下 肢 靜 脈 血 栓 的 護 理 心 內(nèi) 科 ： 馬 逸 2014年 9月 23日 1、定義 2、發(fā)病機制 3、臨床表現(xiàn) 4、并發(fā)癥 5、藥物治療 6、護理問題 7、護理措施 定 義深 靜 脈 栓 塞 形 成 是 指 ： 血 液 在 深 靜 脈 內(nèi)不 正 常 的 凝 結(jié) ， 阻 塞 腔 管 ， 導(dǎo) 致 靜 脈 回流 受 阻 。 下 肢 靜 脈 栓 塞 的 主 要 因 素 ： 1.血 管 內(nèi) 皮 損 傷 2.血 流 緩 慢 、 淤 滯 。 如 長 期 臥 床 病 人 3.血 液 高 凝 狀 態(tài) 發(fā) 病 機 制 下 肢 髂 股 靜 脈 血 栓 以 左 側(cè) 多 見 ， 為右 側(cè) 2 3倍 ， 可 能 與 左 髂 靜 脈 行 徑較 長 ， 右 髂 動 脈 跨 越 其 上 ， 使 左 髂靜 脈 受 到 不 同 程 度 的 壓 迫 有 關(guān) 。 下 肢 靜 脈 血 栓 ， 尤 其 是 主 干 靜 脈 血栓 形 成 后 ， 患 側(cè) 肢 體 血 液 回 流 受 阻。 在 急 性 期 ， 血 液 無 法 通 過 主 干 靜脈 回 流 ， 使 靜 脈 內(nèi) 壓 力 迅 速 增 高 ，血 液 中 的 水 分 通 過 毛 細 血 管 滲 入 組織 中 ， 造 成 組 織 腫 脹 。 同 時 ， 靜 脈壓 增 高 ， 迫 使 側(cè) 支 靜 脈 擴 張 、 開 放 ， 淤 積 的 血 液 通 過 側(cè) 支 靜 脈 回 流 ，使 腫 脹 逐 漸 消 退 。 臨 床 表 現(xiàn) 局部感疼痛，行走時加劇。 局部沉重感，站立時癥狀加重。 患肢腫脹，較健側(cè)同一部位周徑大于1cm以上，除外其他因素。 患肢輕度發(fā)紺，局部皮膚溫度升高，可出現(xiàn)紅斑壓痛。 Homans征：將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。 Lukes征：前后位壓迫腓腸肌時疼痛增加。 并 發(fā) 癥 肺栓塞：多數(shù)栓子體積甚小，甚至脫落至肺動脈內(nèi)亦無任何臨床表現(xiàn)，而易被忽略，但如無防治則長期反復(fù)脫落栓塞至肺動脈，血栓機化后便形成慢性肺動脈栓塞，引起栓塞性肺動脈高壓、肺心病. 在臨床上，常引起我們注意的是一些有明顯臨床表現(xiàn)的下肢深靜脈血栓栓塞，因其栓子較大，如連續(xù)幾塊栓子脫落栓塞于段以上的肺動脈則可引起致命性的臨床事件發(fā)生. 藥 物 治 療 尿激酶的使用法 初劑量：一般為5萬/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250500ml靜脈滴注，每日2次； 維持劑量：纖維蛋白原正常值為200400ml/dl，如測定低于200mg/dl，暫停注射1次。同時測定優(yōu)球蛋白溶解時間，正常值大于120分鐘，如小于70分鐘，也需暫停次。使用時間可長達710天； 副作用：尿激酶無致熱反應(yīng)，副作用遠較鏈激酶為輕，可有出血如創(chuàng)口出血，但很少發(fā)生，發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛、倦怠、胸悶及皮疹等。