《經(jīng)合組織OECD國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗與教訓(xùn)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《經(jīng)合組織OECD國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗與教訓(xùn)（26頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、1 經(jīng) 合 組 織 （ OECD） 國 家 醫(yī) 藥 衛(wèi) 生 體 制 改 革 的 經(jīng) 驗 與 教 訓(xùn) 中 國 可 借 鑒 的 經(jīng) 驗世 界 衛(wèi) 生 組 織 駐 華 代 表 處 湯 勝 藍http:/www.wpro.who.int/china 2 情況概述:經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家的衛(wèi)生改革：中國可借鑒的經(jīng)驗1.衛(wèi)生保健系統(tǒng)的特征2.衛(wèi)生保健系統(tǒng)的財政來源 3.這些國家的費用控制措施4.提高基層機構(gòu)的服務(wù)效率5.保證衛(wèi)生保健服務(wù)的公平性和可及性6.提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度7.質(zhì)量管理、安全和服務(wù)費用控制過程中政府的作用8.上述各項內(nèi)容中國可以采納的經(jīng)驗 http:/www.wpro.who.int/

2、china 3 1. 經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家衛(wèi)生體制改革的特征全民覆蓋為特征的衛(wèi)生保健服務(wù)： 政府承擔(dān)主要責(zé)任為公共衛(wèi)生系統(tǒng)提供充足的財政支持：q在公眾中建立社會健康保險機制q從利用稅收建立的國家衛(wèi)生服務(wù)體系中獲得支持q私人保險: -主要形式（瑞士、美國）- 服務(wù)選擇多樣性的提高和服務(wù)及時性的提高（英國、愛爾蘭、澳大利亞等國）衛(wèi)生系統(tǒng)的籌資方式對服務(wù)公平性的影響q充分依靠納稅系統(tǒng)和社會保險，不再以個人支付為主要支付形式更方便地獲得衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)公平性的提高 q個人保險金的繳納和服務(wù)費用的分擔(dān)會對衛(wèi)生保健服務(wù)的公平性造成影響 4 經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家衛(wèi)生系統(tǒng)的特征公共整合工作模式（澳大利亞、北歐國

3、家、20世紀90年代前的英國）財政支持與服務(wù)提供相結(jié)合:以政府部門形式運作 員工薪水由政府支付和面向全人口的服務(wù)覆蓋服務(wù)費用控制比較容易對提高效率、產(chǎn)出、服務(wù)質(zhì)量和對病人要求的回應(yīng)速度的激勵作用較弱 合同（購買服務(wù)）模式（20世紀90年代英國、日本、新西蘭）從公立和私立衛(wèi)生服務(wù)提供方購買服務(wù)對病人需求應(yīng)答效率的提高很難控制服務(wù)費用水平私人保險/服務(wù)提供方的模式（瑞士和美國）可承受的保險金額度 服務(wù)選擇性的提高費用控制較弱 5 2. 經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家衛(wèi)生系統(tǒng)的財政支持來源- 20世紀60至70年代衛(wèi)生支出的快速增長- 80年代有所降低，到了90年代經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家提高對衛(wèi)生服務(wù)部門的公共

4、支出q歷年平均衛(wèi)生總費用(THE) : 占國民生產(chǎn)總值8. 4% 土耳其這一支出額度為GDP的2. 0%,美國達到了GDP的13. 2% q歷年衛(wèi)生總費用中的平均公共支出額： 占國民生產(chǎn)總值6. 2% 大部門歐盟國家達到了6%以上，最低的波蘭也達到了4. 2%土耳其為1. 5%,韓國為2. 6%;美國為5. 9%q政府承擔(dān)的公共支出部分占整個衛(wèi)生服務(wù)費用支出的百分比接近75%多數(shù)歐盟國家超過了70% 最低的是希臘和瑞士，達到了56%；荷蘭達到63%美國和韓國為44%-在社會逐漸富裕的情況下加大國民生產(chǎn)總值中對衛(wèi)生保健的投入比例是可行的。 6 3. 經(jīng)濟合作發(fā)展組織的費用控制措施歐洲地區(qū)衛(wèi)生支出

