醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度培訓(xùn)橫縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 盧安庭 什 么 是 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 ？ 指 在 臨 床 診 療 活 動(dòng) 中 以 及 醫(yī) 院 運(yùn) 行 過 程 中 ， 任 何可 能 影 響 患 者 的 診 療 結(jié) 果 、 增 加 患 者 痛 苦 和 負(fù) 擔(dān) 并 可能 引 發(fā) 醫(yī) 療 糾 紛 或 醫(yī) 療 事 故 ， 以 及 影 響 醫(yī) 療 工 作 的 正常 運(yùn) 行 和 醫(yī) 務(wù) 人 員 人 身 安 全 的 因 素 和 事 件 。 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 報(bào) 告 范 圍凡 在 醫(yī) 院 內(nèi) 發(fā) 生 的 或 在 院 外 轉(zhuǎn) 運(yùn) 病 人 時(shí) 發(fā) 生 的 不 良 事件 均 屬 于 主 動(dòng) 報(bào) 告 的 范 圍 。 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 報(bào) 告 制 度 意 義 及 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) 問 題 ， 避 免 糾 紛 發(fā) 生 有 利 醫(yī) 院 進(jìn) 行 醫(yī) 療 質(zhì) 量 缺 陷 管 理 ， 完 善工 作 流 程 ， 促 進(jìn) 醫(yī) 療 質(zhì) 量 持 續(xù) 改 進(jìn) 有 利 于 衛(wèi) 生 行 政 部 門 監(jiān) 督 ， 制 定 相 應(yīng) 規(guī)范 我 院 醫(yī) 療 安 全 不 良 事 件 的 類 別 （ 二 十 四 類 ）1、信息傳遞錯(cuò)誤事件：醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技判定意見錯(cuò)誤、醫(yī)囑錯(cuò)誤（口頭及書面）、其他傳遞方式錯(cuò)誤。2、治療錯(cuò)誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯(cuò)誤；不認(rèn)真查對(duì)事件。3、方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件：遺忘、未治療、延期、時(shí)間或程序錯(cuò)誤、不必要的治療、滅菌/ 消毒錯(cuò)誤、體位錯(cuò)誤等。4、藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件。5、輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當(dāng)?shù)牟涣际录?、設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或者設(shè)備使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件。 7、導(dǎo)管操作事件：靜脈點(diǎn)滴漏/ 滲、導(dǎo)管脫落/ 斷裂/ 堵塞、連接錯(cuò)誤。 我 院 醫(yī) 療 安 全 不 良 事 件 的 類 別 （ 二 十 四 類 ）8、醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無(wú)資質(zhì)、標(biāo)本丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯(cuò)誤，遲報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)結(jié)果等。9、基礎(chǔ)護(hù)理事件：如跌倒、墜床 、誤吸、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁飲、無(wú)約束固定、燒燙傷事件等。10、醫(yī)護(hù)安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件。11、麻醉相關(guān)不良事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件，麻醉藥品管理事件。12、呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。13、患者及其家屬依從性事件：患者及其家屬不按照醫(yī)囑、醫(yī)院規(guī)定，依從性差造成的事件。 我 院 醫(yī) 療 安 全 不 良 事 件 的 類 別 （ 二 十 四 類 ）14、放射安全事件：如放射性泄露、放射性藥品丟失、未行防護(hù)、誤照射等事件。15、診療記錄事件：包括診療記錄丟失、記錄內(nèi)容失實(shí)、無(wú)資質(zhì)人員書寫記錄等。16、知情同意事件：如知情告知不準(zhǔn)確、未行知情告知、未行簽字同意等。17、院內(nèi)感染事件：院內(nèi)感染相關(guān)事件。18、公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其他工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。19、醫(yī)患雙方?jīng)_突事件：醫(yī)患雙方發(fā)生的不滿、言語(yǔ)、肢體沖 突等事件。 我 院 醫(yī) 療 安 全 不 良 事 件 的 類 別 （ 二 十 四 類 ）20、治安事件：非醫(yī)患雙方之間的治安事件：如盜竊，患方與第三方的治安事件。