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1、護(hù) 理 安 全 警 示 “ 病 人 以 性 命 相 托 ， 我 們 怎 能 不 誠 惶 誠 恐 ，如 臨 深 淵 ， 如 履 薄 冰 。 ” 著 名 內(nèi) 科 專 家 、 醫(yī) 學(xué) 教 育 家 張 孝 騫 安 全 是 一 種 責(zé) 任 1、 安 全 是 一 種 責(zé) 任 ， 作 為 一 名 護(hù) 理 工 作者 ， 病 人 的 安 全 就 是 我 們 自 己 的 安 全 ， 面對(duì) 當(dāng) 今 醫(yī) 療 糾 紛 頻 發(fā) 的 形 勢(shì) ， 我 們 就 是 工作 在 風(fēng) 口 浪 尖 上 的 人 。 2、 護(hù) 理 安 全 警 示 ， 心 中 長(zhǎng) 鳴 。 護(hù) 理 安 全 概 念 護(hù) 理 安 全 是 指 患 者 在 接 受

2、護(hù) 理 的 過 程 中 ，不 發(fā) 生 法 律 和 法 定 的 規(guī) 章 制 度 允 許 范 圍 以外 的 心 理 、 機(jī) 體 結(jié) 構(gòu) 或 功 能 上 的 損 害 、 障礙 、 缺 陷 或 死 亡 。 認(rèn) 識(shí) 護(hù) 理 安 全護(hù) 理 安 全 是 護(hù) 理 高 質(zhì) 量 的 基 礎(chǔ) ， 是 優(yōu) 質(zhì) 護(hù) 理 服 務(wù) 的 關(guān) 鍵 。 何 為 護(hù) 理 不 良 事 件 因 護(hù) 士 責(zé) 任 心 不 強(qiáng) 、 不 執(zhí) 行 操 作 規(guī) 程 、 不執(zhí) 行 核 心 制 度 ， 給 病 人 未 造 成 傷 害 、 造 成輕 微 傷 害 、 造 成 嚴(yán) 重 傷 害 ， 引 發(fā) 或 未 引 發(fā)投 訴 糾 紛 的 事 件 。 事件1

3、: 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時(shí)間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。 分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。 事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。 分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、

4、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時(shí)沒有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。 事件3： 患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。 分析原因：1、護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。 輸液流程：醫(yī)生下長(zhǎng)期醫(yī)囑 主班護(hù)士處理醫(yī)囑并與治療班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑 護(hù)士打印輸液核對(duì)卡 治療班護(hù)士查對(duì)姓名、藥物，配制藥液 責(zé)任護(hù)士再次查對(duì)姓名、床號(hào)，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時(shí)間 護(hù)士更換液體，每瓶要簽名注明時(shí)間 液體滴完，查看巡視卡，拔針。 事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋

5、悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動(dòng)，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。 分析原因:1、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的錯(cuò)誤的醫(yī)囑。2、未及時(shí)巡視病房。 事 件 5： 有 一 位 年 過 花 甲 的 男 性 病 人 ， 到 一 個(gè) 職 工 醫(yī)院 看 病 ， 醫(yī) 生 醫(yī) 囑 ： 青 霉 素 試 敏 。 護(hù) 士 嚴(yán) 格 按 操 作 規(guī) 程 配置 了 試 敏 液 并 做 了 試 敏 。 結(jié) 果 “ 陰 性 ” 。 按 醫(yī) 囑 為 病 人 靜點(diǎn) 青 霉 素 。 扎 上 針 不 一 會(huì) 兒 ， 病 人 感 覺 心 慌 、 心 難 受 ， 呼吸 費(fèi) 勁 ， 護(hù) 士 趕 緊 叫 來 了 醫(yī) 生 ， 醫(yī) 生 診

6、斷 心 臟 問 題 ， 急 檢心 電 ， 測(cè) 量 血 壓 ， 并 立 即 給 予 藥 物 治 療 。 結(jié) 果 無 效 死 亡 。家 屬 不 能 接 受 這 一 事 實(shí) ， 申 請(qǐng) 醫(yī) 療 鑒 定 ， 專 家 討 論 認(rèn) 定 病人 死 于 “ 青 霉 素 過 敏 ” 。 并 認(rèn) 為 ， 護(hù) 士 操 作 無 誤 ， 但 醫(yī) 生 、護(hù) 士 對(duì) 病 人 的 病 情 估 計(jì) 不 足 ， 診 斷 有 誤 是 病 人 死 亡 的 原 因 。假 如 當(dāng) 時(shí) 就 確 定 是 青 霉 素 過 敏 并 按 青 霉 素 過 敏 實(shí) 施 搶 救 ，病 人 有 可 能 免 于 死 亡 。 提 示 ： 在 青 霉 素 過