并發(fā)嚴(yán)重出血時，可用10%6-氨基已酸1020ml，靜脈注射，必要時可輸注纖維蛋白原 術(shù) 前 護 理 問 題 疼 痛 皮 膚 完 整 性 受 損 知 識 缺 乏 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 肺 栓 塞 焦 慮 護 理 措 施疼痛的護理：病人采用治療體位，上半身抬高15，下肢抬高25，膝關(guān)節(jié)屈曲15。這種體位能使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，對緩解靜脈的牽拉有一定作用，同時下肢抬高更有助于靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛。 皮 膚 護 理 標(biāo) 記 測 量 部 位 、 每 天 測 量 患 肢 與 健 肢 平 面 的 周 徑 ， 觀 察 疼痛 部 位 、 程 度 、 動 脈 搏 動 情 況 ， 觀 察 肢 體 皮 膚 溫 度 、 膚 色、 有 無 水 皰 出 現(xiàn) ， 做 好 記 錄 并 給 予 相 應(yīng) 處 理 。 心 理 護 理 患肢深靜脈血栓形成使下肢靜脈血栓形成使下肢靜脈回流受阻，引起患肢明顯腫脹影響正?；顒?。最后可因水腫影響患肢動脈血供而有截肢的危險，且因血栓脫落引起肺栓塞，起病急劇、可有呼吸困難胸痛、胸悶等死感患者往往有精神高度緊張、憂慮、情緒不穩(wěn)護理人員應(yīng)盡早告知治療方法的有效性和必要性及手術(shù)目的，并以嫻熟的技術(shù)贏得患者信任，使其感受到關(guān)心和尊重，減輕負(fù)面情緒的影響，取得理解和配合，最終患者能以積極的心態(tài)接受，配合手術(shù)及護理。 相 關(guān) 知 識 講 解 與 告 知 告 知 病 人 及 其 家 屬 ： 導(dǎo) 致 下 肢 深 靜 脈 血 栓 的 相 關(guān) 因 素 。 向 病 人 及 其 家 屬 解 釋 手 術(shù) 治 療 的 必 要 性 。 向 病 人 解 釋 所 有 診 斷 性 檢 查 的 目 的 、 重 要 性 ， 取 得 合 作 。 告 知 病 人 要 隨 時 報 告 疼 痛 的 性 質(zhì) 和 變 化 情 況 。 安 慰 體 貼 病 人 ， 認(rèn) 真 傾 聽 其 主 訴 ， 并 及 時 給 予 反 饋 。 告 知 患 者 疾 病 預(yù) 后 可 能 的 情 況 。 病 情 觀 察 ： 肺 栓 塞 若 患 者 出 現(xiàn) 呼 吸 困 難 ， 咯 血 、 胸 悶 、 胸 痛 ， 血 壓 下 降 等 異 常 情況 . 提 示 ： 有 可 能 發(fā) 生 動 脈 栓 塞 、 立 即 讓 患 者 取 平 臥 位 、 給 予 高 濃度 氧 吸 入 避 免 深 呼 吸 、 咳 嗽 、 劇 烈 活 動 并 遵 醫(yī) 囑 給 予 相 應(yīng) 處 理。 