常見心律失常的處理,常見心律失常的治療概況,緩慢心律失常 藥物治療有阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素等； 非藥物治療主要是起搏器安置術。快速性心律失常 藥物治療有四大類 非藥物治療有電復律、起搏器、植入式復律除顫器（ICD）、射頻消融術,藥物治療原則,先降低危險性、防止猝死，后緩解癥狀。根據(jù)藥物的作用機制選擇用藥用藥和劑量要個體化先單獨用藥，在考慮加量或聯(lián)合用藥密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用,心律失常的治療方法,病因治療藥物治療電復律、除顫手術治療RFCA起搏器,抗心律失常藥物分類,類:鈉通道阻滯劑 a:奎尼丁為代表 b:利多卡因,慢心律為代表 c:心律平,莫雷西嗪為代表類:阻滯劑以倍他樂克、比索洛爾為代表類:胺碘酮,索他洛爾類:異搏定,恬爾心其它未分類:腺苷、地高辛等,早搏（premature beats）,是最常見的心律失常，可以起源于竇房結以外的任何部位。分為房性、交界性和室性早搏。以室性期前收縮最常見。可見于正常人和心臟病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適。,早搏的治療,房性早搏：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用阻斷劑和鈣通道阻滯劑。交界性早搏：同房性早搏,室性早搏的處理（1）,無器質(zhì)性心臟病室性早搏的治療 一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以受體阻滯劑為主,室性早搏的處理（2）,需要緊急處理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時內(nèi) 1. 頻發(fā)室性早搏（每分鐘超過5次） 2. 多源室性早搏 3. 成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性早搏 4. 室性早搏落在前一個心搏的T波之上 （R on T）,室性早搏的處理（3）,慢性器質(zhì)性心臟病 治療基礎疾病 -受體阻滯劑 乙胺碘呋酮急性心肌缺血 改善缺血狀況 首選利多卡因 無效則改用-受體阻滯劑 或其它抗心律失常藥物,常見心動過速的類型,竇性心動過速房性心動過速交界性心動過速（AVNRT， AVRT）室性心動過速,心動過速的緊急評估,病人的狀況是否穩(wěn)定？有無嚴重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動過速引起？,不穩(wěn)定必須是與心動過速有關癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,緊急評估與急救,心率150次/分。同時開放靜脈通道、吸氧。檢查生命體征：意識、胸痛、血壓等。同時確認是否與心動過速有關。如有致命征象或血流動力學障礙應立即電復律。如血流動力學不穩(wěn)定伴窄QRS波群，則應給予腺苷，同時可準備同步電復律。如血流動力學穩(wěn)定，則做心電圖，評估心律及選擇治療。,同步電復律與非同步電復律,同步電復律：采用R波啟動同步放電，電脈沖發(fā)放落在R波頂端（絕對不應期），避免電脈沖可能落在易顫期（T波峰值前30ms）而致室顫，稱之為同步電復律。非同步電復律：若心室肌的激動時相（不應期和復極）極不一致，可于心動周期的任何時間放電，電脈沖的發(fā)放與R波無關，稱非同步除顫。用于室顫或室撲的治療。,同步電復律與非同步電復律,緊急同步電復律適用于:不穩(wěn)定室上性心動過速不穩(wěn)定心房顫動不穩(wěn)定心房撲動有脈搏的室性心動過速如有可能，在心臟轉(zhuǎn)復前應開放靜脈通道，對神智清楚者應給鎮(zhèn)靜劑，但不要延遲心臟轉(zhuǎn)復。,同步心臟轉(zhuǎn)復與非同步電擊,初始能量的選擇房顫初始能量：單相波100200J，雙相波100120J；房撲及其他SVT初始能量：單相波50100J，雙相波能量不明。不穩(wěn)定的單形性室速，有脈搏，用同步。不穩(wěn)定的多形性室速或無脈性VT，非同步。,竇性心動過速,是常見的心律失常心率100次/分是生理性刺激所致，如發(fā)熱、貧血、休克等，不需特殊治療，主要針對原發(fā)病。如心功能差的病人，心排量依賴于這種快速心率，降至正常心率是有害的。,房性心動過速的治療,(1)治療基礎疾病，去除誘因。(2)藥物治療：發(fā)作時治療的目的在于終止心動過速或控制心室率。洋地黃中毒者：停用洋地黃；補充鉀鹽；應用受體阻滯劑及IA、IC和類抗心律失常藥物。非洋地黃中毒：洋地黃、受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率。,房室折返性心動過速,發(fā)生機制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速（90%）和逆向性房室折返性心動過速,射頻消融；刺激迷走神經(jīng)；電復律；抗心律失常藥物；食道超速起搏；,陣發(fā)性室上性心動過速治療措施,1.發(fā)作時的治療：(1)刺激迷走神經(jīng)使發(fā)作終止，包括壓迫頸動脈竇（有腦血管病者禁用），壓迫眼球（青光眼、深或高度近視患者禁用），吸氣后屏住氣，用力作呼氣運動，刺激咽喉引起惡心或嘔吐?？山K止20%的是上速。(2)藥物療法：常靜脈用異搏定、心律平、ATP、洋地黃等，但預激綜合征旁路前傳心室的（QRS增寬)患者應慎用或禁用洋地黃。