7、敏 試 驗(yàn) 結(jié) 果 陰 性 的 人群 當(dāng) 中 ， 仍 然 有 7%的 人 有 發(fā) 生 過 敏 性 休克 的 可 能 。 事 件 6： 一 位 個(gè) 體 醫(yī) 生 ， 用 挺 便 宜 的 價(jià) 格買 了 一 批 “ 先 鋒 霉 素 5號(hào) ” 。 一 天 ， 他 病 了 ，他 躺 在 自 己 診 所 的 診 察 床 上 ， 自 己 為 自 己 靜點(diǎn) 他 自 己 診 所 的 剛 買 的 “ 先 鋒 霉 素 5號(hào) ” 。不 一 會(huì) 兒 他 夫 人 從 里 屋 出 來 ， 發(fā) 現(xiàn) 丈 夫 靜 靜的 躺 在 床 上 沒 動(dòng) 靜 ， 走 進(jìn) 一 看 ： 已 經(jīng) 死 了 。結(jié) 果 ： 個(gè) 體 醫(yī) 生 買 進(jìn) 的 、

8、 價(jià) 格 便 宜 的 “ 先 鋒霉 素 5號(hào) ” 安 瓶 內(nèi) 實(shí) 際 裝 的 是 “ 青 霉 素 ” ，而 標(biāo) 簽 卻 是 “ 先 鋒 霉 素 5號(hào) ” 。 提 示 ： 護(hù) 士 有 職 業(yè) 護(hù) 士 證 不 假 ， 但是 ， 當(dāng) 不 知 道 藥 物 的 確 切 來 源 時(shí) ， 千 萬 不要 隨 便 為 別 人 注 射 藥 物 ， 出 事 就 糟 糕 了 。 保 護(hù) 自 己 是 最 重 要 的 。 事 件 7： 有 個(gè) 鼻 中 隔 術(shù) 后 患 者 ， 主 班 護(hù) 士處 理 術(shù) 后 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 時(shí) 只 抄 寫 了 一 張 輸 液 卡 ，而 未 按 醫(yī) 囑 更 改 治 療 單 ， 而 當(dāng) 天 全

9、科 總 醫(yī) 囑已 核 對(duì) 過 了 ， 第 二 天 ， 第 三 天 是 休 息 日 ， 主班 都 未 按 常 規(guī) 核 對(duì) 醫(yī) 囑 ， 致 使 患 者 兩 天 未 用止 血 藥 ， 她 們 執(zhí) 行 的 仍 然 是 術(shù) 前 的 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 ！好 在 患 者 并 未 出 現(xiàn) 切 口 出 血 的 情 況 。 教 訓(xùn) ： 1.處 理 醫(yī) 囑 時(shí) 要 養(yǎng) 成 好 習(xí) 慣 ， 執(zhí)行 單 雙 人 核 對(duì) 后 再 簽 字 。 2.任 何 時(shí) 候 不 要有 僥 幸 心 理 ， 查 對(duì) 制 度 不 能 走 過 場(chǎng) 。 海 恩 法 則：是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩

10、法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。 1、2010年6月29日上午， 常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、有一位高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位年資高的護(hù)士值班。護(hù)士說：醫(yī)生，請(qǐng)你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)

11、生！護(hù)士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。 3、一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜脈點(diǎn)滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會(huì)兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的點(diǎn)滴沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個(gè)小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。4、醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。 5、一病人請(qǐng)假到時(shí)間了未歸，護(hù)士沒有及時(shí)催返，病人意外死亡。原因

12、是護(hù)士沒有及時(shí)告知家屬，沒有采取任何措施。6、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評(píng)該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌未用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。 真 實(shí) 案 例 ： 新 生 嬰 兒 洗 澡 被 燙 傷 事 發(fā) 在 廣 東 省 深 圳 市 龍 崗 坂 田 雪 象 醫(yī) 院 ， 新 生 兒 父 母 稱 兒 子 剛 出 生 不 到 一 天 ， 被 護(hù) 士 抱 去 洗澡 時(shí) 不 慎 燙 傷 嚴(yán) 重 ， 目 前 正 在 市 二 醫(yī) 院 重 癥 監(jiān) 護(hù) 室治 療 。 燙 傷 面 積 為 7% 小 嬰 兒 的 屁

