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1、糖 尿 病 的 治 療北 京 麥 邦 2型 糖 尿 病 患 者 治 療 原 則 2型 糖 尿 病 治 療 為 一 長 期 過 程 (數(shù) 十 年 ) 應(yīng) 盡 可 能 防 止 、 延 緩 胰 島 素 抵 抗 、 胰 島 素 分 泌 缺 陷 惡 化 盡 可 能 防 止 、 延 緩 慢 性 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 長 期 、 良 好 控 制 血 糖 為 治 療 的 關(guān) 鍵 生 活 方 式 (飲 食 、 運(yùn) 動(dòng) )改 進(jìn) 為 最 基 本 治 療 合 理 選 用 口 服 抗 糖 尿 病 藥 及 胰 島 素 單 一 藥 物 效 果 差 時(shí) 聯(lián) 合 用 藥 全 面 控 制 危 險(xiǎn) 因 子 高 血 壓 、 高 血

2、脂 、 肥 胖 等 總 之 ， 2型 糖 尿 病 的 治 療 是 一 個(gè) 漫 長 的 過 程 ， 需 要 十、 二 十 年 甚 至 更 久 。 要 盡 可 能 防 止 、 延 緩 胰 島 素 抵 抗及 細(xì) 胞 分 泌 胰 島 素 缺 陷 。 盡 可 能 防 止 延 緩 慢 性 并 發(fā)癥 的 發(fā) 生 。 長 期 、 良 好 控 制 血 糖 是 關(guān) 健 。 生 活 方 式 中注 急 飲 食 不 能 攝 入 太 多 熱 量 ， 如 脂 肪 ， 并 且 要 適 當(dāng) 運(yùn)動(dòng) ， 這 是 最 基 本 的 治 療 。 合 理 選 擇 口 服 抗 糖 尿 病 藥 ，必 要 時(shí) 需 要 用 胰 島 素 。 單 一

3、 藥 物 效 果 差 時(shí) 要 及 時(shí) 聯(lián) 合用 二 種 藥 物 ， 更 好 地 控 制 血 糖 。 同 時(shí) ， 要 全 面 控 制 危險(xiǎn) 因 子 ， 例 如 高 血 脂 、 高 血 壓 、 高 體 重 ， 這 樣 才 能 較理 想 地 治 療 糖 尿 病 ， 降 低 其 慢 性 并 發(fā) 癥 的 發(fā) 生 率 和 死亡 率 。 糖 尿 病 的 治 療 一 、 一 般 治 療 二 、 飲 食 治 療 三 、 體 育 鍛 煉 四 、 口 服 降 糖 藥 物 治 療 五 、 胰 島 素 治 療 六 、 胰 腺 和 胰 島 移 植 七 、 糖 尿 病 合 并 妊 娠 的 治 療 口 服 降 糖 藥 分 類

4、 促 進(jìn) 胰 島 素 分 泌 ： 磺 脲 類 瑞 格 列 耐 （ 諾 和 龍 ） 增 加 胰 島 素 敏 感 性 二 甲 雙 胍 噻 唑 烷 二 酮 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 劑 糖 尿 病 的 藥 物 治 療 磺 酰 脲 類 藥 物雙 胍 類 藥 物a -糖 苷 酶 抑 制 劑苯 甲 酸 衍 生 物胰 島 素 增 敏 劑聯(lián) 合 用 藥 血 糖 糖 苷 酶 抑 制 劑磺 酰 脲 類二 甲 雙 胍 肝 糖 產(chǎn) 生 外 周 組 織 的 利 用腸 道 對 葡 萄 糖 吸 收 胰 島 素 分 泌藥物作用的位點(diǎn)Mooradian AD, Thurman Je. Drugs. 1999;57(1):19

5、-29 磺 酰 脲 類 口 服 降 糖 藥W 磺 酰 脲 類 口 服 降 糖 藥 通 過 對 胰 臟 細(xì) 胞 的 刺 激而 促 進(jìn) 胰 島 素 的 分 泌W 常 用 的 磺 酰 脲 類 降 糖 藥 為 ： 甲 苯 磺 丁 脲 （ D860） 格 列 苯 脲 （ 優(yōu) 降 糖 ） 格 列 齊 特 （ 達(dá) 美 康 ） 格 列 吡 嗪 （ 美 吡 噠 ） 格 列 喹 酮 （ 糖 適 平 ） 格 列 美 脲 （ 亞 莫 利 ） 磺 脲 類 單 藥 療 效 空 腹 血 糖 下 降 50-70mg/dl HbA1C下 降 1.0-1.5% 磺 酰 脲 類 降 糖 藥 存 在 的 問 題W 體 重 增 加W

