北 京 東 方 京 城 中 醫(yī) 醫(yī) 院 腎 病 科 劉 家 蘭 背 景 全 球 CRF的 發(fā) 病 率 逐 年 迅 速 增 長 CKD一 旦 進(jìn) 入 ESRD 死 亡 率 高 腎 臟 替 代 治 療 費 用 高早 發(fā) 現(xiàn) 、 早 干 預(yù) 腎 小 球 濾 過 率 （ GFR） 評 價 腎 功 能 的 最 好 方 法 （ 健 康 人 和 病 人 ） GFR變 化 趨 勢 是 腎 衰 竭 發(fā) 生 時 間 的 強 預(yù) 測 因 素 慢 性 腎 臟 病 發(fā) 生 并 發(fā) 癥 的 強 預(yù) 測 因 素 臨 床 上 調(diào) 整 通 過 腎 小 球 濾 過 的 藥 物 的 使 用 劑 量提 供 依 據(jù) 腎 小 球 濾 過 率 （ GFR） 兒 童 ： 兩 歲 達(dá) 到 成 人 的 GFR均 值 年 輕 成 人 ： GFR均 值 ： 120 130ml/min/1.73m2 2030以 后 ， 平 均 每 年 下 降 約 1ml/min/1.73m2 70歲 時 平 均 值 為 70ml/min/1.73m2 腎 小 球 濾 過 率 （ GFR） 性 別 年 齡 體 重 懷 孕 飲 食 習(xí) 慣 降 壓 藥 的 影 響影 響 因 素 GFR的 估 計 方 法 金 標(biāo) 準(zhǔn) ： 菊 粉 清 除 率 替 代 方 法 ： 同 位 素 GFR（ 99m DTPA） 血 漿 Cystatin C 24小 時 肌 酐 清 除 率 （ Ccr） 血 清 肌 酐 濃 度 （ Scr） 公 式 法 估 計 Ccr 或 GFR: Cockcroft-Gault公 式 MDRD公 式 GFR 菊 粉 清 除 率 檢 測 GFR的 金 標(biāo) 準(zhǔn) 昂 貴 、 麻 煩 同 位 素 法 比 較 準(zhǔn) 確 的 估 算 GFR 放 射 性 污 染 、 價 格 、 設(shè) 備 等 因 素 限 制 了 臨 床 應(yīng) 用 GFR 受 多 因 素 決 定 及 影 響 單 獨 的 Scr不 是 反 映 腎 功 能 的 準(zhǔn) 確 指 標(biāo) K/DOQI血 清 肌 酐 濃 度 （ Scr） 影 響 血 清 肌 酐 濃 度 的 因 素對 血 清 肌 肝 的影 響 機 制 /評 論腎 臟 疾 病 升 高 GFR降 低 ， 但 血 肌 肝 的 升 高 較遲 鈍肌 肉 質(zhì) 量 減 少 降 低 肌 肝 生 成 減 少對 烹 調(diào) 肉 類 的 吸 收 升 高 肌 肝 的 生 成 增 加營 養(yǎng) 不 良 降 低 肌 肝 生 成 減 少甲 氧 芐 啶 、 西 米 替 丁 升 高 抑 制 腎 小 管 對 肌 肝 的 分 泌氟 胞 嘧 啶 、 頭 胞 菌 素 類 升 高 測 定 時 出 現(xiàn) 假 陽 性 反 應(yīng)酮 癥 酸 中 毒 升 高 測 定 時 出 現(xiàn) 假 陽 性 反 應(yīng) GFR內(nèi) 生 肌 酐 清 除 率 （ Ccr） Ccr過 高 估 算 了 GFR,隨 腎 功 能 這 種 偏 差 需 留 取 24h尿 ， 病 人 依 從 性 差 ， 樣 本 誤 差 大 需 測 24h尿 Cr清 除 率 評 估 GFR 年 齡 或 身 材 大 小 極 端 情 況 嚴(yán) 重 營 養(yǎng) 不 良 或 肥 胖 骨 骼 肌 疾 病 截 癱 或 四 肢 癱 瘓 素 食 腎 功 能 快 速 變 化 ， 如 ARF 公 式 法 估 計 GFR 通 過 建 立 數(shù) 學(xué) 模 型 ， 從 Scr推 算 GFR或 Ccr MDRD公 式 考 慮 年 齡 、 性 別 、 種 族 等 因 素 及 部 分 血 清 