護理安全警示教育 “ 病 人 以 性 命 相 托 ， 我 們 怎 能 不 誠 惶 誠 恐 ，如 臨 深 淵 ， 如 履 薄 冰 。 ” 著 名 內 科 專 家 、 醫(yī) 學 教 育 家 張 孝 騫 v你在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。 護 理 不 良 事 件 ： 因 護 士 責 任 心 不 強 、不 執(zhí) 行 操 作 規(guī) 程 、 不 執(zhí) 行 核 心 制 度 ，給 病 人 未 造 成 傷 害 、 造 成 輕 微 傷 害 、造 成 嚴 重 傷 害 ， 引 發(fā) 或 未 引 發(fā) 投 訴糾 紛 的 事 件 。 事 件 1：一 患 者 做 B超 檢 查 顯 示 有 尿 ， 但 患者 自 述 排 不 出 ， 于 早 晨 7點 行 導 尿術 。 晨 會 8點 護 士 交 班 說 ： 患 者 行導 尿 術 后 無 尿 液 排 出 。 交 班 后 到患 者 床 前 查 看 ， 發(fā) 現(xiàn) 尿 管 和 尿 袋內 無 尿 液 。 檢 查 后 發(fā) 現(xiàn) 導 尿 管 的管 道 堵 頭 未 拔 ， 拔 出 后 ， 尿 液 順利 排 出 。 分 析 原 因 ：1、 護 士 未 按 操 作 規(guī) 程 進 行 操 作 。2、 操 作 結 束 后 ， 未 有 尿 液 排 出 ， 應查 找 原 因 。3、 患 者 1小 時 沒 有 尿 液 排 出 ， 應 該報 告 醫(yī) 生 ， 及 時 處 理 ， 應 考 慮 患 者病 情 異 常 。 事 件 2： 患 者 常 規(guī) 輸 液 ， 液 體 未 滴 完 ， 護 士 拔了 針 （ 情 況 一 患 者 未 掛 輸 液 卡 ， 情 況二 患 者 懸 掛 輸 液 卡 ） ， 發(fā) 現(xiàn) 還 有 液 體后 給 患 者 解 釋 ， 并 重 新 進 行 輸 液 。 分 析 原 因 ：1、 護 士 未 做 好 三 查 七 對 。2、 護 士 未 執(zhí) 行 操 作 流 程 。 輸 液 流 程 ： 醫(yī) 生 下 長 期 醫(yī) 囑 主 班 護 士轉 抄 到 治 療 本 上 并 與 治 療 班 護 士 查 對 醫(yī)囑 護 士 抄 寫 巡 視 卡 和 輸 液 貼 治 療班 護 士 查 對 姓 名 、 藥 物 ， 配 制 藥 液 責任 護 士 再 次 查 對 姓 名 、 床 號 ， 進 行 輸 液操 作 ， 在 巡 視 卡 上 簽 名 ， 注 明 時 間 護士 更 換 液 體 ， 每 瓶 要 簽 名 注 明 時 間 液體 滴 完 ， 查 看 巡 視 卡 ， 拔 針 。 事 件 3：一 位 甲 狀 腺 術 后 的 病 人 ， 感 覺 憋悶 ， 醫(yī) 生 吩 咐 護 士 帶 其 去 走 廊 活動 ， 次 日 清 晨 ， 病 人 窒 息 死 于 床上 。 護 士 承 擔 所 有 的 責 任 。 分 析 原 因 :1、 護 士 首 先 執(zhí) 行 了 口 頭 的錯 誤 的 醫(yī) 囑 。2、 未 及 時 巡 視 病 房 。 事 件 4：一 老 年 男 性 ， 職 工 醫(yī) 院 看 病 ， 醫(yī) 生 醫(yī) 囑 ： 青 霉 素 試 敏 。 