13、 股 兩 側(cè) 均 被 嚴(yán) 重 燙傷 l 一 位 62歲 的 腦 出 血 女 性 患 者 ， 由 于 護(hù) 士 錯(cuò) 誤 輸血 而 死 亡 。 護(hù) 士 在 給 該 患 者 輸 血 前 沒 有 注 意 到 這個(gè) 病 房 的 床 位 發(fā) 生 了 變 化 ， 錯(cuò) 誤 將 其 他 患 者 備 用的 A型 血 液 輸 給 了 本 來 是 B型 血 的 該 患 者 ， 當(dāng) 這 位護(hù) 士 發(fā) 現(xiàn) 錯(cuò) 誤 時(shí) ， 血 液 已 被 輸 入 約 50ml， 結(jié) 果 該患 者 因 急 性 腎 功 能 衰 竭 16天 之 后 死 亡 。 lM玉 和 N玉 二 位 患 者 同 名 不 同 姓 ， 即 兩 位 患 者 名 字

14、僅 一字 之 差 。 護(hù) 士 將 患 者 M玉 的 電 腦 治 療 單 誤 打 成 N玉 ， 并將 治 療 單 貼 在 N玉 輸 液 患 者 的 輸 液 瓶 上 ， 正 準(zhǔn) 備 給 N玉配 藥 時(shí) 因 其 他 患 者 呼 叫 拔 針 而 離 開 。 某 實(shí) 習(xí) 生 未 嚴(yán) 格查 對(duì) ， 按 照 錯(cuò) 誤 的 治 療 單 加 藥 后 ， 將 M玉 的 藥 輸 給 了 N玉 。 約 10分 鐘 左 右 患 者 發(fā) 現(xiàn) 藥 物 不 對(duì) ， 護(hù) 士 立 即 拔 針 ，患 者 無 反 應(yīng) 。 （ M玉 用 藥 為 阿 奇 霉 素 ， N玉 用 藥 為 林 可 霉 素 ， 患 者 無 不 良 反 應(yīng) 。 ）

15、 患 者 ， 男 性 ， 45歲 ， 因 腰 痛 、 腰 背 部 活 動(dòng) 功 能 受限 3d入 院 。 入 院 后 第 3天 ， 主 班 護(hù) 士 （ 護(hù) 理 師 職 稱 ）于 11： 00將 兩 盒 頭 孢 拉 定 發(fā) 給 了 患 者 ， 患 者 及 時(shí)提 出 質(zhì) 疑 ， 認(rèn) 為 醫(yī) 生 晨 間 查 房 時(shí) 并 沒 有 交 待 需 服用 口 服 藥 ， 后 經(jīng) 查 實(shí) ， 發(fā) 現(xiàn) 藥 是 鄰 床 患 者 的 。 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯(cuò)誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對(duì)制度執(zhí)行不好。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥

16、查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)巍⑤斞獑握J(rèn)真核對(duì)，而造成差錯(cuò)。 l病例介紹：患 者 ， 女 性 ， 72歲 ， 因 慢 性 腎 功 能 不 全 入 院 治 療 ，在 住 院 過 程 中 發(fā) 生 左 心 衰 ， 給 予 緊 急 搶 救 ， 搶 救 過程 中 靜 脈 輸 液 部 位 發(fā) 生 滲 漏 ， 由 于 患 者 皮 膚 干 燥 ，彈 性 性 差 ， 拔 針 揭 膠 布 時(shí) 將 皮 膚 撕 破 1厘 米 乘 2厘 米傷 口 。l專家意見及點(diǎn)評(píng)：這 是 一 起 由 護(hù) 士 操 作 引 起 的 直 接 護(hù) 理 風(fēng) 險(xiǎn) ， 在 護(hù) 理過 程 中 要 保