6、劑 量 過 大 會(huì) 使 胰 島 素 分 泌 過 量 低 血 糖W 使 用 多 了 以 后 ， 可 能 會(huì) 造 成 胰 島 細(xì) 胞 疲 勞 ， 長 病程 后 即 使 受 到 刺 激 也 幾 乎 不 分 泌 胰 島 素W 肝 腎 功 能 減 退 者 應(yīng) 用 受 限 新近臨床應(yīng)用的藥物胰島素增敏劑（羅格列酮等）餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑（瑞格列奈等） 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑（瑞格列奈等） 作 用 機(jī) 制 短 效 的 ， 2-4小 時(shí) 內(nèi) 促 進(jìn) 胰 島 素 分 泌 療 效 (似 磺 脲 類 ) 空 腹 血 糖 下 降 50-70mg/dl HbA1C下 降 1.0-1.5% 二 甲 雙 胍 增 加 外 周 組 織 對

7、葡 萄 糖 的 攝 取 和 利 用 抑 制 肝 糖 異 生 和 糖 原 分 解 ， 降 低 肝 糖 輸 出 降 低 體 重 ， 較 少 引 起 低 血 糖 ， 肥 胖 或 超 重 的 2型 糖 尿 病的 一 線 用 藥 二 甲 雙 胍 單 藥 療 效 空 腹 血 糖 下 降 59-78mg/dl 餐 后 血 糖 下 降 83mg/dl HbA1C下 降 1.5-2% Adapted from Defronzo 二 甲 雙 胍 禁 忌 癥 肌 酐 大 于 1.4mg/dl (90%的 病 例 會(huì) 出 現(xiàn) 腎 功 能 衰 竭 ) 當(dāng) 天 使 用 任 何 造 影 劑 嚴(yán) 重 的 充 血 性 心 力

8、衰 竭 嚴(yán) 重 的 肝 臟 疾 病 和 酗 酒 阿 卡 波 糖抑 制 小 腸 a-糖 苷 酶 活性延 緩 葡 萄 糖 吸 收降 低 餐 后 高 血 糖不 興 奮 In分 泌 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 劑 阿 卡 波 糖 用 藥 指 征 輕 度 空 腹 血 糖 上 升 的 病 人 (空 腹 血 糖 不 高 于 160mg/dL) 餐 后 高 血 糖 的 病 人 可 以 和 二 甲 雙 胍 、 胰 島 素 或 磺 脲 類 合 用 糖 耐 量 異 常 的 病 人 ? 阿 卡 波 糖 單 藥 療 效 空 腹 血 糖 下 降 20-35mg/dl HbA1C下 降 0.6-1.0% 噻 唑 烷 二 酮

9、 類 的 作 用 機(jī) 制噻 唑 烷二 酮 類 Muscle b-細(xì) 胞 2型 糖 尿 病 治 療 中 口 服 制 劑 的 聯(lián) 合 應(yīng) 用 2型 糖 尿 病 聯(lián) 合 療 法 的 目 的 改 善 糖 代 謝 改 善 細(xì) 胞 功 能 ， 延 緩 其 衰 退 減 輕 胰 島 素 抵 抗 狀 態(tài) 延 緩 、 減 少 并 發(fā) 癥 的 發(fā) 生 率 、 病 死 率 2型 糖 尿 病 聯(lián) 合 藥 物 治 療 聯(lián) 合 療 法 提 出 的 基 礎(chǔ) 單 一 治 療 糖 尿 病 藥 物 的 繼 發(fā) 性失 效 率 ： 磺 酰 脲 類 (SU) 每 年 約 10 % 二 甲 雙 胍 類 (MET) 每 年 約 10 % 原

10、 發(fā) 性 失 效 ：嚴(yán) 格 控 制 飲 食 ， 藥 量 已 達(dá) 最 大 ，持 續(xù) 2周 ,但 血 糖 仍 未 達(dá) 良 好 控 制或 未 能 降 低 30%以 上繼 發(fā) 性 失 效 ：定 義 ： 在 最 初 成 功 控 制 血 糖 后 藥物 失 去 療 效 ；注 意 ： 失 效 并 非 無 效 2型 糖 尿 病 聯(lián) 合 療 法 的 原 則 掌 握 指 征 ： 單 一 藥 物 不 能 滿 意 控 制 血 糖 聯(lián) 合 應(yīng) 用 作 用 方 式 不 同 的 治 療 糖 尿 病 藥 物 發(fā) 揚(yáng) 不 同 類 型 藥 物 的 優(yōu) 點(diǎn) 減 輕 不 同 類 型 藥 物 的 不 足 之 處 提 高 藥 物 療 效

11、， 加 強(qiáng) 藥 物 安 全 性 一 般 聯(lián) 合 應(yīng) 用 2種 藥 物 ， 必 要 時(shí) 可 用 3種 藥 物 考 慮 費(fèi) 用 效 果 因 素 二 種 藥 物 聯(lián) 合 應(yīng) 用 的 可 能 選 擇磺 酰 脲 類瑞 格 列 奈 二 甲 雙 胍噻 唑 烷 二 酮 類 a-糖 苷 酶抑 制 劑 胰 島 素 2型 糖 尿 病 使 用 胰 島 素 的 適 應(yīng) 癥 急 性 代 謝 紊 亂 急 性 應(yīng) 激 :圍 手 術(shù) 期 ,圍 產(chǎn) 期 ,嚴(yán) 重 感 染 ,嚴(yán) 重 精 神 應(yīng)激 經(jīng) OHA治 療 ,代 謝 不 能 控 制 正 常 者 (Taskinen:FBG7.8mmol L或 HbA1C 8%時(shí) ) 長 期

