二 尖 瓣 狹 窄 的 診 斷和 治 療 目 標(biāo) 了 解 二 尖 瓣 狹 窄 的 定 義 掌 握 二 尖 瓣 狹 窄 的 病 理 解 剖 和 病 理 生 理 掌 握 二 尖 瓣 狹 窄 的 癥 狀 和 體 征 熟 悉 二 尖 瓣 狹 窄 的 診 斷 熟 悉 二 尖 瓣 狹 窄 的 治 療 方 法 一 、 概 述 心 臟 瓣 膜 病 ： 是 由 于 炎 癥 、 缺 血 性 壞 死 、 退 行性 改 變 、 粘 液 瘤 樣 變 性 、 先 天 性 畸 形 、 創(chuàng) 傷 等 原因 引 起 的 單 個(gè) 或 多 個(gè) 瓣 膜 功 能 或 結(jié) 構(gòu) 異 常 ， 導(dǎo) 致瓣 口 狹 窄 和 (或 )關(guān) 閉 不 全 。 其 中 ， 二 尖 瓣 最 常 受累 。 風(fēng) 濕 性 心 臟 瓣 膜 病 ： 是 風(fēng) 濕 性 炎 癥 過(guò) 程 所 致 的瓣 膜 損 害 。 定 義 狹 窄 程 度 正 常 輕 中 重 瓣 口 面 積 (cm2) 4 6 2 1.5 1 1.5 1.0 病 因 （ 1） 二 尖 瓣 狹 窄 最 常 見(jiàn) 的 原 因 是 風(fēng) 濕 熱 。 急 性風(fēng) 濕 熱 后 ， 至 少 需 2年 始 形 成 明 顯 狹 窄 。 （ 2） 約 半 數(shù) 病 人 沒(méi) 有 急 性 風(fēng) 濕 熱 史 ， 但 有 反復(fù) 鏈 球 菌 咽 峽 炎 或 扁 桃 體 炎 史 。 瓣 膜 交 界 處 粘 連 、 融 合 、 增 厚瓣 口 狹 窄 左 房 代 償 期左 房 失 代 償 期右 心 受 累 期 左 房 擴(kuò) 大 肥 厚左 心 房 壓肺 循 環(huán) 淤 血右 心 室 肥 厚 擴(kuò) 大右 心 室 衰 竭病 理 解 剖 與 病 理 生 理 癥 狀無(wú) 癥 狀 或僅 有 輕 微癥 狀 Title in here 食 欲 不 振 、腹 脹 、 惡心 、 嘔 吐呼 吸 困 難咳 嗽咯 血代 償 期 左 心 衰 癥 狀 右 心 衰 癥 狀 不斷進(jìn)展的 體 征 望 診 ： 二 尖 瓣 面 容 。 雙 顴 紺 紅 。 觸 診 ： 心 尖 部 觸 及 舒 張 期 震 顫 叩 診 ： 正 常 聽(tīng) 診 ： 心 尖 部 可 有 低 調(diào) 的 隆 隆 樣 舒 張 中 晚 期 雜 音 肺 動(dòng) 脈 瓣 區(qū) 第 二 心 音 亢 進(jìn) 伴 分 裂 （ 肺 動(dòng) 脈 高 壓 時(shí) ） 并 發(fā) 癥并發(fā)癥 房 顫 ： 早 期 并 發(fā) 癥 。 陣 發(fā) 性 慢 性 房 顫心 力 衰 竭 ： 晚 期 常 見(jiàn) 并 發(fā) 癥 及 主要 死 亡 原 因急 性 肺 水 腫 ： 重 度 二 尖 瓣 狹窄 的 嚴(yán) 重 并 發(fā) 癥栓 塞 ： 腦 動(dòng) 脈 栓 塞 最 常 見(jiàn)肺 部 感 染 ： 誘 發(fā) 或 加 重 心 衰感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎 實(shí) 驗(yàn) 室 及 其 他 檢 查 X線 檢 查 ： 輕 度 正 常 ， 中 、 重 度 時(shí) ， 心 影 呈 梨 形 心 電 圖 ： 左 心 房 擴(kuò) 大 ， 可 出 現(xiàn) “ 二 尖 瓣 型 P波 ” P波 寬 度 0.12s。 