積略增大、色鮮紅、溫度升高（時間短暫）多數(shù)對機(jī)體有利（何時不利？）,靜脈性充血,定義：局部組織或器官由于靜脈回流受阻使血液淤積于毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)而發(fā)生的充血。,原因：局部性靜脈受壓 靜脈腔阻塞 全身性心力衰竭 左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭,靜脈性充血,病理變化,大體 器官體積增大，重量增加，紫紅 色（發(fā)紺），溫度下降，切面濕潤多血 鏡下 器官內(nèi)的小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿血液,淤血性水腫淤血性出血含鐵血黃素細(xì)胞（hemosiderin）實質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性或壞死 淤血性硬化，間質(zhì)細(xì)胞增生,后 果,重要器官的淤血-肺淤血,原因多為左心衰竭病變 大體：肺暗紅色，體積大，切面流出泡沫狀紅色血性液鏡下：早期肺泡腔內(nèi)可見大量水腫液，肺泡壁上的毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張 ,晚期肺泡腔內(nèi)可見出血，并有巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞在胞漿內(nèi)形成含鐵血黃素即心衰細(xì)胞（heart failure cells) 慢性淤血，間質(zhì)纖維組織增生（肺褐色硬化 brown duration ）,肝 淤 血,原因右心衰竭病理變化大體 可見肝臟體積增大，切面可見紅黃相間的條紋，形似檳榔。 （檳榔肝 nutmeg liver)。,鏡下：肝小葉中央?yún)^(qū)(中央靜脈及其四周肝竇）淤血，肝細(xì)胞萎縮消失,脂肪變性或壞死，嚴(yán)重者累及小葉周邊肝細(xì)胞結(jié)果：長期慢性肝淤血可導(dǎo)致淤血性肝硬化（congestive liver cirrhosis）,第二節(jié) 出血,定義 血液由心血管內(nèi)逸出,稱為出血(heamorrage)類型 破裂性出血 管壁完整性破壞 出血 漏出性出血 管壁通透性增加 血管損傷 血小板減少 凝血因子缺乏 或功能障礙,出血的病理變化和結(jié)果,內(nèi)出血：體腔積血、血腫外出血：鼻衄、咯血、嘔血、血便、尿 血、淤點、淤斑、紫癜,結(jié)果：吸收、機(jī)化、纖維包裹形成。 出血性休克、心包內(nèi)積血、腦出 血-死亡,第三節(jié) 血栓形成,定義 活體心血管腔內(nèi),血液成分形成固體質(zhì)塊的過程叫血栓形成(thrombosis)形成的固體質(zhì)塊叫血栓(thrombus),血栓形成的條件,心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷：最重要和常見的原因 血流狀態(tài)的改變：緩慢、渦流血液凝固性增加,內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用,屏障抗血小板粘集抗凝血酶或凝血因子促進(jìn)纖維蛋白溶解,內(nèi)皮細(xì)胞的促凝作用,激活外緣性凝血過程輔助血小板黏附抑制纖維蛋白溶解,激活 因子 啟動內(nèi)源性凝血途徑 機(jī)械 膠原纖 內(nèi)皮組織因 啟動外源性凝血途徑屏 屏障 維暴露 子釋放障功能 電荷 血小板激活、 ADP 屏障 附著、釋放 PL3, PL4 Ca2+ （ 、 顆粒） 血栓素A2,顆粒,血小板粘集,心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,合成功能,前列腺環(huán)素(prostacyclin, PGI2),一氧化氮(NO),二磷酸腺苷酶(ADPas),組織型纖溶酶原活化因子(tissue-type