12、BG過 高 者 : FBG250mg/dl以 上 有 嚴(yán) 重 眼 、 腎 、 神 經(jīng) 、 心 血 管 和 皮 膚 并 發(fā) 癥 消 瘦 2型 病 人 伴 有 并 發(fā) 癥 （ 可 先 用 胰 島 素 ） 伴 慢 性 消 耗 性 疾 病 :結(jié) 核 病 ,癌 癥 和 肝 硬 化 等 有 嚴(yán) 重 的 肝 腎 功 能 不 全 者 OHA繼 發(fā) 性 失 效 糖 尿 病 階 梯 治 療 基 礎(chǔ) 治 療 ： 教 育 、 控 制 飲 食 、 有 氧 鍛 煉 、 減 肥磺 脲 類 藥 物 、 諾 和 龍 、 二 甲 雙 胍 、 阿 卡 波 糖 單 獨(dú) 治 療磺 脲 類 、 諾 和 龍 二 甲 雙 胍 、 阿 卡 波

13、 糖 聯(lián) 合 用 藥磺 脲 、 諾 和 龍 、 雙 胍 、 阿 卡 波 糖 與 胰 島 素 聯(lián) 合胰 島 素 治 療 胰島素使用適應(yīng)證 1型糖尿病 2型糖尿病口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等 l 短 期 CSII強(qiáng) 化 治 療 具 有 快 速 穩(wěn) 定 控 制 血 糖 的作 用l 2周 的 CSII治 療 顯 著 改 善 B細(xì) 胞 功 能l 胰 島 素 第 一 時(shí) 相 分 泌 的 部 分 恢 復(fù) 可 能 是 經(jīng) 過 短期 CSII治 療 的 初 診

14、2型 糖 尿 病 患 者 維 持 長 期 血糖 控 制 的 原 因 胰 島 素 強(qiáng) 化 治 療 初 始 劑 量 的 確 定按 病 情 輕 重 :全 胰 切 除 病 人 日 需 要 40 50單 位 ； 多 數(shù) 病 人 可 從 每 日 18 24單 位 。國 外 主 張 1型 病 人 按 0.5 0.8u/Kg體 重 ,不 超 過 1.0；2型 初 始 劑 量 按 0.3 0.8u/Kg體 重 普 通 短 效 胰 島 素 治 療 的 不 足 達(dá) 峰 時(shí) 間 慢 90分 鐘 達(dá) 峰 ， 較 難 與 血 糖 達(dá) 峰 同步 由 于 起 峰 慢 ， 為 控 制 餐 后 2小 時(shí) 血 糖 、 往 往 用劑

15、 量 偏 大 。 餐 后 2小 時(shí) 血 糖 控 制 達(dá) 標(biāo) 用 的 胰 島 素 劑 量 極 易造 成 下 餐 前 低 血 糖 長 期 加 餐 體 重 不 加 餐 進(jìn) 餐 固 定 ， 生 活 局 限 性 大 低血 糖 發(fā) 生 較 多 超 短 效 胰 島 素 的 特 點(diǎn) 優(yōu) 點(diǎn) ： A) 起 效 快 ， 達(dá) 峰 快 ， 更 符 合 生 理 需 求 B)克 服 了 普 通 胰 島 素 的 缺 點(diǎn) :低 血 糖 ， 加 餐 ， 進(jìn) 食 固定 等 C)可 能 使 用 更 合 理 的 劑 量 注 意 事 項(xiàng) ： 1型 DM: 基 礎(chǔ) 及 餐 后 胰 島 素 缺 乏 嚴(yán) 重 2型 DM： 胰 島 功 能 衰

16、 退 明 顯 時(shí) ,基 礎(chǔ) 狀 態(tài) INS 超 短 效 胰 島 素 的 優(yōu) 點(diǎn) 與 血 糖 的 同 步 性 最 好 低 血 糖 發(fā) 生 極 少 最 理 想 的 泵 用 胰 島 素 糖 尿 病 治 療 -科 學(xué) 和 藝 術(shù) 的 結(jié) 合 要 使 藥 物 發(fā) 揮 更 好 的 作 用 ： 早 、 巧 、 活 、 避 害 早 ： 才 能 保 護(hù) 細(xì) 胞 巧 ： 適 應(yīng) 患 者 的 生 理 情 況 ， 對 病 情 做 一 個(gè) 全 面 的 評(píng)估 活 ： 靈 活 地 選 用 不 同 藥 物 ， 單 或 聯(lián) 用 ， 合 理 的 劑 量 ， 及 時(shí) 增 減 ， 實(shí) 現(xiàn) 達(dá) 標(biāo) 避 害 ： 盡 量 避 免 藥 物 副 作 用 Thank you!