慢性腎衰竭 北京東方京城中醫(yī)醫(yī)院腎病科 劉家蘭撰 慢性腎功能衰竭（ CRF）的定義 各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障 礙，病史大于 3個(gè)月，包括 GFR正?；虿?正常的病理損害，血尿異常，影響異常， 或不明原因 GFR下降大于 3個(gè)月 病因（ Etiologe） 原發(fā)性腎小球疾病 (60%) 高血壓腎病 糖尿病腎病 小管間質(zhì)性疾病 慢性腎盂腎炎 慢性間質(zhì)性腎炎 多囊腎 SLE 慢性腎臟病的分期 分期 臨床情況 GFR（ ml/min/1.73m2 ） 采取措施 1 腎損害， GFR正?；蛏?90 診斷和治療合并 癥，延緩腎病的 進(jìn)展，控制 CVD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素 2 腎損害， GFR輕度下降 6089 估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢 3 腎損害， GFR中度下降 3059 評(píng)估和治療并發(fā)癥 4 GFR嚴(yán)重下降 1529 為腎臟替代治療做 準(zhǔn)備 5 腎功能衰竭 15或透析 如果存在尿毒癥， 進(jìn)行腎臟替代治療 發(fā)病機(jī)制 （ pathophysiology） （一）腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制 1.腎小球高濾過（ high filtration） 2.腎小球高代謝 3.血壓增高（ hypertension） 4.脂質(zhì)代謝紊亂 5.腎小管間質(zhì)損傷 腎小球高濾過 殘存腎單位代償性增大 單個(gè)腎單位 GFR（ SNGFR） 腎小球高濾過 腎小球高壓力（ High Infusion） 腎小球高灌注（ High Pressure） 腎小球高濾過（ High Filtration） 最終致腎小球硬化 尿蛋白是腎功惡化的危險(xiǎn)因素 蛋白質(zhì)沉積系膜區(qū)，使系膜基質(zhì)增生，腎小球 硬化； 腎小球上皮細(xì)胞受損，白蛋白沉積，肝素樣物 質(zhì)釋放減少，對(duì)系膜細(xì)胞增殖的抑制作用減弱； 蛋白管型形成，腎小管內(nèi)壓力增高，小管基膜 破裂； T-H蛋白進(jìn)入腎間質(zhì)，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腎 單位功能受損和腎小球硬化。 腎小管間質(zhì)損傷促進(jìn)腎功惡化 腎小管阻力升高，形成“無小管”腎小球， 致腎小球萎縮； 間質(zhì)血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力 升高，導(dǎo)致腎小球硬化； 腎小管上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，導(dǎo)致腎 小球硬化； 腎小管回吸收功能下降，管內(nèi)水、鈉增加， GFR代償性降低，腎功惡化。 發(fā)病機(jī)制 （ pathophysiology） （ 二）尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制 尿毒癥毒素 （ urimic toxins） 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物（ products of protein metabolism） 細(xì)菌代謝產(chǎn)物 （ products of bacteria metabolism ） 中分子物質(zhì) （ products of 微量元素（釩 ，鋁 ，鋅 ） 營(yíng)養(yǎng)與代謝失調(diào) 發(fā)病機(jī)制 （ pathophysiology） （二）尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制 3. 矯枉失衡學(xué)說（ trade-off hypothesis） GFRP 、 Ca PTH （矯枉） 繼發(fā)性甲旁亢 （失衡） 4. 內(nèi)分泌異常 EPO 1， 25（ OH） 2D3 胰島素抵抗 臨床表現(xiàn) （ Clinical Manifestations） 胃腸道（ Gastrintestinal） 是 CRF病人最早出現(xiàn)的癥狀。 表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐。 晚期可有胃腸道炎癥、潰瘍及消化道出血。 