M型 超 聲 心 動(dòng) 圖 ： 二 尖 瓣 前 葉 活 動(dòng) 曲 線 EF斜 率 降 低， 活 動(dòng) 雙 峰 消 失 ， 形 成 城 墻 樣 改 變 。 二 、 診 斷 心 尖 部 有 隆 隆 樣 舒 張 期 雜 音 伴 X線 或 心 電 圖 示 左 房擴(kuò) 大 ， 一 般 可 確 診 ， 超 聲 心 動(dòng) 圖 可 確 診 。 三 、 治 療 內(nèi) 科 過(guò) 渡 治 療 強(qiáng) 心 利 尿 改 善 心 功 能 ， 糾 正 心 衰 預(yù) 防 風(fēng) 濕 熱 復(fù) 發(fā) 和 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎 芐 星 青 霉 素 ， 120萬(wàn) U， 肌 注 1次 /月 對(duì) 癥 治 療 （ 房 顫 、 急 性 肺 水 腫 、 心 衰 等 ） 介 入 和 外 科 治 療 經(jīng) 皮 球 囊 二 尖 瓣 成 形 術(shù) （ 主 要 治 療 方 法 ） 人 工 瓣 膜 置 換 術(shù) PBMV定 義1經(jīng) 皮 二 尖 瓣 球 囊 成 形 術(shù) ( PBMV) 是 經(jīng) 外 周 靜 脈穿 刺 插 管 ， 通 過(guò) 房 間 隔 ， 將 球 囊 送 入 二 尖 瓣 口 進(jìn)行 擴(kuò) 張 ， 達(dá) 到 減 少 左 心 房 血 流 阻 力 的 目 的 。2由 Inoue等 1984年 首 先 提 出 ， 隨 著 技 術(shù) 和 設(shè) 備不 斷 進(jìn) 步 ， 因 其 良 好 的 安 全 性 有 效 性 ， 即 短 期 、中 長(zhǎng) 期 治 療 效 果 好 的 優(yōu) 勢(shì) ,逐 漸 取 代 外 科 閉 式 或直 視 式 二 尖 瓣 分 離 術(shù) ， 成 為 二 尖 瓣 狹 窄 的 主 要 治療 措 施 之 一 。 方 法 常 規(guī) 經(jīng) 股 靜 脈 穿 刺 后 導(dǎo) 管 到 達(dá) 右 心 房 ， 穿 刺 房 間隔 ， 擴(kuò) 張 球 囊 經(jīng) 導(dǎo) 管 進(jìn) 入 左 心 房 左 心 室 ， 確 定 球 囊位 置 后 ， 用 稀 釋 造 影 劑 快 速 充 盈 球 囊 ， 擴(kuò) 張 二 尖 瓣口 1 。 適 應(yīng) 癥 與 禁 忌 癥 適 應(yīng) 癥 1 有 癥 狀 的 中 度 至 重 度 二 尖 瓣 狹 窄 心 功 能 2 3級(jí) ， 瓣 膜 條 件 好 ， 且 沒(méi) 有 禁 忌 證 的 患者 推 薦 首 選 PMBV治 療 。 禁 忌 癥 左 心 房 血 栓 嚴(yán) 重 的 二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 （ 3/4級(jí) ） 嚴(yán) 重 或 前 后 聯(lián) 合 部 鈣 化 、 無(wú) 聯(lián) 合 部 融 合 、 合 并 嚴(yán)重 的 主 動(dòng) 脈 瓣 或 三 尖 瓣 疾 病 、 合 并 冠 心 病 需 旁 路移 植 手 術(shù) 者 心 臟 瓣 膜 置 換 術(shù) 定 義 ： 是 采 用 由 合 成 材 料 制 成 的 人 工 機(jī) 械瓣 膜 或 用 生 物 組 織 制 成 的 人 工 生 物 瓣 膜 替換 的 手 術(shù) ， 簡(jiǎn) 稱 換 瓣 。 