護 士嚴 格 按 操 作 規(guī) 程 配 置 了 試 敏 液 并 做 了 試 敏 。 結 果 “ 陰 性 ” 。按 醫(yī) 囑 為 病 人 靜 點 青 霉 素 。 扎 上 針 不 一 會 兒 ， 病 人 感 覺 心慌 、 心 難 受 ， 呼 吸 費 勁 ， 護 士 趕 緊 叫 來 了 醫(yī) 生 ， 醫(yī) 生 診 斷心 臟 問 題 ， 急 檢 心 電 ， 測 量 血 壓 ， 并 立 即 給 予 藥 物 治 療 。結 果 無 效 死 亡 。 家 屬 不 能 接 受 這 一 事 實 ， 申 請 醫(yī) 療 鑒 定 ，專 家 討 論 認 定 病 人 死 于 “ 青 霉 素 過 敏 ” 。 并 認 為 ， 護 士 操作 無 誤 ， 但 醫(yī) 生 、 護 士 對 病 人 的 病 情 估 計 不 足 ， 診 斷 有 誤是 病 人 死 亡 的 原 因 。 假 如 當 時 就 確 定 是 青 霉 素 過 敏 并 按 青霉 素 過 敏 實 施 搶 救 ， 病 人 有 可 能 免 于 死 亡 。 提 示 ： 在 青 霉 素 過 敏 試 驗 結 果 陰 性 的 人群 當 中 ， 仍 然 有 7%的 人 有 發(fā) 生 過 敏 性 休 克 的可 能 。 事 件 5：一 位 個 體 醫(yī) 生 ， 用 挺 便 宜 的 價 格 買 了 一 批 “ 先 鋒 霉素 5號 ” 。 一 天 ， 他 病 了 ， 他 躺 在 自 己 診 所 的 診 察床 上 ， 自 己 為 自 己 靜 點 他 自 己 診 所 的 剛 買 的 “ 先鋒 霉 素 5號 ” 。 不 一 會 兒 他 夫 人 從 里 屋 出 來 ， 發(fā) 現(xiàn)丈 夫 靜 靜 的 躺 在 床 上 沒 動 靜 ， 走 進 一 看 ： 已 經 死了 。 結 果 ： 個 體 醫(yī) 生 買 進 的 、 價 格 便 宜 的 “ 先 鋒霉 素 5號 ” 安 瓶 內 實 際 裝 的 是 “ 青 霉 素 ” ， 而 標 簽卻 是 “ ” 先 鋒 霉 素 5號 。 提 示 ： 護 士 有 職 業(yè) 護 士 證 不 假 ， 但 是 ， 當 不 知道 藥 物 的 確 切 來 源 時 ， 千 萬 不 要 隨 便 為 別 人 注 射 藥物 ， 出 事 就 糟 糕 了 。 保 護 自 己 是 最 重 要 的 。 事 件 6：有 個 鼻 中 隔 術 后 患 者 ， 主 班 護 士 處 理 術 后 長 期 醫(yī) 囑 時只 抄 寫 了 一 張 輸 液 卡 ， 而 未 按 醫(yī) 囑 更 改 治 療 單 ， 而當 天 全 科 總 醫(yī) 囑 已 核 對 過 了 ， 第 二 天 ， 第 三 天 是 休息 日 ， 主 班 都 未 按 常 規(guī) 核 對 醫(yī) 囑 ， 致 使 患 者 兩 天 未用 止 血 藥 ， 她 們 執(zhí) 行 的 仍 然 是 術 前 的 長 期 醫(yī) 囑 ！ 好在 患 者 并 未 出 現(xiàn) 切 口 出 血 的 情 況 。 教 訓 ： 1.處 理 醫(yī) 囑 時 要 養(yǎng) 成 好 習 慣 ， 先轉 抄 各 種 執(zhí) 行 單 ， 核 對 后 再 簽 字 。 2.任 何 時候 不 要 有 僥 幸 心 理 ， 查 對 制 度 不 能 走 過 場 。 