術(shù) 前 常 規(guī) 準(zhǔn) 備 協(xié) 助 完 善 檢 查 ： 包 括 心 腦 、 肺 將 等 重 要 臟 器 功 能 檢 查 、 了 解 凝 血 系統(tǒng) 功 能 狀 態(tài) ， 術(shù) 前 適 應(yīng) 性 訓(xùn) 練 、 指 導(dǎo) 患 者 在 床 上 排 便 、 排 尿 、 預(yù) 防 術(shù) 后 因 排 尿 、排 便 模 式 改 變 引 發(fā) 尿 注 流 和 便 秘 藥 效 試 驗 術(shù) 區(qū) 皮 膚 準(zhǔn) 備 ， 預(yù) 防 術(shù) 后 感 染 注 意 適 應(yīng) 當(dāng) 遮 擋 和 保 暖 ， 動 作 輕 巧 ，防 止 損 傷 表 皮 ， 備 皮 時 間 T 24h 術(shù) 前 晚 給 患 者 提 供 整 潔 、 安 靜 、 舒 適 的 休 息 環(huán) 境 ， 保 證 患 者 充 足 的睡 眠 ， 必 要 時 遵 醫(yī) 囑 ， 保 證 患 者 充 足 的 睡 眠 ， 必 要 時 遵 醫(yī) 囑 給 予 鎮(zhèn) 靜藥 術(shù) 前 4人 禁 食 水 ， 指 導(dǎo) 患 者 排 尿 取 活 動 義 齒 、 發(fā) 夾 、 眼 鏡 、 手 表 、首 飾 和 其 他 貴 重 物 品 ， 更 換 病 號 服 ， 備 病 例 、 影 響 圖 片 和 檢 查 報 告 下 腔 靜 脈 濾 器 植 入 術(shù) 后 適 應(yīng) 證 與 禁 忌 證 適 應(yīng) 證 反 復(fù) 性 肺 動 脈 栓 塞 ， 大 面 積 DVT； 不 能 接 受 抗 凝 治 療 或 抗 凝 治療 無 效 且 需 要 防 止 下 腔 靜 脈 系栓 子 脫 落 ， 髂 總 靜 脈 的 下 面 栓準(zhǔn) 備 外 科 取 栓 手 術(shù) 、 實 驗 室 檢查 抗 凝 治 療 有 效 ， 但 出 現(xiàn) 腔 靜脈 及 以 下 血 栓 或 血 栓 持 續(xù) 進 展。 禁 忌 證 彌 散 性 血 管 內(nèi) 凝 血 肺 維 化 ， 肺動 能 不 全 ； 右 心 室 栓 子 脫 落 致肺 動 脈 栓 塞 。 術(shù) 后 護 理 問 題 睡 眠 形 態(tài) 紊 亂 疼 痛 有 感 染 的 危 險 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 肺 栓 塞 、 出 血 、 濾 器 脫 落 焦 慮 ： 與 擔(dān) 心 預(yù) 后 有 關(guān) 術(shù) 后 護 理 措 施（ 1） 體 位 與 休 息 ： 觀 察 患 者 意 識 狀 態(tài) 給 予 心 電 、 血 氧 監(jiān) 護及 吸 氧 根 據(jù) 是 否 帶 留 置 導(dǎo) 管 評 定 臥 床 時 間 。 盡 量 減 少 或消 除 影 響 病 人 睡 眠 型 態(tài) 的 相 關(guān) 因 素 。（ 2） 穿 刺 部 位 的 觀 察 和 護 理 ： 檢 查 穿 刺 部 位 有 無 出 血 、 滲血 及 皮 下 血 腫 形 成 ， 如 有 滲 出 應(yīng) 及 時 更 換 敷 料 ， 保 持 穿刺 部 位 敷 料 干 燥 、 防 止 感 染 。 觀 察 有 無 導(dǎo) 管 是 否 固 定 良好 ， 如 有 松 脫 及 時 固 定 防 止 導(dǎo) 管 脫 出 。 如 導(dǎo) 管 脫 出 、 護士 應(yīng) 立 即 止 血 、 壓 迫 穿 刺 點 遠 心 端 1cm處 同 時 沒 法 通 知醫(yī) 師 、 壓 迫 20-30min止 血 后 再 加 壓 包 扎 。 