方 法 2 手 術(shù) 在 全 麻 中 度 低 溫 體 外 循 環(huán) 下 進(jìn) 行 ， 胸 骨 正 中切 口 ， 懸 吊 心 包 后 ， 充 分 止 血 ， 肝 素 化 3 mg/kg。 常 規(guī) 建 立 體 外 循 環(huán) ， 心 肌 保 護(hù) 采 用 晶 體 冷 停 跳 液， 心 肌 表 面 放 冰 屑 。 二 尖 瓣 置 換 多 采 用 右 房 、 房間 隔 切 開(kāi) 路 徑 ， 沿 瓣 環(huán) 自 9、 12、 3點(diǎn) 處 ， 作 3條 牽引 線 ， 再 從 6點(diǎn) 作 1針 用 2-0Prolene線 雙 頭 針 帶 墊片 ， 穿 上 人 工 瓣 ， 連 續(xù) 縫 合 。 術(shù) 中 注 意 二 尖 瓣 前后 交 界 進(jìn) 針 深 度 ， 以 免 損 傷 冠 脈 回 旋 支 、 主 動(dòng) 脈瓣 的 左 冠 瓣 及 無(wú) 冠 瓣 。 根 據(jù) 二 尖 瓣 及 其 瓣 下 結(jié) 構(gòu) 是 否 存 在 增 厚 鈣 化 和 粘連 決 定 是 否 保 留 部 分 或 全 部 瓣 膜 裝 置 。 適 應(yīng) 癥 人 工 瓣 膜 置 換 術(shù) 適 用 于 瓣 膜 嚴(yán) 重 損 壞 或 ( 和 ) 伴有 中 等 度 以 上 二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 的 病 例 ， 可 解 除 異常 的 血 流 動(dòng) 力 學(xué) ， 改 善 心 功 能 。 比 較 生 物 瓣 膜 3 機(jī) 械 瓣 膜 4優(yōu) 點(diǎn) 生 物 瓣 中 心 血 流 ， 具有 良 好 的 血 流 動(dòng) 力 學(xué)特 性 ； 血 栓 發(fā) 生 率 低， 不 必 終 身 抗 凝 ； 機(jī) 械 瓣 具 有 較 高 的 耐力 和 持 久 性 等 特 性 ，臨 床 應(yīng) 用 廣 泛 ；缺 點(diǎn) 使 用 壽 命 短 、 容 易 鈣化 、 有 殘 存 的 免 疫 原性 和 交 聯(lián) 劑 戊 二 醛 緩慢 釋 放 所 帶 來(lái) 的 細(xì) 胞毒 性 等 。 機(jī) 械 瓣 最 大 的 難 題 是患 者 必 須 終 身 抗 凝 且潛 在 易 發(fā) 血 栓 栓 塞 和出 血 的 可 能 。 參 考 文 獻(xiàn) 1張 海 宏 ,曾 智 .經(jīng) 皮 二 尖 瓣 狹 窄 球 囊 擴(kuò) 張 術(shù) 的 現(xiàn) 狀 和 未來(lái) J.心 血 管 病 學(xué) 進(jìn) 展 ,2013,34(5):593-595. 2馬 志 強(qiáng) ,魏 松 洋 ,王 少 強(qiáng) .心 臟 瓣 膜 病 瓣 膜 置 換 臨 床 分 析J.實(shí) 用 醫(yī) 藥 雜 志 , 2012,9(4):310-311. 3馬 兵 ,翟 萬(wàn) ,銀 常 .江 人 工 生 物 瓣 膜 研 究 進(jìn) 展 J.生 物 醫(yī)學(xué) 工 程 學(xué) 進(jìn) 展 ,2012,33(4):232-236. 4祁 亮 .國(guó) 產(chǎn) 人 工 機(jī) 械 瓣 膜 的 歷 史 與 研 究 進(jìn) 展 J.中 國(guó) 胸心 血 管 外 科 臨 床 雜 志 , 2013,20(2):218-221. 謝 謝 ！