5、額度增加的兩個主要原因是：技術(shù)因素：衛(wèi)生保健費用額度提高有一半的情況是因為醫(yī)療技術(shù)原因人口老齡化在20世紀80年代，歐盟成員國采取了三套措施來控制衛(wèi)生保健服務(wù)的費用:1.制定有關(guān)衛(wèi)生保健服務(wù)價格和投入規(guī)模的規(guī)定2.設(shè)置衛(wèi)生保健費用的最高額度限制：總額控制或分部門控制3.通過在提高有限范圍內(nèi)的費用共付比例把費用轉(zhuǎn)移到私營部門中 http:/www.wpro.who.int/china 7 一. 衛(wèi)生保健價格和投入規(guī)模的規(guī)定價格控制 q薪酬上的控制措施，有公共部門參與的系統(tǒng)尤其要進行控制（丹麥、芬蘭、愛爾蘭、西班牙、瑞典和英國）q在服務(wù)購買者和提供者雙方進行價格和費用控制(比利時、法國、盧森堡、德

6、國、奧地利、匈牙利) q由行政手段確定藥品價格 (除德國和瑞典外，其他歐盟國家藥物價格均受此價格制度制約) q按病種付費 (DRG)價格和服務(wù)總量控制 q價格作為總服務(wù)量中的一項(德國 門診醫(yī)療服務(wù); 奧地利 醫(yī)院服務(wù))q減少額外供應(yīng)和總量的邊際成本http:/www.wpro.who.int/china 8 1 對衛(wèi)生保健服務(wù)價格、服務(wù)量以及投資規(guī)模進行規(guī)制規(guī)?？刂苢醫(yī)學(xué)院入學(xué)人數(shù)的限制（大部分歐盟國家均制定）要求人力資源規(guī)劃部門根據(jù)不同年齡層次的衛(wèi)生服務(wù)需要進行規(guī)劃q技術(shù)水平的提高可以降低病人的平均住院時間相應(yīng)降低了各家醫(yī)院的住院病床數(shù)- 控制高技術(shù)醫(yī)療器械的購買量服務(wù)提供方的反應(yīng)降低了費

7、用控制措施的效果 q服務(wù)量的擴大q提供費用較高的服務(wù)q把病人的病情歸類到收費較高的病種q提供沒有具體價格控制制度的服務(wù)對服務(wù)提供方來說，價格和薪酬的控制都將產(chǎn)生負面的、長期的影響q人手短缺影響了服務(wù)的靈活性和服務(wù)提供能力的提高http:/www.wpro.who.int/china 9 二.預(yù)算限制q預(yù)算限制措施在公共整合模式（丹麥、新西蘭、英國）或單一支付國家（加拿大）中最為有效預(yù)算流程對費用控制起關(guān)鍵作用q預(yù)算限制措施在醫(yī)院中更為有效q指導(dǎo)性預(yù)算：在建立社會保險系統(tǒng)的國家中實施（比利時、法國、盧森堡、荷蘭） q用事前預(yù)算代替服務(wù)收費的支付模式（即向服務(wù)提供方支付服務(wù)費用）使激勵措施的實行受

8、到限制，不利于提高服務(wù)效率三. 把費用轉(zhuǎn)移到私營部門 q共同支付費用：規(guī)定不能報銷的藥品種類和可以共同支付藥費的藥品種類增加了服務(wù)接受者（病人和貧困人口）的負擔(dān)，限制了服務(wù)可及性的提高 10 4. 經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家在加強微觀層面效率上采取的措施 門診服務(wù)充分發(fā)揮住院治療外的醫(yī)療服務(wù)方式（門診、醫(yī)療隊等），有利于控制整體的服務(wù)費用，提高經(jīng)濟效益和技術(shù)效率 在一些歐盟國家采取了鼓勵開業(yè)醫(yī)生充分發(fā)揮其“看門人”的作用（法國、挪威、英國）全科醫(yī)生的雇傭手段：薪水 (希臘、芬蘭、冰島), 薪水和服務(wù)收費相結(jié)合支付 (挪威)薪水和按人頭收費相結(jié)合 (葡萄牙)按人頭收費和服務(wù)收費結(jié)合 (奧地利、丹麥、愛