plasminogen activator, tPA),蛋白S (proteinS),Von willebrand因子 (VWF), FN,血栓素A2(thromboxin TXA2) ADP,血小板粘集,纖維蛋白降解,蛋白C激活,a、a因子降解,連接血小板糖蛋白受體(GPIB)與膠原纖維,受體功能,膜相關(guān)肝素樣分子(membrane associated heparin-like moleculesMAHM),凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM),抗凝血酶受體(anti-thrombinreceptor),凝血酶受體 (thrombin receptor),纖維蛋白降解,蛋白C激活,a、a因子降解,內(nèi)皮損傷內(nèi)皮下膠原暴露,啟動凝血過程,活化血小板,內(nèi)源性,外源性,a,組織因子,a,a,a,a,凝血酶原,凝血酶原a,纖維蛋白原,纖維蛋白a,纖維蛋白,纖維蛋白,降解產(chǎn)物,血小板黏附,釋放顆粒和TXA2,形成血小板粘集堆,a,纖溶酶原,前活化因子,纖溶酶原,活化因子,纖溶酶原,纖溶酶,血液凝固,血小板粘集和纖維蛋白溶解過程,血小板的活化,黏附反應(yīng)釋放反應(yīng)粘集反應(yīng),血流狀態(tài)的改變,血流緩慢,停滯 軸流增寬血小板進(jìn)入邊流易與內(nèi)皮黏附 局部被激活的凝血因子難于被稀釋局部凝血因子濃度上升血液凝固血栓形成,血流不暢渦流形成 沖擊管壁使內(nèi)皮受損內(nèi)皮下膠原暴露 渦流的離心力使血小板靠邊和聚集易于形成血栓,靜脈血栓多見的原因,靜脈瓣沒有波動、短暫停滯壁薄，易受壓靜脈血粘性較大,血液凝固性增加,遺傳性高凝狀態(tài) V因子突變 抗凝血因子 獲得性高凝狀態(tài) 創(chuàng)傷、惡性腫瘤 DIC、 抗磷脂抗體綜合癥,血栓形成的過程和血栓類型, 白色血栓 紅色血栓 混合血栓 透明血栓,血小板,形成血小板粘集堆,構(gòu)成血栓頭部,形成血小板梁,表面附著有白細(xì)胞,血小板梁間血液凝固,靜脈血栓形成過程,白 色 血 栓,在血流較快的情況下形成，多見于心瓣膜肉眼觀呈灰白色，與心血管壁緊連鏡下主要由珊瑚狀的血小板梁構(gòu)成，血小板梁表面附著一些中性粒細(xì)胞，小梁間形成少量纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中含有一些紅細(xì)胞構(gòu)成血栓的頭部,紅色血栓,多見于靜脈肉眼觀呈紅色，易脫落主要由纖維蛋白和紅細(xì)胞構(gòu)成構(gòu)成靜脈血栓的尾部,混 合 血 栓,多發(fā)生于血流緩慢的部位，如靜脈肉眼觀為粗糙的圓柱狀，與血管壁相連，可見紅白相間的條紋。鏡下可見它由紅色血栓和白色血栓相間排列而成。構(gòu)成血栓的體部,透 明 血 栓,發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi)只在鏡下可見主要由纖維素（蛋白）構(gòu)成多見于DIC,血栓的結(jié)局,軟化，溶解和吸收 纖溶酶系 中性粒細(xì) 胞溶蛋白酶機(jī)化 再通（recanalization）鈣化 靜脈石,血栓對機(jī)體的影響,有利影響 不利影響 止血 阻塞血管 梗 脫落形成栓塞 死 心瓣膜變形 纖維化 瘢痕收縮 出血 DIC,第四節(jié) 栓 塞,定義：血管內(nèi)出現(xiàn)的異常物質(zhì)，隨血流至遠(yuǎn)處阻塞血管的現(xiàn)象叫栓塞(embolism)。 阻塞血管的物質(zhì)叫栓子(emblus)。