,陣發(fā)性室上性心動過速治療措施,(3)同步直流電復律：適應于上述方法治療無效時，但洋地黃過量或低血鉀者應慎重使用。(4)食道或右房超速調(diào)搏終止心動過速。 2.射頻消融治療：是目前最有效、最徹底的治療方法，可根治室上速。,陣發(fā)性室上性心動過速治療措施,不規(guī)則窄QRS波心動過速,主要包括心房顫動和心房撲動陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術,評估側(cè)重點,病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？心功能是否受損？是否存在WPW？持續(xù)時間小于48h或大于48h？,控制心室率，保持血流動力學穩(wěn)定?；謴透]性心律，減少復發(fā)。預防血栓栓塞并發(fā)癥。,心房撲動和顫動的治療原則,心房撲動的治療,為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復、奎尼丁、心律平預防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA,心房顫動的危害性包括：誘發(fā)心悸、乏力、活動能力下降；誘發(fā)心房、心室重構，導致心臟擴大，心功能不全；誘發(fā)血栓栓塞；,心房顫動的危害,房顫合并下列情況應立即電復律：急性心肌梗死；嚴重心力衰竭；意識不清；低血壓或暈厥； 任何猶豫或試用藥物治療均會增加死亡率。同步電擊能量：200J,心房顫動的緊急處理原則,房顫的治療措施,病因治療控制心室率：洋地黃、類預防復發(fā)復律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復律抗凝：預防栓塞治愈：RFCA,房顫的抗凝治療,房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應長期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在 2.03.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥,預激合并房顫,房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復律治愈：RFCA,切忌應用阻斷房室結的藥物（洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等）,預激合并房顫,規(guī)則的寬QRS波心動過速,規(guī)則的寬QRS波心動過速大多數(shù)是VT，尤其是有器質(zhì)性心臟病時。少數(shù)是室上性心動過速，之所以QRS波增寬是由于伴有室內(nèi)差異性傳導或竇性心律時存在束支傳導阻滯、以及存在房室旁道所致。由于兩者治療措施不完全相同，故臨床鑒別寬QRS波心動過速非常重要，當鑒別有困難時按室速處理。,室性心動過速（ventricular tachycardia）,自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速。分非持續(xù)室速（發(fā)作時間<30秒）和持續(xù)性室速。室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學障礙或致死，需緊急處理。,室性心動過速的心電圖特征,連續(xù)三個以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）,室性心動過速（ventricular tachycardia）,特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分）QRS波群時間0.12秒2.如見到與QRS波群無關的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲,室性心動過速的治療措施,1病因治療：2藥物治療：3. 電復律：4消融治療：5植入自動復律除顫器(ICD)：6. 手術治療,單形性室性心動過速的治療,不穩(wěn)定病人用同步電復律，特別是有癥狀（意識障礙）者。即使不能立即明確心動過速的類型，也應盡早行電復律。 宜先進行鑒別診斷，確定室速后則可用藥物治療。推薦胺碘酮150mg靜脈注射，10分鐘內(nèi)推入，可重復給藥，總量為2.2g/24h。其他藥物有普魯卡因胺或索他洛爾。,一般而言，應用兩種抗心律失常藥無效，或病人的血流動力學狀態(tài)開始惡化，就應考慮非藥物治療，如電轉(zhuǎn)復、抗心動過速起搏等。不論應用何種藥物，用藥過程中都需要心電監(jiān)測，用藥前后都要測血壓，要特別注意轉(zhuǎn)復的過程是否平穩(wěn)，注意有無血流動力學和心臟傳導系統(tǒng)的抑制(如PR間期延長、竇性停搏、QRS波增寬等)。,室速的藥物治療注意事項,穩(wěn)定室速處理程序,不規(guī)則的寬QRS波心動過速,主要包括多形性室速房顫伴預激尖端扭轉(zhuǎn)室速,多形性室速,必須立即治療，否則可能惡化為心臟驟停伴血流動力學障礙，如意識改變、低血壓休克、肺水腫等，應立即非同步電擊。對不穩(wěn)定病人，不能肯定是單形還是多形VT，則應毫不遲疑地給予電擊，非同步。電擊后立即CPR（開始胸外按壓），按照ACLS無脈搏心臟驟停流程搶救。