事 件 7：有 個 護 士 上 夜 班 ， 很 忙 ， 給 病 人 的 腳 上 打 上甘 露 醇 ， 也 沒 巡 視 ， 到 拔 針 時 ， 病 人 的 注射 部 位 都 腫 了 ， 甘 露 醇 都 輸 在 血 管 外 ， 也沒 處 理 ， 到 第 二 天 ， 病 人 的 腳 又 紅 又 腫 又癢 ， 上 白 班 的 護 士 給 他 馬 上 用 50%的 硫 酸鎂 持 續(xù) 濕 敷 ， 一 直 敷 了 3天 ， 才 消 腫 ， 沒 導致 壞 死 。 防 范 措 施 ： 如 果 護 士 忙 得 實 在 顧 不 上 巡視 ， 可 在 輸 液 時 對 病 人 及 其 家 屬 說 ： “ 輸 液處 千 萬 不 能 腫 ！ 否 則 會 壞 死 ！ ” 如 此 ， 若 輸液 處 有 滲 漏 ， 病 人 家 屬 會 心 驚 膽 顫 地 跑 來 告訴 你 ： 腫 了 ！ ” 經 驗 是 ： 忙 時 ， 有 勞 家 屬 代 觀 察 ！ 事 件 8： 非 計 劃 性 拔 管 案 例 分 析l 案 例 介 紹 ： 患 者 ， 女 ， 84歲 ， 于 2012年 11月 11日 ， 因 言 語 不 清 伴左 側 肢 體 活 動 障 礙 5天 入 院 ， 小 便 失 禁 ， 給 予 保 留 導 尿 ，導 尿 管 標 識 齊 全 。 家 屬 陪 護 一 人 。 患 者 于 11月 13日 7:20突 發(fā) 煩 躁 ， 自 行 將 導 尿 管 拔 出 。v 事 件 原 因 分 析 ： （ 1） 患 者 突 發(fā) 煩 躁 ， 未 及 時 采 取 措 施 。 （ 2） 護 士 巡 視 病 房 時 ， 未 及 時 排 查 患 者 安 全 隱 患 。 （ 3） 氣 囊 內 注 入 鹽 水 較 少 ， 管 道 固 定 不 牢 固 。 事 件 9： 揭 膠 布 致 皮 膚 破 損 的 案 例 分 析v 患 者 ， 女 性 ， 72歲 ， 因 慢 性 腎 功 能 不 全 入 院 治 療 ， 在 住院 過 程 中 發(fā) 生 左 心 衰 ， 給 予 緊 急 搶 救 ， 搶 救 過 程 中 靜 脈輸 液 部 位 發(fā) 生 滲 漏 ， 由 于 患 者 皮 膚 干 燥 ， 彈 性 性 差 ， 拔針 揭 膠 布 時 將 皮 膚 撕 破 1厘 米 乘 2厘 米 傷 口 。l 專 家 意 見 及 點 評 ：v 這 是 一 起 由 護 士 操 作 引 起 的 直 接 護 理 風 險 ， 在 護 理 過 程中 要 保 護 患 者 不 發(fā) 生 損 傷 ， 揭 取 膠 布 時 如 果 膠 布 與 皮 膚粘 貼 太 緊 ， 不 應 該 強 行 揭 取 ， 可 用 生 理 鹽 水 浸 濕 膠 布 后輕 揭 ， 防 止 皮 膚 受 損 。 老 年 患 者 抵 抗 力 低 下 ， 皮 膚 受 傷后 難 以 愈 合 。 1、 2010年 6月 29日 上 午 ， 常 州 一 家 醫(yī) 院 一 名 護 士 在 給病 人 掛 鹽 水 時 ， 誤 將 打 入 食 道 的 營 養(yǎng) 液 當 成 了 鹽 水 輸 入了 病 人 的 靜 脈 ， 雖 經 醫(yī) 院 積 極 救 治 ， 但 病 人 還 是 不 治 而亡 。 護 士 未 做 好 三 查 七 對 。2、 有 一 位 無 名 高 熱 病 人 ， 極 度 衰 竭 ， “ 惡 液 質 ” 狀 態(tài) 。