案 例 患者，女性，65歲，近一年來(lái)反復(fù)發(fā)生暈厥共5次，每次發(fā)作均伴有短暫意識(shí)喪失。一天前再次發(fā)生暈厥，跌倒在地上，約30秒鐘后意識(shí)恢復(fù)。急診心電圖提示竇緩，心室率48次/分，可見(jiàn)房室交界區(qū)性逸搏。 該患者的疾病診斷可能是什么?-SSS,常見(jiàn)心律失常的心電圖特點(diǎn)及其救治,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成 心肌細(xì)胞的生理特性 正常EKG波形的生理意義 心律失常的概念 心律失常的分類 常見(jiàn)心律失常EKG特點(diǎn)及其救治,內(nèi)容提要,一、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成,竇房結(jié)前、中、后結(jié)間束和房間通路房室結(jié) 希氏束 左右束支 浦肯野纖維。,二、心肌的電生理特性,興奮性 Excitability自律性 Autorhythmicity傳導(dǎo)性 Conductivity,心電圖紙縱向每小格為0.1mv，橫向每小格為0.04s,正常ECG波形,1、P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置;2、P-R間期：0.120.20S;3、P波頻率：60100次/分;,正常EKG波形,1、P波：由左右兩心房的去極化過(guò)程所產(chǎn)生；2、QRS波群：代表 左右兩心室去極化過(guò)程的電位變化。,三、正常EKG波形的生理意義,3、T波：是心室復(fù)極化過(guò) 程中所發(fā)生的電位變化；4、P-R間期：代表心房開(kāi)始 興奮到心室開(kāi)始興奮所需 的時(shí)間。,三、正常EKG波形的生理意義,6、ST段：代表心室去極化以 后至復(fù)極化狀態(tài)之前，彼此 之間無(wú)電位差，曲線又恢復(fù) 到基線水平；7、QT間期：代表心室肌開(kāi) 始興奮去極到完全復(fù)極到轉(zhuǎn) 入靜息狀態(tài)的時(shí)間。,三、正常EKG波形的生理意義,四、心律失常的概念,心律失常(Cardiac Arrhythmia)：是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源、傳導(dǎo)發(fā)生異常。,按發(fā)生原理,按心率快慢,起源異常,傳導(dǎo)異常,快速型：,緩慢性：,竇房結(jié)心律失常,異位心律失常,竇速,竇緩,竇性心律不齊,竇性停搏,傳導(dǎo)阻滯,預(yù)激綜合征,被動(dòng)性,逸搏,逸搏心律,主動(dòng)性,期前收縮,撲動(dòng)、顫動(dòng),陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,竇房阻滯,房?jī)?nèi)阻滯,房室阻滯,室內(nèi)阻滯,早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速等,病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等,五、心律失常的分類,1.竇緩（ sinus bradycardia）,ECG特性：1、竇性P波； 2、P波速率1.0S）。,竇緩的病因：1、健康人：運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)；2、病理狀態(tài)：甲減、顱內(nèi)疾患、病竇、急性下壁心梗；3、藥物： ß受體阻滯劑、洋地黃類。竇緩的處理：1、對(duì)因治療：治療原發(fā)病、安置人工起搏器等；2、應(yīng)用提高心室率的藥物：阿托品、異丙腎。,2.竇性停搏 （sinus arrest）,定義：竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)，導(dǎo)致心房及心室活 動(dòng)暫停的現(xiàn)象.,2.竇性停搏 （sinus arrest）：,ECG特征： 1、很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波與QRS波群 均不出現(xiàn)； 2、長(zhǎng)的P-P間期與基本的竇性P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系； 3、長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏后，如房室交界處或心室可發(fā) 出單個(gè)逸搏或逸搏性心律。,竇停的臨床意義：1. 迷走神經(jīng)張力高、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏；2. 急性心肌梗死、病竇、腦血管意外；3. 藥物：洋地黃、乙酰膽堿。竇停的處理： 同竇緩.,ECG特征：1、持續(xù)而顯著的竇緩，非藥物引起，阿托品不易糾正；2、竇性停搏（>2秒）；3、竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯（雙結(jié)病變）；4、慢-快綜合征。,3.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome）,病竇的處理：1. 一般不需治療；2. 嚴(yán)重時(shí)可安裝永久性心臟起搏器， 同時(shí)輔助藥物治療。,ECG特點(diǎn)： 1、P波消失，代之以350600次/分、時(shí)限、大小、 波形不同的f波； 2、心室率絕對(duì)不規(guī)則，心室率100160次/分； 3、QRS波群形態(tài)一般正常； 4、R-R間距不等。,4、心房顫動(dòng),心房顫動(dòng)的分類：按房顫發(fā)生時(shí)間分1、首次診斷的房顫-一般< 24 h，多為自限性，可自行轉(zhuǎn)復(fù)。2、陣發(fā)性房顫-房顫發(fā)作48小時(shí)內(nèi)藥物或電復(fù)律能終止的。3、持續(xù)性房顫-房顫已發(fā)作48小時(shí)但未超過(guò)7天，藥物或電復(fù) 律能終止的。