17、 護(hù) 患 者 不 發(fā) 生 損 傷 ， 揭 取 膠 布 時(shí) 如 果 膠布 與 皮 膚 粘 貼 太 緊 ， 不 應(yīng) 該 強(qiáng) 行 揭 取 ， 可 用 生 理 鹽水 浸 濕 膠 布 后 輕 揭 ， 防 止 皮 膚 受 損 。 老 年 患 者 抵 抗力 低 下 ， 皮 膚 受 傷 后 難 以 愈 合 。 案例介紹：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)，但醫(yī)生在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上沒注明“急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗(yàn)科后，檢驗(yàn)科未按急診檢驗(yàn)處理，檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。專家點(diǎn)評(píng)（1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯(cuò)與醫(yī)

18、生、護(hù)士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯(cuò)時(shí)醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯(cuò)在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)。（2）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯(cuò)誤與護(hù)士無關(guān)”的錯(cuò)誤思想，對(duì)醫(yī)囑做好查對(duì)及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。 病例介紹；患 者 A， 女 性 ， 74歲 ， 因 急 性 上 消 化 道 出 血 、 失 血 性 休 克 在家 神 志 不 清 ， 由 “ 120” 接 急 診 室 搶 救 。 在 搶 救 過 程 中 患 者出 現(xiàn) 間 斷 性 嘔 吐 鮮 血 200ml， 給 予 胃 腸 減 壓 引 出 600ml血 性 胃內(nèi) 容 物 ， 根 據(jù) 病 情 擴(kuò) 容 輸 入 紅 細(xì) 胞 懸 液

19、， 據(jù) 醫(yī) 囑 查 血 常 規(guī) 及血 型 。 因 在 搶 救 此 患 者 前 搶 救 室 收 治 了 另 一 位 低 血 糖 休 克 的B患 者 ， 也 抽 了 血 常 規(guī) 標(biāo) 本 未 及 時(shí) 送 檢 。 一 實(shí) 習(xí) 護(hù) 士 匆 忙 之中 取 錯(cuò) 標(biāo) 本 將 B患 者 的 標(biāo) 本 給 A患 者 檢 驗(yàn) ， 因 檢 驗(yàn) 結(jié) 果 與 化 驗(yàn)單 診 斷 不 符 ， 檢 驗(yàn) 師 提 出 懷 疑 ， 電 話 通 知 當(dāng) 班 護(hù) 士 ， 經(jīng) 查 對(duì)發(fā) 現(xiàn) 送 錯(cuò) 標(biāo) 本 ， 后 給 A患 者 重 抽 血 檢 驗(yàn) 避 免 了 一 起 差 錯(cuò) 事 件的 發(fā) 生 。 專家意見及點(diǎn)評(píng)：此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，由護(hù)

20、理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗(yàn)人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面的問題：（1）實(shí)習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對(duì)制度，查對(duì)的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目匆匆送走了標(biāo)本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實(shí)習(xí)生脫離老師獨(dú)自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反第四章第十九條：“護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行?！?l案例介紹： 患者，女，84歲，于2012年11月11日，因言語不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙5天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)齊全。家屬陪護(hù)一人?；颊哂?1月13日7:20突發(fā)煩

21、躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。事件原因分析： （1）患者突發(fā)煩躁，未及時(shí)采取措施。 （2）護(hù)士巡視病房時(shí)，未及時(shí)排查患者安全隱患。 （3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。 l案例介紹：l 2008年9月3日起，西安交大醫(yī)學(xué)院第一附院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒9月5日15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報(bào)信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實(shí)地調(diào)查。專家調(diào)查分析結(jié)論：新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消

22、毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。據(jù)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。 l案例簡(jiǎn)介：責(zé)任護(hù)士未及時(shí)將臨時(shí)輸液添加在輸液執(zhí)行單上并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責(zé)任護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重新給予輸液。l事件原因分析： 1、責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行操作流程，把臨時(shí)醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行單上。 2、溝通不良，由于工作忙未能及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時(shí)治療而造成患者的不滿。 3、巡視病房不

23、及時(shí)。 l案例簡(jiǎn)介：白班責(zé)任護(hù)士17點(diǎn)40分為患者接化療泵輸注藥物，忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日7點(diǎn)30分，患者家屬發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，通知值班護(hù)士打開，化療藥物才開始輸入。l事件原因分析：1、責(zé)任護(hù)士對(duì)化療泵操作流程不熟練。2、未嚴(yán)格交接班制度，夜班護(hù)士巡視病房不認(rèn)真。3、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的管理。 l案例簡(jiǎn)介：患者x月x日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑80mg靜滴qd,改為NS100ml+奧美拉唑40mg靜滴bid.當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑80mgbid（處理醫(yī)囑正確），治療護(hù)士審核未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，當(dāng)班查對(duì)醫(yī)囑及第二天查對(duì)治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，直到第三天靜脈輸液查對(duì)時(shí)發(fā)