一 日 ， 病 人 煩 躁 ， 進 修 醫(yī) 生 醫(yī) 囑 ： 冬 眠 靈 一 支 肌 肉 注 射 。一 位 老 一 點 的 護 士 值 班 。 護 士 說 ： 醫(yī) 生 ， 請 你 寫 上 劑 量 。醫(yī) 生 急 眼 了 ： 讓 你 打 一 支 就 打 一 支 ， 你 是 醫(yī) 生 還 是 我 是醫(yī) 生 ！ ！ ！ 護 士 拿 了 一 支 50mg的 冬 眠 靈 給 病 人 肌 肉 注射 。 結 果 病 人 血 壓 下 降 ， 再 也 沒 升 上 來 。 3、 一 位 護 士 ， 把 止 血 帶 扎 在 一 個 女 孩 右 手 腕 上 準 備 靜點 ， 突 然 有 人 叫 她 ， 她 急 匆 匆 跑 出 去 ， 再 也 沒 回 來 。 女孩 的 媽 媽 順 便 放 下 了 女 孩 的 袖 子 。 過 了 一 會 兒 ， 另 外 一位 護 士 發(fā) 現(xiàn) 女 孩 的 靜 點 沒 扎 上 ， 負 責 任 的 為 女 孩 扎 上 了靜 點 。 輸 液 結 束 ， 女 孩 和 媽 媽 回 家 了 ， 女 孩 出 去 玩 ， 一個 小 孩 跑 來 找 女 孩 的 媽 媽 ， 說 ： 為 什 么 女 孩 的 手 是 黑 紫的 呀 ？ 媽 媽 急 忙 一 看 ： 止 血 帶 還 在 女 孩 的 手 腕 上 扎 著 呢 。從 此 ， 女 孩 失 去 了 右 手 。4、 醫(yī) 院 停 電 后 ， 護 士 把 嬰 兒 放 在 暖 氣 片 上 ， 后 來 電 后嬰 兒 被 烤 死 。 原 因 是 護 士 交 班 內 容 不 全 不 細 。 5、 一 病 人 請 假 到 時 間 了 未 歸 ， 護 士 沒 有 及 時 催 返 ，病 人 意 外 死 亡 。 原 因 是 護 士 沒 有 及 時 告 知 家 屬 ， 沒有 采 取 任 何 措 施 。l6、 M玉 和 N玉 二 位 患 者 同 名 不 同 姓 。 護 士 將 M玉 的電 腦 治 療 單 誤 打 成 N玉 ， 并 將 治 療 單 貼 在 N玉 輸 液 患者 的 輸 液 瓶 上 ， 正 準 備 給 N玉 配 藥 時 因 其 他 患 者 呼叫 拔 針 而 離 開 。 某 實 習 生 未 嚴 格 查 對 ， 按 照 錯 誤 的治 療 單 加 藥 后 ， 將 M玉 的 藥 輸 給 了 N玉 。 約 10分 鐘 左右 患 者 發(fā) 現(xiàn) 藥 物 不 對 ， 護 士 立 即 拔 針 ， 患 者 無 反 應 。 （ M玉 用 藥 為 阿 奇 霉 素 ， N玉 用 藥 為 林 可 霉 素 ， 患者 無 不 良 反 應 。 ） 7、 有 一 位 年 輕 帥 氣 的 男 性 糖 尿 病 病 人 ， 饑 餓 難 忍 ， 很 難控 制 飲 食 ， 也 就 很 難 控 制 病 情 ， 本 人 很 痛 苦 。 一 天 他和 一 位 護 士 交 流 ： 醫(yī) 生 ， 求 你 治 好 我 的 病 吧 。 護 士 說 ：糖 尿 病 在 世 界 上 都 治 不 了 ， 我 有 啥 法 。 病 人 說 ： 那 我就 得 餓 著 嗎 ， 護 士 說 ， 那 可 不 ， 吃 多 了 就 不 行 ！ ！ ！那 時 是 80年 代 中 期 ， 還 沒 有 整 體 護 理 和 健 康 教 育 的 說法 。 