,左心和體循環(huán)動脈內(nèi)的栓子 體循環(huán) 器官動脈分支 右心和體循環(huán)靜脈內(nèi)的栓子 肺循 環(huán)動脈分支,栓子的運(yùn)行途徑：一般與血流的方向一致,腸系膜靜脈或脾靜脈的栓子 肝門靜脈分支逆行性栓塞:大靜脈栓子向小靜脈運(yùn)交叉性栓塞：房室間隔缺損,栓塞的種類,血栓栓塞：最常見脂肪栓塞氣體栓塞羊水栓塞,血栓栓塞,肺動脈栓塞 肺動脈小分支栓塞 無明顯后果 肺出血性梗死下肢深靜脈栓塞 肺動脈大分支栓塞 呼吸、循環(huán)衰竭 腘v、股v、髂v 肺動脈廣泛分支栓塞 死亡（猝死）,肺淤血,致 死 原 因,血栓刺激動脈內(nèi)膜引起神經(jīng)反射,血栓釋出TXA2和5-HT,肺動脈機(jī)械性梗阻,肺動脈 痙攣,支氣管動 脈痙攣,冠脈痙攣,支氣管 痙攣,肺缺血缺氧左心輸出量下降急性肺動脈高壓、右心衰竭,死亡,體循環(huán)動脈栓塞 左心瓣膜贅生物 腎、脾、腦、下肢 左心房栓塞 腸系膜等處動脈栓塞 心肌梗死附壁血栓 上肢動脈、 動脈粥樣硬化栓塞 肝臟（雙重血供）,梗死,少見梗死,脂肪栓塞（fat embolism）,常見于長骨骨折、脂肪組織嚴(yán)重挫傷和燒傷脂肪細(xì)胞破裂，釋出脂滴脂肪肝嚴(yán)重外傷肝細(xì)胞破例，釋出脂滴糖尿病、酗酒、慢性胰腺炎血脂過高、游離成脂滴,脂肪栓子進(jìn)入靜脈系統(tǒng)（？）-右心（小于20um的可進(jìn)入左心）后果：與部位和數(shù)量有關(guān)；920g脂滴在短期內(nèi)進(jìn)入肺循環(huán)窒息、右心衰,氣體栓塞（gas embolism）,空氣栓塞(air embolism)氮氣栓塞：減壓病 （decompression sickness),羊水栓塞（amniotic fluid embolism）,分娩中的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高羊水通過破裂的靜脈竇進(jìn)入血循環(huán)證據(jù)：肺小動脈和毛細(xì)血管內(nèi)有羊水成分（鱗狀上皮，胎毛，胎脂，胎糞和黏液）；或母體血液涂片找到羊水成分,羊水栓塞猝死的機(jī)制,過敏性休克阻塞肺動脈和反射性血管痙攣DIC,第五節(jié) 梗死,定義：由血管阻塞引起的局部組織缺血性 壞死稱為梗死(infarct)。 器官或組織的循環(huán)血液供應(yīng)減少或 中斷稱為缺血（ischemia),梗死的病因,血栓形成 動脈栓塞動脈痙攣血管受壓閉塞,動脈：心、腦、腎、脾、下肢動脈,靜脈：腸系膜靜脈主干,血栓、氣體、羊水、脂肪栓塞等,冠脈,靜脈動脈,梗死的形成條件,供血血管的類型血流阻斷發(fā)生的速度組織對缺氧的耐受性血的含氧量,雙重血供：肺、肝、前臂終末動脈血供或吻合支少：腎脾、心、腦,有效側(cè)枝循環(huán)能否及時建立,心腦敏感，骨骼肌、纖維組織耐受,貧血、心衰、休克,梗死的類型,梗死灶的部位和形狀決定于受阻動脈的供血形狀和范圍，梗死灶的顏色決定于含血量的多少，梗死灶的質(zhì)地決定于壞死的類型。,根據(jù)梗死灶含血量的多少，將梗死分為貧血性梗死(anemic infarct)和出血性梗死 (hemorrhagic infarct),貧血性梗死,多見于組織致密且側(cè)支血管少的器官，如心，腎，脾，腦。 鏡下可呈凝固性壞死的表現(xiàn)，如心，腎，脾；亦可呈液化性壞死的表現(xiàn)，如腦。,梗死灶呈灰白色（又稱白色梗死），形狀與該器官動脈血管分布的形狀相一致。 心地圖狀 腎、脾楔形 腦不規(guī)則形,出血性梗死,多見于肺，腸等器官。梗死灶含血量多呈暗紅色。發(fā)生條件： 組織疏松 雙重血液供應(yīng)或有豐富血管吻合支 先存在高度淤血 動脈阻塞,敗血性梗死（septic infarct),含有細(xì)菌的栓子阻塞動脈以急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎常見梗死灶內(nèi)可見菌團(tuán)和大量炎細(xì)胞多發(fā)小膿腫,梗死的結(jié)局和對機(jī)體的影響,結(jié)局 被肉芽組織機(jī)化（瘢痕）、包裹、鈣化對機(jī)體的影響 取決于梗死的器官和梗死灶的大小和部位,心心衰 、猝死 腦功能障礙、猝死 腎腰痛、血尿 肺胸痛、咯血 腸腹痛、便血 四肢等壞疽,