疼 痛 行 局 部 接 觸 性 溶 栓 的 患 者 溶 栓 過 程 中 可 感 到 疼 痛 或 稍 有 不適 ， 一 般 不 給 于 特 殊 處 理 。 疼 痛 劇 烈 難 忍 時 ， 遵 醫(yī) 囑 給 予鎮(zhèn) 痛 劑 。 預(yù) 防 感 染 術(shù) 后 遵 醫(yī) 囑 應(yīng) 用 抗 生 素 治 療 ， 保 持 穿 刺 部 位 的 清 潔 ， 溶 栓過 程 中 穿 刺 處 易 滲 血 ， 及 時 更 換 敷 料 ， 密 切 過 程 體 溫 變 化。 術(shù) 后 并 發(fā) 癥 的 觀 察 和 護 理1、 肺 動 脈 栓 塞 是 下 肢 靜 脈 血 栓 形 成 在 溶 栓 過 程 中 常 見 嚴(yán) 重 的 并 發(fā) 癥 ，為 介 入 溶 栓 后 栓 子 脫 落 堵 塞 肺 動 脈 造 成 ， 表 現(xiàn) 為 呼 吸 困難 ， 胸 痛 ， 咯 血 ， 咳 嗽 ， 眩 暈 。 焦 慮 等 癥 狀 。 如 出 現(xiàn) 上述 癥 狀 ， 立 即 通 知 醫(yī) 生 ， 患 者 應(yīng) 絕 對 臥 床 休 息 ， 給 予 吸氧 ， 太 高 床 頭 ， 進 行 深 慢 呼 吸 。 檢 測 呼 吸 狀 態(tài) （ 呼 吸 、血 氧 、 血 氣 、 心 率 ） 意 識 狀 態(tài) ， 循 環(huán) 功 能 ， 及 時 溶 栓 對癥 處 理 2濾 器 移 位 、 濾 器 血 栓 閉 塞 為 預(yù) 防 其 發(fā) 生 、 應(yīng) 選 擇 抗 凝 治 療 、 口 服 華 法 林 、 氯 吡 格 雷、 阿 司 匹 林 以 預(yù) 防 濾 器 血 栓 形 成 ， 血 管 狹 窄 閉 塞 若 出 現(xiàn) 腹 痛 、 背 痛 、 血 壓 下 降 、 心 率 增 快 、 面 色 蒼 白 及 末梢 循 環(huán) 障 礙 等 休 克 表 現(xiàn) 。 提 示 血 管 穿 孔 ， 立 即 告 知 醫(yī) 生 進行 搶 救 3、 出 血 用 抗 凝 血 、 溶 栓 藥 物 治 療 的 另 一 嚴(yán) 重 并 發(fā) 癥 是 出 血 ， 包 括穿 刺 處 、 消 化 道 、 皮 膚 、 粘 膜 、 牙 齦 、 泌 尿 系 及 中 樞 神 經(jīng)系 統(tǒng) 等 。 頭 痛 、 視 物 模 糊 、 說 話 吐 字 不 清 、 表 情 淡 漠 、 昏睡 等 提 示 顱 內(nèi) 出 血 應(yīng) 用 抗 凝 、 溶 栓 藥 的 護 理 下 腔 靜 脈 濾 器 植 入 術(shù) 及 置 管 溶 栓 術(shù) 后 的 患 者 ， 一 般 需 進行 系 統(tǒng) 的 抗 凝 血 ， 溶 栓 治 療 ， 告 知 患 者 抗 凝 血 、 溶 栓 治 療的 重 要 性 ， 取 得 患 者 合 作 ， 并 嚴(yán) 格 遵 醫(yī) 囑 服 給 藥 ， 密 切 過程 患 者 有 無 牙 齦 出 血 ， 皮 膚 、 粘 膜 有 無 出 血 點 ， 大 小 便 顏色 、 形 狀 、 意 識 狀 態(tài) 。 定 期 監(jiān) 測 凝 血 功 能 ， 如 發(fā) 現(xiàn) 異 常 時通 知 醫(yī) 生 ， 調(diào) 整 或 停 抗 凝 血 藥 。 