21、藥品運(yùn)送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯(cuò)誤等。22、非預(yù)期事件：非預(yù)期診療措施、重返ICU、花費(fèi)大幅超出預(yù)期，住院時(shí)間延長(zhǎng)等。23、不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時(shí)處理導(dǎo)致的不良事件。24、其他事件： 我 院 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 的 分 級(jí)根 據(jù) ： 事 件 對(duì) 患 者 影 響 程 度 決 定級(jí)事件（警告事件）級(jí)事件（不良后果事件）級(jí)事件（未造成后果事件） 級(jí)事件（隱患事件） 不 良 事 件 的 分 級(jí)警告事件級(jí)事件不良后果事件級(jí)事件未造成后果事件級(jí)事件隱患事件級(jí)事件非 預(yù) 期 的死 亡 ， 或是 非 疾 病自 然 進(jìn) 展過 程 中 造 成 永 久 性功 能 喪 失 在 疾 病 醫(yī) 療過 程 中 是 因診 療 活 動(dòng) 而非 疾 病 本 身造 成 的 患 者機(jī) 體 與 功 能損 害 雖 然 發(fā) 生 的錯(cuò) 誤 事 實(shí) ，但 未 給 患 者機(jī) 體 與 功 能造 成 任 何 損害 ， 或 有 輕微 后 果 而 不需 任 何 處 理可 完 全 康 復(fù) 由 于 及 時(shí) 發(fā)現(xiàn) 錯(cuò) 誤 ， 未形 成 事 實(shí) 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 報(bào) 告 制 度 的 原 則保密性非懲罰性激勵(lì)性公開性自愿性 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 報(bào) 告 、 處 理 流 程不 良 事 件填 寫 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 報(bào) 告 表 口 頭 或 電 話 上 報(bào)職 能 科 室 （ 醫(yī) 務(wù) 部 、 護(hù) 理 部 、 藥 劑 科 、 設(shè) 備 科 、 后 勤 科 、黨 總 支 、 保 衛(wèi) 科 ）調(diào) 查 、 分 析 、 處 理 分 析 資 料 匯 總 醫(yī) 務(wù) 部 ， 按 相 關(guān) 規(guī) 定 上 報(bào)嚴(yán) 重 不 良 事 件一 般 不 良 事 件 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 報(bào) 告 制 度 時(shí) 限 早 發(fā) 現(xiàn) 早 報(bào) 告 （ 一 ） 一 般 事 件 （ 級(jí) 事 件 或 級(jí) 事 件 ） 報(bào) 告時(shí) 限 為 24-48小 時(shí) 以 內(nèi) ； （ 二 ） 嚴(yán) 重 不 良 事 件 （ 級(jí) 事 件 或 級(jí) 事 件 ）或 情 況 緊 急 者 應(yīng) 在 處 理 事 件 的 同 時(shí) 先 電 話 上 報(bào)職 能 科 ， 事 后 在 24-48小 時(shí) 內(nèi) 補(bǔ) 填 醫(yī) 療 安 全（ 不 良 ） 事 件 報(bào) 告 表 。 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 報(bào) 告 部 門醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報(bào)醫(yī)務(wù)科，已有糾紛苗頭的上報(bào)醫(yī)務(wù)科并上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)。護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。感染相關(guān)不良事件上報(bào)院感科。藥品不良事件上報(bào)藥劑科。器械不良事件上報(bào)設(shè)備科。設(shè)施不良事件上報(bào)總務(wù)后勤科。服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報(bào)院黨總支。安全不良事件上報(bào)保衛(wèi)科。藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血不良反應(yīng)實(shí)行雙重填報(bào)各部門次月5日前將上月不良事件匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 報(bào) 告 激 勵(lì) 措 施 經(jīng) 核 實(shí) 醫(yī) 務(wù) 人 員 發(fā) 現(xiàn) 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 或隱 患 ， 能 及 時(shí) 主 動(dòng) 報(bào) 告 有 關(guān) 部 門 ， 科 室 每 月 醫(yī)療 安 全 考 核 給 予 加 分 ， 每 件 1-3分 。 鼓 勵(lì) 自 愿 報(bào) 告 ， 對(duì) 主 動(dòng) 報(bào) 告 且 積 極 整 改 者 ， 視情 節(jié) 輕 重 可 減 輕 或 免 于 處 罰 。 對(duì) 阻 止 重 大 安 全事 故 發(fā) 生 的 報(bào) 告 者 予 以 通 報(bào) 表 揚(yáng) ， 考 核 加 分 ，每 件 獎(jiǎng) 勵(lì) 20元 等 。 謝謝！