4、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫-房顫已發(fā)作超過(guò)1年。5、永久性房顫-指復(fù)律失敗不能維持竇性心律或沒(méi)有復(fù)律適應(yīng) 癥的房顫。,心房顫動(dòng)的分類：按房顫發(fā)生時(shí)的心室率分1、快速律房顫-心室率在100160次/分。2、慢速律房顫-心室率<100次/分。,快速率房顫（ 100160次/分）,慢速率房顫 （< 100次/分）,房顫的病因：1. 健康人：情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)、酒精 中毒；2. 病理狀態(tài)：心肺疾患如風(fēng)心、肺心、甲亢。房顫的處理：1. 初發(fā)者：24h內(nèi)可自行終止、減慢心率的藥物、ß受體阻滯劑、鈣拮抗劑、電復(fù)律；2. 慢性房顫：藥物+電復(fù)律；減慢心室率+預(yù)防栓塞現(xiàn)象；房顫消融。,5、室性期前收縮 premature beats,房性早搏,ECG特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限0.12s。2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無(wú)相關(guān)P波；3、ST段、T波與QRS主波方向相反；4、大多有完全性代償間歇。,插入性室早； 室早二聯(lián)律； 室早三聯(lián)律； 成對(duì)室早； 多源性室早。 其中成對(duì)、多源、頻發(fā)和Ron -T現(xiàn)象 易導(dǎo)致陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。,5、 室性期前收縮的分類：,圖1 室早二聯(lián)律及成對(duì)室早,圖2 室早三聯(lián)律,定義：是一種快速而規(guī)律的異位心律， 由三個(gè)或三個(gè) 以上連續(xù)發(fā)生的早搏形成；分類：根據(jù)異位起搏點(diǎn)的不同分為： 1、房性； 2、房室交界性； 3、室性。特點(diǎn)：突然發(fā)生、突然停止。,6、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,ECG特點(diǎn)：1、出現(xiàn)連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的房性或房室交界性期前 收縮，頻率150250次/分，節(jié)律規(guī)則；2、QRS波群時(shí)限和形態(tài)正常；3、起始突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā)。,6、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（psvt）,ECG特點(diǎn)：1、三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速的室性早搏，頻率在 140220次/分，一般節(jié)律規(guī)則；2、QRS波群形態(tài)寬大（時(shí)限大于0.12s）畸 形， 伴繼發(fā)性ST-T改變；3、如有P波，則與QRS波無(wú)關(guān)，形成房室分離。,6、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,多形性室速,陣發(fā)性室速,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,各種室速的心電圖,室性心律失常的治療 :藥物治療（抗心律失常藥物和非抗心律失常藥物）；植入性和體外心臟復(fù)律裝置；射頻消融術(shù).,慎用抗心律失常藥原因： 1、除了阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對(duì)危及 生命的室性心律失常和猝死的療效都沒(méi)有經(jīng)隨機(jī)臨床 試驗(yàn)證實(shí)； 2、除 阻滯劑外，抗心律失常藥物不應(yīng)作為治療室性心 律失常和預(yù)防心臟性猝死（SCD ）的主要治療方法； 3、抗心律失常藥只在某些特殊情況下作為輔助治療，由 于抗心律失常藥潛在的副作用，應(yīng)慎重使用。,定義： 當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過(guò)陣發(fā) 性心動(dòng) 過(guò)速的范圍時(shí)，形成撲動(dòng)或顫動(dòng)。,7、撲動(dòng)與顫動(dòng),ECG特點(diǎn)： 1、規(guī)律、連續(xù)的、大幅度的正弦曲線樣波形； 2、頻率200次/分左右； 3、QRS波群與T波相連，難以區(qū)分。,7、撲動(dòng)與顫動(dòng) 心室撲動(dòng),7、撲動(dòng)與顫動(dòng) 心室顫動(dòng),ECG特點(diǎn)： 1、QRS-T波群消失，代之以振幅、形態(tài)均不規(guī)整的 基線擺動(dòng)； 2、頻率150500次/分； 3、時(shí)限、大小、波形完全不同的波形，較房顫波振幅 大而慢，并逐漸變低、慢，直至停止。,心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心電圖,定義：是指沖動(dòng)自心房傳入心室的過(guò)程中發(fā)生傳導(dǎo)延遲 或不能傳導(dǎo)，阻滯可在房室結(jié)、希氏束、左右束 支等。 分度：A-VB可分為： 1、 0 A-VB 2、 0 A-VB 3、 0 A-VB,8、房室傳導(dǎo)阻滯（A-VB）,6、房室傳導(dǎo)阻滯 度房室傳導(dǎo)阻滯,ECG特點(diǎn)：1、 P-R間期>0.20S；2、 每個(gè)P波后都有QRS波群（無(wú)脫落）。,ECG特點(diǎn)： 1、P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至QRS波群脫落；2、QRS脫落之前R-R間距逐漸縮短，室率漸增快。