,多形性室速,血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致QT延長的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時起搏 （未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定類）,多形性室速,不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉,尖端扭轉(zhuǎn)室速,常由復極異常QT間期延長或心動過緩引起，因此停用相關藥物，糾正電解質(zhì)紊亂，人工起搏提快心率為首選治療。長QT間期基礎上發(fā)生的尖端扭轉(zhuǎn)室速，靜注硫酸鎂能中止發(fā)作，但對QT間期正常的尖端扭轉(zhuǎn)室速，靜注硫酸鎂無效。由長間歇依賴引起的尖端扭轉(zhuǎn)室速，可作起搏治療。如不是先天LQTS，異丙腎上腺素能用于中止長間歇依賴尖端扭轉(zhuǎn)室速。,尖端扭轉(zhuǎn)室速,重點介紹伴長Q-T間期的尖端扭轉(zhuǎn)室速首先糾正電解質(zhì)紊亂及誘因硫酸鎂2g稀釋至40ml，緩慢靜注，然后8mg/min靜脈滴注，對正常Q-T間期的尖端扭轉(zhuǎn)室速無效，而胺碘酮有效。因IA類與III類抗心律失常藥物可使Q-T間期延長，故不宜使用。,尖端扭轉(zhuǎn)室速,可使用臨時心房或心室起博，起搏前先試用異丙腎上腺素或受體阻滯劑。利多卡因、美西律及苯妥英鈉等常無效。,心室撲動時：QRS波群消失，代之以大小、形態(tài)、間距較一致的大撲動波，頻率為200250次/分。 心室顫動時：QRS波群消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的顫動波，頻率為200500次/分。 室撲、室顫是極嚴重的心律失常，常為臨終前表現(xiàn)。,心室撲動與顫動的處理,立即行體外非同步直流電除顫，同時做好心肺復蘇的準備。,心室撲動與顫動的處理,室顫/無脈搏室速處理程序,緩慢性心律失常的處理,竇性心動過緩病因,常見于健康的青年人，運動員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平,竇性停搏,由于各種原因使竇房結不能按時產(chǎn)生沖動常見于竇房結變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇性停搏,竇性心動過緩的治療,竇性心動過緩的治療僅限于心率過慢引起頭暈、暈厥、低血壓及心力衰竭者，對合并血液動力學障礙者可選用阿托品或異丙腎上腺素等藥物，無效者可安置心臟起搏器。對洋地黃、奎尼丁等藥物引起者，應立即停藥。,病竇綜合癥,系竇房結及其周圍組織病變導致竇房結起搏及傳導功能障礙。常見病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等。臨床上以腦供血不足癥狀為主，輕者頭暈、眼花，重者可出現(xiàn)昏厥和抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作。 當心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯，與快速房性心律失常交替出現(xiàn)時稱慢快綜合癥。,病竇綜合癥的心電圖表現(xiàn),病態(tài)竇房結綜合征的ECG基本表現(xiàn)主要有竇性心動過緩（sinus bradycardia）竇性停搏（sinus arrest）竇房阻滯（sinoatrial block）慢快綜合癥（bradycardia - tachycardia syndrome）,病竇綜合癥的治療,有癥狀的病人需植入永久性起搏器。搶救此類病人有時需植入臨時性起搏器，無條件植入起搏器時，可用藥物治療，包括異丙腎上腺素0.51mg加入500ml的生理鹽水靜脈滴注，靜脈或肌注阿托品0.51mg/次，口服氨茶堿片每天三次，每次0.1，麻黃堿片每天三次，每次15mg等治療。,房室傳導阻滯（A-V block）,房室傳導阻滯（AVB）是指房室之間的傳導障礙?？砂l(fā)生于房室結、希氏束或左右束支按嚴重程度分：度AVB：房室傳導延緩但無脫落；度AVB:有部分心房激動不能傳入心室；度AVB:又稱完全性房室傳導阻滯，所有心房激動均不以傳入心室,度AVB,特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關),一般>0.20秒,°型房室傳導阻滯,特征: P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長，周而復始,°型房室傳導阻滯,特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。,°房室傳導阻滯（交界性心律）,特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū)),房室傳導阻滯的治療,A.一度房室傳導阻滯：無需特殊治療。B.二度房室傳導阻滯：密切觀察，當心室率40分/分時，可試用阿托品或異丙腎上腺素。第二度型房室傳導阻滯，上述藥物治療的同時，應做好人工心臟起搏的準備。,房室傳導阻滯的治療,C.三度房室傳導阻滯：如QRS波群時限0.12秒；心室率40次/分；無血流動力學障礙，可嚴密觀察，暫不處理。如心室率40次/分且合并血流動力學障礙時，可予異丙腎上腺素稀釋后靜脈滴注，必要時安置臨時心臟起搏器,同時密切監(jiān)護心率和血壓等，注意有無心力衰竭，嚴防阿一斯綜合征發(fā)作。對合并室早者尤應注意，警惕發(fā)生室性心動過速或心室顫動，如出現(xiàn)心臟停搏，應立即心肺復蘇。,緩慢性心律失常的治療,病因治療藥物治療 1. 阿托品 2. 異丙腎 3. 氨茶堿 4. 糖皮質(zhì)激素起搏器,