9、爾蘭、意大利、荷蘭、英國)收取服務(wù)費 (德國) 過分依靠服務(wù)費用支付服務(wù)提供方酬勞會引發(fā)供方誘導(dǎo)需求的提高不同支付方式結(jié)合的支付方法不斷得到應(yīng)用 http:/www.wpro.who.int/china 11 提高微觀層面的效率醫(yī)院q購買者(開業(yè)醫(yī)生資金持有者、初級醫(yī)生、保險公司、病人) / 供方分離 負責(zé)預(yù)算的政府部門：負責(zé)控制整體服務(wù)費用，提高效率病人：加強服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)可及性關(guān)鍵問題：（1）服務(wù)購買者可以獲得充足的信息（2）服務(wù)提供者和保險機構(gòu)的增加以及競爭的不斷加?。?）行政費用醫(yī)院服務(wù)的購買和支付制度q國際贈款/預(yù)算公共參與支付的方法和把費用控制措施和診斷相關(guān)組支付方式相結(jié)合（價格和

10、服務(wù)量） q每天床費支付 (瑞士): 按固定費率收取床位費q按不同的病例收取費用：按病種收費(DRGs) 服務(wù)費用: 為了避免供方單方提高服務(wù)費用，歐盟國家沒有采取使用服務(wù)費用支付服務(wù)提供者酬勞的方式保險機構(gòu)之間競爭的加劇 (荷蘭：新改革) 12 提高微觀層面的效率藥品措施q嚴格的藥品審批流程并制定嚴格的投入銷售前的藥品審批制度，審查藥品安全性和費用-使用效果比例是否合理q價格控制 藥品批發(fā)和零售的價格控制制度（歐盟國家廣泛實施，歐盟國家藥品價格的交叉）q藥品銷售： 根據(jù)國家規(guī)定由專業(yè)機構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)提供者和使用者進行管理 -藥品批發(fā)商的數(shù)量有所減少q藥品的合理使用-診斷操作指南（歐盟國家廣泛采

11、納）-開具處方的預(yù)算情況和數(shù)據(jù)作為反饋提供給醫(yī)生q和其他衛(wèi)生服務(wù)的費用支付相比，藥品費用的共同支付措施實施的范圍是最廣的。 13 提高微觀層面的效率技術(shù)上的變化q對每種疾病的健康結(jié)果帶來主要影響也是衛(wèi)生費用上升的主要原因q通過上市前的把關(guān)來決定某項新技術(shù)的安全性，并進行費用-效果核算（在歐盟各成員國廣泛實施）q預(yù)算額度限制 加強醫(yī)院對新技術(shù)選擇引進的能力（在歐盟廣泛實施；在英國采納的資本支付與此相似）通過中央委員會購買高技術(shù)設(shè)備（荷蘭） http:/www.wpro.who.int/china 14 5.保證衛(wèi)生保健服務(wù)的公平獲得作為政策目標(biāo)的全民覆蓋意味著每個人在需要的時候都可以獲得價格合適

12、、適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)歐洲貧困國家也采取了這一政策（摩爾多瓦和吉爾吉斯斯坦） (比利時、芬蘭、希臘、葡萄牙、西班牙）歐洲國家普遍采納的實現(xiàn)全民覆蓋的途徑有：強制的保險覆蓋建立基本醫(yī)療服務(wù)包降低弱勢群體的費用分擔(dān)比例服務(wù)提供方支付方式強調(diào)的是預(yù)付、費用分擔(dān)方式，并取消病人付費支付方式 http:/www.wpro.who.int/china 15 保證衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性許多國家相繼發(fā)覺全面綜合性的保險服務(wù)覆蓋并不能充分保證衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性的雙重結(jié)合。因此，就需要分別解決如下問題：服務(wù)提供者和服務(wù)項目的短缺或分布不平衡社會文化對服務(wù)的障礙大多數(shù)經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家和歐盟國家，甚至在某些較

13、為貧窮的國家，其全體國民都可以享受到衛(wèi)生服務(wù)個人支付的衛(wèi)生服務(wù)費占衛(wèi)生總費用的比例：大部分歐盟國家的個人支出在整個費用中的比例低于23% (最高為瑞士，達到了33%)個人支付的衛(wèi)生服務(wù)費用占家庭消費支出的比例 ：在大多數(shù)歐盟國家這一比例在3%以下，（最高為瑞士，達到了6%）http:/www.wpro.who.int/china 16 覆蓋程度和組織架構(gòu)提高預(yù)付額，降低個人 支付額 財政保障缺失覆蓋水平達到中等程度 全民 覆蓋個人支付 混合支付、社區(qū)、集體、企業(yè)為單位的健康保險、社會健康保險覆蓋、一定額度的稅收為基礎(chǔ)的財政支持備選方案：稅務(wù)財政支持社會健康保險稅收財政支持和多種形式健康保險結(jié)合