,6、房室傳導(dǎo)阻滯 度型（文氏現(xiàn)象）,ECG特點(diǎn)： 1、P-R間期固定，可正?；蜓娱L(zhǎng)； 2、有間歇性的QRS波脫落，常呈21或32； 3、QRS波群形態(tài)一般正常。,6、房室傳導(dǎo)阻滯 度型（莫氏現(xiàn)象）,ECG特點(diǎn)： 1、P-P相等，R-R相等，P與QRS無(wú)關(guān)（房室分離）；2、P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔<R-R間隔）； 3、QRS波群形態(tài)正?；?qū)挻蠡巍?6、房室傳導(dǎo)阻滯 度A-VB,6、房室傳導(dǎo)阻滯 度A-VB,臨床意義： 多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病、心肌炎癥、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。治療：1、室率慢者用異丙腎或阿托品治療；2、急性心梗引起的度A-VB，慎用利多卡因，用糖皮 質(zhì)激素治療。3、必要時(shí)給予臨時(shí)或永久性人工心臟起搏器治療。,心律失常的護(hù)理,一、按心血管疾病一般護(hù)理。 二、休息 三、急救準(zhǔn)備 嚴(yán)重心律失常者，須立即建立靜脈 通路，并準(zhǔn)備好搶救藥品及物品、儀器等。,四、嚴(yán)密觀察病情1、心率：需測(cè)1分鐘以上，發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)及時(shí)作必要處理。 心音、脈搏消失； 心率40次/分，如嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、SSS、度型、度AVB； 心率160次/分，如室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、房顫。,2、血壓：嚴(yán)重心律失?？蓪?dǎo)致心源性休克，如收縮壓80mmHg，脈壓差 20mmHg，脈搏細(xì)速或伴有四肢厥冷、面色蒼白、冷汗、 神志不清或尿少等，須立即作抗休克處理。3、 如發(fā)生阿斯綜合征及心臟驟停：應(yīng)立即給予 心前區(qū)叩擊、胸外心臟按壓或電復(fù)律等處理。,五、觀察藥物反應(yīng) 如出現(xiàn)副作用應(yīng)暫停，調(diào)整藥物。六、應(yīng)用人工心臟起搏器 按起搏器護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。,健康教育,注意休息，保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)；戒煙、酒，不宜飲濃茶、咖啡；堅(jiān)持服藥，不得隨意增減或中斷治療；加強(qiáng)鍛煉，預(yù)防感染；避免嘔吐、腹瀉、大量出汗等，預(yù)防電 解質(zhì)紊 亂。,心律失常相關(guān)知識(shí)單選題,1.竇性心律P-R間期的正常范圍是( ) A.0.060.10秒 B.0.100.12秒 C.0.200.25秒 D.0.120.20秒 E.0.250.30秒2.下列心電圖特點(diǎn)與病態(tài)竇房結(jié)綜合征的不符的是( ) A、持續(xù)而顯著的竇緩，非藥物引起，阿托品不易糾正； B、竇性停搏（>2秒）； C、竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯； D、慢-快綜合征。 E、心率以快為主。,3.態(tài)竇房結(jié)綜合癥患者，最有效的治療方法是( ) A.應(yīng)用異丙腎上腺素 B.同步電復(fù)律 C.應(yīng)用阿托品 D.安裝永久心臟起搏器 E.應(yīng)用腎上腺素4. 下列心電圖特點(diǎn)與心房顫動(dòng)不符的是( ) A.P波消失，代之以時(shí)限、大小、波形不同的f波； B.R-R間距不等，心房率大于心室率； C.心室率絕對(duì)不規(guī)則； D.QRS波群形態(tài)一般正常； E.寬大畸形的QRS波。,5. 持久性心房顫動(dòng)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥( ) A.房室傳導(dǎo)阻滯 B.室性期前收縮 C.肺感染 D. 感染性心內(nèi)膜炎 E.動(dòng)脈栓塞6. 下列心電圖特點(diǎn)與室早不符的是( ) A.提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限0.12s。 B.提前出現(xiàn)的QRS波群其前無(wú)相關(guān)P波； C.ST段、T波與QRS主波方向相反； D.ST段、T波與QRS主波方向一致； E.大多有完全性代償間歇。,7.心電圖監(jiān)測(cè)出現(xiàn)以下哪項(xiàng)心律失常應(yīng)立即通知 醫(yī)生( ) A.出現(xiàn)短陣室速 B.心率增快達(dá)120次/min C.房早明顯增多 D.心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律 E.室上性心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)為竇性心律8.室性心動(dòng)過(guò)速，首選的藥物是( ) A.阿托品 B.硝酸甘油 C.利多卡因 D.地高辛 E.呋塞米,9. 非同步電復(fù)律適用于( ) A.心房撲動(dòng) B.心房顫動(dòng) C.心室纖顫 D.室上性心動(dòng)過(guò)速 E.室性心動(dòng)過(guò)速10. 下列心電圖特點(diǎn)與度房室傳導(dǎo)阻滯(度 A-VB)不符的是（ ）A、P-P相等，R-R相等，P與QRS無(wú)關(guān)（房室分離）；B、P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔<R-R間隔）；C、QRS波群形態(tài)正?；?qū)挻蠡巍?D、P波與QRS波有關(guān)；E、心室率較慢 。,謝謝大家,