病例討論九,一般資料：患者，女性，28歲，農(nóng)民，于1979年8月15日入院。 主訴：心悸氣促下肢浮腫一周，畏寒發(fā)熱咳嗽三天。 現(xiàn)病史：入院前二年在勞動時便逐漸感到氣促心跳，但在安靜休息后便恢復(fù)，不以為意。此次入院前曾到水利工地勞動一周，勞動時心跳氣促難以忍受，下午出現(xiàn)下肢浮腫，?？人?，咳出泡沫樣痰，小便短少，晚上睡覺欠佳，入院三天前始出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，咳嗽，痰呈粘液樣，經(jīng)大隊醫(yī)生治療無效而入院醫(yī)治。 既往史：兒童時期患過肺結(jié)核，有關(guān)節(jié)炎,體溫38.5度，脈搏130次/分，呼吸36次/分，血壓120/70mmhg，發(fā)育正常，口唇及指甲紫，神志清醒，頸靜脈怒張，心界在第三肋間向左擴張，觸及心尖部有震顫，聽診心尖部有舒張期雷鳴樣雜音，兩肺觸診語顫輕度增強，叩診呈濁音，兩肺布滿干濕性羅音，肝腫大，右肋下4cm處捫及，質(zhì)韌邊清，有壓痛。,入院檢查,血象：RBC：3.0x109/L（減少） Hb：100g/L（減少） WBC：11x109/L （略高） N：75%（增加） L：20%（正常） M： 5%（略高） 肝功能檢查：GPT60IU/L，總蛋白62.5g/L （正常）,白蛋白32g/L （略低） 球蛋白20.5g/L （正常） 。 心電圖：左心房心肌勞損，心房顫動。 X線：鋇餐透視見左心房壓迫食道。 后前位片：左心房及右心室增大，兩肺野密度增高，肺紋理增粗，有散在灶狀陰影。,輔助檢查,外觀：口唇指甲紫紺。 心臟：包漿內(nèi)有血塊凝固主動脈有粥樣硬 化病灶，左心房心腔變大。 肝臟：肝臟變大，血管腫大管壁變厚管腔減小。 肺臟：切面暗紅，用手擠壓可見暗紅色液體流出，并可見多個散在分布灰黃色的斑塊狀小病灶。 腦：右大腦中動脈血栓性栓塞，右顳葉神經(jīng)細胞缺血性壞死，小腦扁桃體有壓痕。 腎：淤血，每側(cè)重200克。腎水腫 兩下肢：輕度水腫。 腹腔：黃色澄清液體300ml。腹腔積水 扁桃體：增大如拇指大（慢性扁桃腺炎）。,尸檢標本觀察,初步確診：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。 診斷依據(jù)：因小兒時期患過肺結(jié)核，有過關(guān)節(jié)史。入院前畏寒發(fā)熱，咳嗽，痰呈粘液樣，口唇及指甲紫紺。 X線：鋇餐透視見左心房壓迫食道。后前位片：左心房及右心室增大，兩肺野密度增高，肺紋理增粗，有散在灶狀陰影。觀察大體標本可見右心室擴張，肺淤血。,二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)： （1）呼吸困難 肺靜脈高壓、肺淤血引起。早期，多在運動、發(fā)熱、妊娠等心排血量增加時出現(xiàn)。隨病程進展，輕微活動，甚至靜息時即可出現(xiàn)呼吸困難。陣發(fā)房顫時心室率增快亦可誘發(fā)呼吸困難。 （2）咯血 長期肺靜脈高壓所致的支氣管小血管破裂有關(guān)。 （3）咳嗽、聲嘶 左心房極度增大壓迫左主支氣管或喉返神經(jīng)引起。 （4）體循環(huán)栓塞、心衰及房顫出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。,1.影像學(xué)檢查 （1）X線顯示 心臟增大，典型表現(xiàn)為左房明顯增大，左心緣變直，右心緣雙房影，左主支氣管上抬。肺動脈干、左心耳及右心室均增大時，后前位心影呈梨狀，稱為“二尖瓣型心臟”。主動脈球縮小。二尖瓣環(huán)鈣化。肺淤血和肺間質(zhì)水腫。 （2）超聲心動圖 是確診二尖瓣狹窄首選無創(chuàng)性檢查，可直接觀察瓣葉活動、測量瓣口面積、房室腔大小及左房內(nèi)血栓，或測算血流速度、跨瓣壓差及瓣口面積。是確診本病和評估病情的精確方法。M型 二尖瓣前葉EF斜率減緩，A峰消失，呈“城垛樣”改變；二尖瓣回聲增強變寬；前后瓣同向運動。二維超聲 舒張期瓣葉開放受跟，前葉呈圓窿狀，后葉活動差；短軸圖可見瓣口縮小，開放呈魚嘴狀，可直接測量瓣口解剖面積。多普勒 測算血流速度、跨瓣壓差（包括肺動脈壓）及瓣口面積。經(jīng)食管超聲 可更清晰地顯示心臟結(jié)構(gòu)及左心耳及左心房內(nèi)血栓。 2.其他檢查 （1）心電圖左房擴大，呈“二尖瓣”型P波（P波增寬伴切跡，以、aVF導(dǎo)聯(lián)最明顯），PVl終末負向量增大。電軸右偏和V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅增加提示右室肥大。1/3患者可見房顫。 （2）心導(dǎo)管檢查特征癥狀、體征與超聲測算的瓣口面積不一致時，可精確測定肺動脈壓及左室壓，評估血流動力學(xué)狀態(tài)。 診斷：中青年患者心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左房增大，一般可診斷為二尖瓣狹窄，確診有賴于超聲心動圖。,關(guān)節(jié)炎,抗“o“600單位,風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎,鏈球菌感染,二尖瓣狹窄,左心房代償性肥大擴張,左心房血容量增加,舒張期血液從左心房流入,右心室代償性肥大擴張,肺淤血,右心室失代償性擴張，三尖 瓣相對性關(guān)閉不全，收縮期 右心室部分血液倒流入右心房,肺動脈高壓,左心房代償性擴張，左心衰,體循環(huán)靜脈淤血（如：病 例中的肺，肝 ， 兩下肢，腹腔，腎等）,右心房淤血、右心衰,發(fā)生發(fā)展機制,由于左心室血液減少射血量減少全身供血不足腎有效濾過壓降低小便短小腎水腫 由于左心室血液減少射血量減少全身供血不足腦部缺血缺氧，主動脈有粥樣硬化墜生物進如血液血環(huán)體循環(huán)體栓塞，栓子進入腦部引起腦栓塞（右大腦中動脈血栓性栓塞，右顳葉神經(jīng)細胞缺血性壞死，小腦扁桃體有壓痕。,死亡原因：腦梗塞使顱內(nèi)壓升高，小腦扁桃體移位嵌入枕骨大孔，形成小腦扁桃體疝，壓迫延髓。同時大腦缺氧，腦供血不足,感謝你的聆聽！,