心 理 護 理 護理人員應(yīng)嫻熟的技術(shù)贏得患者信任，使其感受到關(guān)心和尊重，減輕負(fù)面情緒的影響，取得理解和配合。 術(shù) 后 指 導(dǎo) 鼓 勵 患 者 多 飲 水 、 促 進 對 比 劑 排 出 減 少 腎 損 害 、 飲 食 清 淡、 高 纖 維 保 持 大 便 通 暢 ， 避 免 增 加 腹 壓 而 影 響 下 肢 靜 脈 回流 。 主 動 進 行 鍛 練 、 收 縮 腿 部 肌 肉 活 動 足 腎 和 足 趾 ， 治 療 前后 盡 早 下 床 活 動 ， 以 及 多 做 深 呼 吸 咳 嗽 動 作 等 。 健 康 教 育 養(yǎng) 成 良 好 的 生 活 習(xí) 慣 ， 禁 煙 、 禁 酒 、 控 制 體 重 保 持 大 便 通 暢 保 持 心 情 舒 暢 了 ， 避 免 情 緒 波 動 術(shù) 后 早 期 活 動 ， 鼓 勵 患 者 按 摩 肢 體 肌 肉 ， 以 促 進 血 液 循 環(huán) 遵 醫(yī) 囑 服 藥 ， 抗 凝 治 療 可 預(yù) 防 血 栓 再 形 成 ， 口 服 華 法 林 6個 月 ， 不 能 隨 意 漏 服 或 停 藥 ， 服 藥 期 間 ， 定 期 監(jiān) 測 凝 血 指標(biāo) ， 注 意 觀 察 有 無 出 血 傾 向 控 制 各 種 感 染 ， 可 減 少 血 栓 形 成 ， 避 免 久 站 、 坐 時 雙 膝 交叉 過 久 。 休 息 時 抬 高 患 肢 定 期 復(fù) 查 術(shù) 后 4個 月 ， 每 周 檢 查 凝 血 指 標(biāo) ， 1次 。 每 月復(fù) 查 一 次 超 聲 ， 定 期 X線 復(fù) 查 。 觀 察 濾 器 的 位 置 、 有 無 移位 等 情 況 。 如 肢 體 再 次 出 現(xiàn) 持 續(xù) 腫 脹 或 呼 吸 費 力 等 癥 狀 ，及 時 到 醫(yī) 院 就 診 出 院 指 導(dǎo) 指 導(dǎo) 患 者 堅 持 按 照 醫(yī) 囑 服 用 華 法 林 ， 復(fù) 查 PT及 下 肢 多普 勒 超 聲 檢 查 ， 注 意 吐 瀉 物 及 皮 膚 黏 膜 等 有 無 出 血 傾 向 ；術(shù) 后 早 期 下 床 活 動 ， 鼓 勵 患 者 經(jīng) 常 按 摩 下 肢 做 擠 壓 腓 腸 肌運 動 ， 避 免 長 久 站 立 ， 促 進 靜 脈 回 流 ， 適 當(dāng) 體 育 鍛 煉 ， 戒煙 ， 控 制 感 染 。 小 結(jié) 下 腔 靜 脈 濾 器 是 一 種 用 金 屬 絲 制 成 的 器 械 ， 通 過 特 殊 的 輸送 器 放 入 下 腔 靜 脈 ， 具 有 并 發(fā) 癥 少 、 損 傷 小 、 出 血 量 少 、恢 復(fù) 快 的 優(yōu) 點 。 放 置 下 腔 靜 脈 濾 器 后 行 下 肢 DVT溶 栓 治 療， 既 能 阻 擋 血 流 中 3mm以 上 的 栓 子 進 入 肺 動 脈 引 起 PE， 又不 影 響 靜 脈 回 流 ， 使 血 栓 脫 落 造 成 的 PE發(fā) 生 率 由 60% 70%下 降 至 0.9% 5%。 手 術(shù) 前 后 有 效 的 觀 察 與 護 理 是 保 證 治 療效 果 、 減 少 術(shù) 后 并 發(fā) 癥 、 促 進 患 者 早 日 康 復(fù) 的 關(guān) 鍵 。