心血管（ Carduvascular） 動(dòng)脈粥樣硬化（ Atherosclerosis） 高血壓 （ Hypertension） 心包炎 （ Pericarditis） 心力衰竭（ Heat Failure） 臨床表現(xiàn) （ Clinical Manifestations） 血液系統(tǒng)（ Hematologic） 貧血（ Anemia） 出血傾向（ Bleeding Diathesis） 白細(xì)胞異常（ Altered Neutrophilic Chemotaxis） 呼吸系統(tǒng)（ Pulmonary） 過度換氣 尿毒癥肺炎（ Uremic Pneumonitis） 尿毒癥胸膜炎（ Uremic Pleuritis） 臨床表現(xiàn) （ Clinical Manifestations） 神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)（ Neuropathy and Myopathy） 中樞神經(jīng)：尿毒癥腦病 周圍神經(jīng)：“不安腿綜合征” （ Restless Leg Syndrome） 肌肉病變：肌無力、肌萎縮、肌炎 皮膚表現(xiàn)（ Dermatologic） 皮膚搔癢、色素沉著、尿素霜、轉(zhuǎn)移性鈣化 臨床表現(xiàn) （ Clinical Manifestations） 骨骼系統(tǒng)表現(xiàn) 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（腎性骨?。?（ Renal Osteodystrphy） 高轉(zhuǎn)化性骨?。?high-bone turnover disease） 低轉(zhuǎn)化性骨?。?low-bone turnover disease） 混合性骨病 透析性骨?。?2微球蛋白淀粉樣物質(zhì)沉積） 臨床表現(xiàn) （ Clinical Manifestations） 內(nèi)分泌代謝紊亂（ Endocrinologic） EPO 1-羥化酶 PTH 甲狀腺功能減退 性功能減退（ Sexual Disorder） 臨床表現(xiàn) （ Clinical Manifestations） 感染（ Susceptibility to Infection） 是 CRF病人的主要死亡原因之一； 免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙； 致病微生物毒力增強(qiáng)； 常見的感染部位： 呼吸系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 皮膚 臨床表現(xiàn) （ Clinical Manifestations） 代謝性酸中毒（ Metabolic Acidosis） 是尿毒癥病人最常見的死亡原因之一； 代謝性酸中毒產(chǎn)生的主要原因： GFR，酸性代謝產(chǎn)物潴留 腎小管泌氫功能受損 腎小管泌氨能力降低 臨床表現(xiàn) （ Clinical Manifestations） 水、電解質(zhì)平衡失調(diào) 失水 /水過多 失鈉 /鈉潴留 高鉀血癥 /低鉀血癥 低鈣血癥 /高鈣血癥 高磷血癥 高鎂血癥 鋁蓄積 腎功能不全臨床分期 分期 Scr Ccr 臨床表現(xiàn) （ mol/L） （ ml/min） 代償期 133 50 常無癥狀 氮質(zhì)血癥期 445 5025 輕度貧血、夜尿增多、無明顯 尿毒癥癥狀 腎衰竭期 445 2510 明顯消化道癥狀、貧血、 （尿毒癥早期） 代謝性酸中毒 腎衰竭終末期 800 10 各種尿毒癥癥狀：重度貧血、消化 （尿毒癥晚期） 系統(tǒng)癥狀、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 實(shí)驗(yàn)室檢查 （ Lab Examination） 血常規(guī)檢查 尿液檢查 腎功能檢查 血生化檢查 診斷（ Diagnosis） 有可引起慢性腎衰竭的疾病 原發(fā)性腎臟疾?。?Primary） 繼發(fā)性腎臟疾病（ Secondary） 腎活檢的適應(yīng)癥和禁忌癥 雙腎縮?。v徑 8.5cm） 中、重度貧血 低鈣高磷血癥 血 PTH升高 慢性腎衰竭惡化的可逆因素 原發(fā)病未得到有效控制或加重 血容量不足 感染 腎毒性藥物 尿路梗阻 心力衰竭或嚴(yán)重心律失常 急性應(yīng)急狀態(tài) 血壓波動(dòng) 其他：嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂等 鑒別診斷 (Differential Diagnosis) CRF常存在多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn) 和體征，應(yīng)與相應(yīng)的系統(tǒng)疾病鑒別。 治療（ Treatment） 早、中期 CRF的治療 病因和加重因素的治療 營(yíng)養(yǎng)療法 并發(fā)癥治療 胃腸道透析 終末期腎衰竭（ ESRD）的治療 透析 腹膜透析和血液透析 腎移植 營(yíng)養(yǎng)治療 (Nutrition Therapy) 保證足夠的能量攝入 （ 126147kj/d） 低蛋白飲食 （ Low Protein Diet， LPD） LPD加必需氨基酸 （ Essential Amino Acid， EAA） LPD加 -酮酸 （ -Katoacid， -KA） 維生素 心血管并發(fā)癥的治療 高血壓 靶目標(biāo)： 130/8085mmHg 125/75mmHg（尿蛋白 1g/d） 理想的降壓藥物： 對(duì)腎臟毒副作用小 對(duì)左室肥大有恢復(fù)或抑制作用 對(duì)腎功惡化有延緩作用 慢性腎衰竭常用降壓藥 利尿劑 ACEI ARB CCB -Blockers -Blockers 血管擴(kuò)張劑 心力衰竭的治療 限制水、鈉攝入 利尿劑的使用 使用血管擴(kuò)張劑 洋地黃類藥物的使用 血液凈化療法 糾正電解質(zhì)和酸鹼失衡 糾正貧血 腎性貧血的治療 重組人促紅細(xì)胞生成素（ rHuEPO） 鐵劑 葉酸