24、現(xiàn)，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，立即改正。l原因分析（1）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對(duì)只看到藥名，沒有注意劑量的改變。（2）醫(yī)囑查對(duì)時(shí)精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情改變及用藥目的不能掌握。 l案例簡(jiǎn)介：患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束4小時(shí)后，患者感穿刺部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用50%硫酸鎂濕敷，用藥12小時(shí)后紅腫消失。觀察兩天無異常。l原因分析：（1）留置針在手腕部，固定不牢固，活動(dòng)容易引起針芯脫出血管外致藥液滲出。（2）責(zé)任護(hù)士巡視病房不及時(shí)。（3）發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)未積極處理。 l案例介紹：

25、患者手術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，主管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在80%左右，多方查找原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至95%，患者缺氧癥狀改善。l原因分析：（1）新護(hù)士違反操作規(guī)程，接錯(cuò)氧氣管道接口，未檢查氧氣管道是否通暢。（2）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護(hù)士工作松懈。（3）護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新入科護(hù)士培訓(xùn)不到位，對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段缺乏有效的管理。 護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：1、責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人關(guān)愛不夠。2、護(hù)理人員理論知識(shí)和操作技能欠缺。3、違反護(hù)理制度（查對(duì)制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級(jí)護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程

26、（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。5、其他因素。 從 中 應(yīng) 該 吸 取 的 經(jīng) 驗(yàn) 和 教 訓(xùn)1.操 作 過 程 中 專 心 致 志 ， 操 作 結(jié) 束 再 查 一 下 是 否 一切 已 處 置 妥 當(dāng) 。2.患 者 有 異 常 征 象 ， 即 使 醫(yī) 生 在 旁 邊 也 應(yīng) 匯 報(bào) 并 記錄 。3.健 康 指 導(dǎo) 應(yīng) 體 現(xiàn) 人 文 關(guān) 懷 ， 并 了 解 患 者 的 理 解 和接 受 能 力 。4.各 種 操 作 前 切 記 查 對(duì) 姓 名 ， 并 向 病 號(hào) 說 明 床 位 不可 隨 意 調(diào) 換 。5.常 用 藥 物 的 劑 量 應(yīng) 牢 記 ， 對(duì) 不 熟 悉

27、 的 藥 物 應(yīng) 向 醫(yī)生 核 對(duì) 劑 量 。 6.特 殊 藥 物 輸 注 過 程 加 強(qiáng) 觀 察 ， 并 向 患 者 及 家 屬 作 必 要 的 宣教 以 協(xié) 助 觀 察 。7.藥 物 過 敏 試 驗(yàn) 陰 性 者 輸 液 過 程 也 應(yīng) 加 強(qiáng) 觀 察 ， 首 次 輸 液 速度 應(yīng) 先 調(diào) 慢 ， 觀 察 一 段 時(shí) 間 無 反 應(yīng) 再 調(diào) 整 速 度 。 實(shí) 在 忙 不過 來 時(shí) ， 請(qǐng) 家 屬 協(xié) 助 觀 察 。8.對(duì) 你 記 錄 的 每 個(gè) 數(shù) 據(jù) 負(fù) 責(zé) 。9.病 情 觀 察 是 護(hù) 士 最 富 挑 戰(zhàn) 性 的 一 項(xiàng) 工 作 ， 它 需 要 豐 富 的 學(xué)識(shí) 、 敏 銳 的 觀 察

28、 力 和 對(duì) 患 者 高 度 負(fù) 責(zé) 的 精 神 。10.除 搶 救 過 程 外 不 執(zhí) 行 口 頭 醫(yī) 囑 ！ 執(zhí) 行 口 頭 醫(yī) 囑 后 及 時(shí) 請(qǐng)醫(yī) 生 補(bǔ) 醫(yī) 囑 ！ 11.不 要 為 任 何 人 注 射 來 源 不 明 的 藥 物 。12.明 確 不 執(zhí) 行 的 醫(yī) 囑 及 時(shí) 請(qǐng) 醫(yī) 生 “ DC”。13.手 術(shù) 過 程 中 “ 要 求 醫(yī) 生 必 須 針 不 能 離 針 持 ,不 能 離 手 ,不能 空 針 送 回 ” ； “ 關(guān) 腹 前 和 關(guān) 完 腹 、 縫 合 切 口 完 畢 都 要 仔細(xì) 清 點(diǎn) 個(gè) 數(shù) ” 。14.牢 記 250ml液 體 加 鉀 不 超 7.5ml，