指 標(biāo) 模 型 建 立 于 腎 病 患 者 人 群 ， 不 一 定 適 用 于 所 有 人 群 不 同 實 驗 室 檢 測 指 標(biāo) 檢 測 差 異 影 響 公 式 結(jié) 果 Cockroft-Gault（ CG） 方 程 缺 點 ： 建 立 于 腎 功 能 正 常 者 ， 評 價 CRF時 可 能 高 估 Cockcroft Gault方 程Ccr（ ml/min） = (140-年 齡 ) 體 重 (Kg)Scr(umol/L)Ccr（ ml/min） (140-年 齡 ) 體 重 (Kg)= （ 0.85女 性 ）72 Scr(mg/dl) （ 1.23男 性 ）（ 1.05女 性 ） MDRD估 算 的 GFR（ ml/min/1.73m2） =170 （ Scr） 0.999 （ 年 齡 ） 0.176 （ SUN） 0.170 （ 白 蛋 白 ） 0.318 （ 0.762女 性 ） （ 1.180黑 人 ）Scr(mg/dl), SUN(血 尿 素 氮 ,mg/dl),白 蛋 白 （ g/dl） 傳 統(tǒng) 慢 性 腎 功 能 不 全 的 分 期分 期 GFR(ml/min) Scr(umol/L)腎 功 能 不 全 代 償 期 50 178腎 功 能 不 全 失 代 償期 25 50 178 445腎 功 能 衰 竭 期 25 445 慢 性 腎 臟 疾 病 （ CKD） 的 定 義1. 腎 損 害 （ 腎 臟 結(jié) 構(gòu) 或 功 能 異 常 ） 3個 月 ， 可 有 或 無 GFR下 降 ，可 表 現(xiàn) 為 下 面 任 意 一 條 ： 病 理 學(xué) 檢 查 異 常 腎 損 害 的 指 標(biāo) ： 包 括 血 或 尿 成 分 異 常 ， 或 影 像 學(xué) 檢 查 異 常2. GFR60ml/min/1.73m2 3個 月 ， 有 或 無 腎 損 害K/DOQI ， 2002 慢 性 腎 臟 病 分 期 （ K/DOQI）分 期 臨 床 情 況 GFR（ ml/min/1.73m2) 采 取 措 施 1 腎 損 害 90 診 斷 和 治 療 GFR正 常 或 合 并 癥 的 治 療 ， 延 緩 腎 病 進(jìn) 展 ， 控 制 CVD 發(fā) 生 危 險 因 素 2 腎 損 害 ， GFR輕 度 60 89 估 計 腎 病 進(jìn) 展 的 快 慢 3 GFR中 度 30 59 評 估 和 治 療 并 發(fā) 癥 4 GFR重 度 15 29 為 腎 臟 替 代 治 療 作 準(zhǔn) 備 5 腎 功 能 衰 竭 15或 透 析 如 果 存 在 尿 毒 癥 ， 則 進(jìn) 行 腎 臟 替 代 治 療 GFR降 低 定 義 ： GFR在 60 89ml/min/1.73m2而 無 腎 損 害 主 要 見 于 ： 嬰 兒 和 老 年 人 素 食 者 單 側(cè) 腎 切 除 細(xì) 胞 外 液 容 量 減 少 導(dǎo) 致 腎 臟 灌 注 下 降 的 全 身 性 疾 病 （ 心 衰 、 肝 硬 化 ） 慢 性 腎 臟 疾 病 的 危 險 因 素定 義 舉 例易 感 因 素 對 腎 臟 損 傷 敏 感 度 增高 的 因 素 老 年 ， 家 族 史始 動 因 素 直 接 促 使 腎 損 害 發(fā) 生的 因 素 糖 尿 病 ， 高 血 壓 ， 自 身 免 疫 病 ， 系統(tǒng) 性 感 染 ， 泌 尿 系 感 染 ， 泌 尿 系 結(jié)石 ， 下 尿 路 梗 阻 ， 藥 物 中 毒進(jìn) 展 因 素 導(dǎo) 致 腎 損 害 加 重 ， 加速 腎 功 能 下 降 的 因 素 高 水 平 的 蛋 白 尿 ， 高 血 壓 ， 糖 尿 病時 血 糖 控 制 不 良 ， 吸 煙