14、的覆蓋方式http:/www.wpro.who.int/china 17 全民覆蓋根據(jù)經(jīng)濟合作發(fā)展組織各國的經(jīng)驗，全民覆蓋有許多優(yōu)點：通過使所有公民可以不因費用過高問題而享受衛(wèi)生服務(wù)，來促進國家生產(chǎn)能力和人口健康水平提高建立預(yù)防服務(wù)系統(tǒng)可以降低未來衛(wèi)生服務(wù)的費用全民覆蓋可以降低過去為承擔(dān)不起服務(wù)費用的患者設(shè)立的保障網(wǎng)絡(luò)的數(shù)量由于對入保人的資格審定在全民覆蓋狀況下已經(jīng)沒有必要（所有人員不必再分類獲取服務(wù)），因此可以降低行政費用降低逆選擇問題的數(shù)量，把這些問題納入健康保險計劃 提高社會公平性http:/www.wpro.who.int/china 18 6. 提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度經(jīng)濟合作發(fā)展組

15、織的政策制定者逐漸致力于解決：衛(wèi)生保健服務(wù)中技術(shù)誤用和技術(shù)質(zhì)量不過關(guān)問題患者安全和醫(yī)療失誤問題提高服務(wù)責(zé)任制(1) 發(fā)展信息系統(tǒng)，公布有關(guān)衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院績效、個體服務(wù)提供者、健康保險計劃的情況，提高整個衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績效把診斷相關(guān)組作為質(zhì)量保證的手段（捷克）資金獎勵（英國）(2)制度的規(guī)范化和專業(yè)機構(gòu)的參與(3)強制認證為提高質(zhì)量設(shè)定目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)(4)規(guī)定患者權(quán)限 19 7. 政府在支付、服務(wù)提供和規(guī)制中的作用政府用稅收收入支付服務(wù)提供者的酬勞和衛(wèi)生服務(wù)的費用：英國、芬蘭、丹麥、愛爾蘭、瑞典、挪威、西班牙政府利用稅收收入支付服務(wù)提供者的酬勞；私立部門服務(wù)提供者：加拿大政府通過非營利機構(gòu)收集

16、經(jīng)營者和工作人員提供的資料對服務(wù)的提供和支付進行監(jiān)督（疾病/保險資金）：德國、法國、荷蘭政府為沒有參加私人保險計劃的人員提供安全保障服務(wù)：瑞士政府對服務(wù)質(zhì)量、安全性、費用控制進行規(guī)制或進行監(jiān)督 http:/www.wpro.who.int/china 20 8. 中國可借鑒的經(jīng)驗中國政府在規(guī)制方面發(fā)揮的作用較弱 (費用、服務(wù)質(zhì)量和安全方面) 保險覆蓋面不夠廣且服務(wù)不夠完整城市：55%覆蓋了保險服務(wù)：包括職工基本保險、商業(yè)健康保險和非商業(yè)健康保險農(nóng)村：45%，自愿參加，主要針對大病，報銷水平較低（30%）無論是政府（勞動和社會保障部、民政部）還是農(nóng)村的（農(nóng)村合作醫(yī)療）“保險機構(gòu)”與相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)

17、提供者都沒有較大的交涉力提供者全部都是公立機構(gòu)，但是員工工資50%到90%是靠服務(wù)收費支付的: 臨床治療服務(wù)量的增加，預(yù)防和基本保健服務(wù)提供不足大處方開藥，不必要的層層診斷、重復(fù)診斷 由于服務(wù)提供者收入過多依靠服務(wù)收費，因此價格控制措施發(fā)揮不出效果http:/www.wpro.who.int/china 21 中國可借鑒的經(jīng)驗：衛(wèi)生資源中國的衛(wèi)生費用: 據(jù)2000年統(tǒng)計：人均45美元據(jù)2004年統(tǒng)計: 人均71美元 (占國民生產(chǎn)總值的5. 6%)衛(wèi)生總費用(THE)政府17% in 2004 vs. 40% in 1980 城市保險系統(tǒng)29% in 2004 vs. 40% in 1980 (