29、500ml液 體 加 鉀 不超 15ml。15.藥 盒 里 的 藥 也 有 裝 錯(cuò) 的 時(shí) 候 ， 抽 藥 前 、 抽 藥 后 、 用 藥 前切 記 保 留 安 剖 查 對(duì) 。 根本問題分析法：?jiǎn)栴}：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問幾個(gè)為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么不知道還有液體，沒找到，為什么按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。 護(hù) 士 安 全 行 為 準(zhǔn) 則十不查對(duì)、十不執(zhí)行：1、醫(yī)囑不“三查

30、八對(duì)”不執(zhí)行。2、口頭醫(yī)囑不復(fù)述兩遍不執(zhí)行。3、轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑不經(jīng)過兩人核對(duì)不執(zhí)行。4、服藥、注射、輸液有疑問不查詢不執(zhí)行。5、藥物質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期不檢查不執(zhí)行。6、藥物的作用配伍禁忌不清楚不執(zhí)行。7、易過敏的藥物不做過敏試驗(yàn)不執(zhí)行。8、集體擺藥不經(jīng)兩人核對(duì)不執(zhí)行。9、使用毒、麻、劇藥品不反復(fù)核對(duì)不執(zhí)行。10、輸血不經(jīng)兩人核對(duì)不執(zhí)行。 護(hù) 士 安 全 行 為 準(zhǔn) 則不 交不 接 病 人 病 情 不 清 病 人 輸 液 外 滲不 處 理 搶 救 病 人 搶 救 經(jīng)過 不 清危 重 病 人 床 單位 不 清 潔治 療 藥 物 不 清當(dāng) 班 護(hù) 理 記 錄不 完 整 病 房 物 品 藥 品不 齊

31、藥 物 過 敏 試 驗(yàn) 結(jié) 果未 觀 察 病 人 特 殊 治 療未 完 成 新 入 院 病 人 評(píng) 估未 完 成 安 全 警 示 語一提高： 提高對(duì)病人的生理、心理、社會(huì)、精神、文化等全方位的整體護(hù)理水平。 安 全 警 示 語四不準(zhǔn)：1、不準(zhǔn)在護(hù)士站扎堆聊天，看與護(hù)理無關(guān)的書籍。2、不準(zhǔn)在工作時(shí)間談戀愛，帶小孩。3、不準(zhǔn)在工作場(chǎng)所內(nèi)大聲喧嘩，聽音樂。4、不準(zhǔn)以任何理由頂撞或態(tài)度生硬地對(duì)待病人及家屬。 安 全 警 示 語七主動(dòng)：1、主動(dòng)迎接新病人、迅速安排好床位、送病人到床旁。2、主動(dòng)向來護(hù)士站的人（家屬、病人、本院職工、陌生人）打招呼，詢問有何事并給予幫助。3、主動(dòng)了解病人的檢查結(jié)果，必要時(shí)向

32、醫(yī)生匯報(bào)。4、主動(dòng)向醫(yī)生報(bào)告病人病情。5、主動(dòng)向病人做好各項(xiàng)宣教內(nèi)容，（入院、用藥、治療、檢查、術(shù)前、疾病、出院指導(dǎo)等）。6、主動(dòng)向病人及家屬征求意見。7、主動(dòng)護(hù)送病人出院。 安 全 警 示 語十個(gè)一句：入院時(shí)多介紹一句，以減少病人的緊張。操作時(shí)多說一句，讓病人感到放心。晨晚間護(hù)理時(shí)多問候一句，讓病人感到舒心。手術(shù)前多解釋一句，以解除病人恐懼。手術(shù)后多安慰一句，讓病人感到親切 安 全 警 示 語發(fā)藥時(shí)多囑咐一句，讓病人服藥安心。送檢時(shí)多呵護(hù)一句，讓病人減輕焦慮。失望消極時(shí)多鼓勵(lì)一句，讓病人增加信心。宣教時(shí)多重復(fù)一句，讓病人記得準(zhǔn)確。出院時(shí)多關(guān)照一句，使病人感到溫馨。 護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)！任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！任何不良事件都是可以預(yù)防的! 謝謝