18、Rural)個人54% in 2004 vs. 20% in 1980預(yù)計5年之內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)費用支出將達到GDP的8%到10%，但由于服務(wù)機制的不協(xié)調(diào)以及價格和服務(wù)量的控制手段不完善，服務(wù)質(zhì)量恐怕很難提高中國藥品支出占到整個衛(wèi)生支出的44%，而在經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家中，僅占15% http:/www.wpro.who.int/china 22 中國可借鑒的經(jīng)驗：提高微觀層面上的效率中國在衛(wèi)生方面的公共支出經(jīng)驗q 68%的公共衛(wèi)生資源提供給了城市的醫(yī)院，而投入“公共產(chǎn)品”的公共資源不足q負責(zé)對衛(wèi)生服務(wù)提供財政支持的貧困地區(qū)的政府，目前面臨著嚴峻的財政困難，并無法完成其公共衛(wèi)生職能：應(yīng)該承擔(dān)的出資責(zé)

19、任無法兌現(xiàn)醫(yī)生數(shù)量超過了護士數(shù)量： 沒有相應(yīng)的衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)“看門”角色；繞過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，造成過度使用三級醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)：對基層機構(gòu)缺乏信任度；費用持續(xù)增加 http:/www.wpro.who.int/china 23 中國可借鑒的經(jīng)驗：保證衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性中國的衛(wèi)生服務(wù): (1) 整體上政府資金支持不足; (2) 保險覆蓋率低; (3) 服務(wù)配套不充分; (4) 報銷率低 (5) 衛(wèi)生工作人員收入依賴服務(wù)收費上述特征造成了:q三分之二以上的中國人需要由個人承擔(dān)醫(yī)療費用q中國自費份額占衛(wèi)生總費用的56q衛(wèi)生服務(wù)費用支出是致貧的重要原因之一(國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查30% ;國家發(fā)改委報告

20、 50% ) q衛(wèi)生服務(wù)可及性極低政府明確承認衛(wèi)生服務(wù)可及性問題很嚴重，約有40%的人口難以到醫(yī)院就診：主要原因是費用過高（“看病貴”）http:/www.wpro.who.int/china 24 中國可以從經(jīng)合組織國家吸取的教訓(xùn)1.衛(wèi)生改革要循序漸進2.明確改革前景，加強政府在衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用w政府要在公共衛(wèi)生領(lǐng)域加大公共支付力度，支持保障網(wǎng)建設(shè)和衛(wèi)生服務(wù)可及性建設(shè)，尤其要加大對西部和貧困人群的支持力度 w政府承擔(dān)保險、服務(wù)質(zhì)量和費用的管理者政府對衛(wèi)生系統(tǒng)中各行動方的活動提供指導(dǎo)3.考慮全民覆蓋基本醫(yī)療服務(wù)： w建立強制的健康保險制度w提高并擴大目前城市、農(nóng)村健康保險和醫(yī)療救助的水平和范圍

21、，并把三者結(jié)合，重點保證貧困地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)可及性建設(shè)和貧困人口衛(wèi)生保障 w制定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包（包括基本醫(yī)療服務(wù)），以西部和貧困地區(qū)為重點 25 中國可從經(jīng)合組織國家吸取的教訓(xùn)4.改變服務(wù)提供方的支付方式: w建立預(yù)付和提前集中支付，與服務(wù)收費相脫離w以事前預(yù)算支付方式代替服務(wù)收費w加強衛(wèi)生服務(wù)購買者的作用5.制定相應(yīng)的費用控制措施和機制w規(guī)定衛(wèi)生保健服務(wù)的價格以及投入總量w制定衛(wèi)生保健服務(wù)費用的最高限額w制定國家藥品政策，包括藥品的注冊、定價、銷售、合理用藥6.加強門診服務(wù)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的看門作用 w提高基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量：提高信任度http:/www.wpro.who.int/china 26 中國可從經(jīng)合組織國家吸取的教訓(xùn)5.提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，尤其要提高基層衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量w標(biāo)準(zhǔn)化的治療規(guī)范w建立強制認證制度w改善報告系統(tǒng)，公布衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量報告w提高基層衛(wèi)生服務(wù)人員的素質(zhì)6.引入評價衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和可及性的指標(biāo)各個利益相關(guān)方都參與到改革的過程中來謝謝大家！ http:/www.wpro.who.int/china