結 果 ， 病 人 自 殺 了 。8、 2009.05北 京 海 淀 區(qū) 一 20歲 青 年 從 移 植 艙 內 走 出 自 殺 。醫(yī) 院 給 予 賠 償 ， 理 由 是 護 士 未 及 時 發(fā) 現(xiàn) 心 理 變 化 ， 給予 指 導 ， 從 移 植 艙 內 出 走 未 及 時 發(fā) 現(xiàn) 。 9、 在 同 一 個 病 房 住 著 兩 位 年 輕 的 女 病 人 。 其 中 一 位 女 病 人 的 床 位 靠 近 窗戶 ， 陽 光 照 射 進 來 ， 床 上 很 熱 ， 她 和 另 一 位 女 病 人 開 玩 笑 ： 咱 倆 換 床吧 。 好 吧 。 兩 個 人 換 了 過 來 。 兩 位 女 性 病 人 同 時 需 要 輸 血 ， 分 別 是 O型血 和 B型 血 。 護 士 推 著 治 療 車 來 了 ， 車 上 放 著 兩 袋 血 ， 一 袋 是 O型 血 ，一 袋 是 B型 血 。 護 士 按 印 象 中 的 病 人 應 該 住 的 床 位 ， 麻 利 的 為 兩 位 病 人輸 上 了 血 。 不 一 會 兒 ， 一 位 女 病 人 喊 到 ： 我 腰 疼 的 厲 害 ！ ！ ！ 結 果 大家 知 道 了 吧 ？ 輸 錯 血 了 ， 其 中 一 位 病 人 發(fā) 生 了 溶 血 反 應 。10、 一 位 手 術 后 病 人 死 于 心 臟 病 突 發(fā) 。 醫(yī) 生 很 納 悶 ： 不 記 得 病 人 有 心 臟 病呀 。 再 次 檢 查 病 例 ， 發(fā) 現(xiàn) 病 人 的 心 電 圖 提 示 “ 心 動 過 緩 ” ， 而 在 體 溫單 上 脈 搏 記 錄 每 天 每 次 都 是 80次 /分 左 右 。 醫(yī) 生 每 天 查 房 時 都 要 看 一 下體 溫 單 的 生 命 體 征 。 醫(yī) 生 也 太 粗 心 了 。 我 不 敢 說 護 士 有 什 么 責 任 ， 但據(jù) 說 ， 有 很 多 護 士 每 天 在 測 量 病 人 體 溫 時 并 不 測 病 人 的 脈 搏 ， 只 是 靠目 測 病 人 的 狀 態(tài) 來 估 計 脈 搏 的 次 數(shù) 。 這 樣 的 護 士 出 事 故 是 必 然 的 ， 不出 事 故 才 是 偶 然 的 。 引 發(fā) 護 理 不 良 事 件 的 四 個 基 本 要 素護 理 不 良 事 件 溝 通 不 到 位責 任 心 不 強 不 遵 守 規(guī) 章 制 度違 反 操 作 規(guī) 程技 術 水 平 低 v從 中 應 該 吸 取 的 經 驗 和 教 訓 護 理 安 全 管 理 制 度1.嚴 格 執(zhí) 行 各 項 規(guī) 章 制 度 及 操 作 規(guī) 程 ， 確 保 治 療 、 護 理 工 作的 正 常 進 行 ， 護 理 部 定 期 檢 查 考 核 。2.嚴 格 執(zhí) 行 查 對 制 度 。3.毒 、 麻 、 限 、 劇 藥 品 做 到 安 全 使 用 ， 專 人 管 理 ， 專 柜 保 管并 加 鎖 。 保 持 固 定 基 數(shù) ， 用 后 督 促 醫(yī) 師 及 時 開 處 方 補 齊 ，每 班 交 接 并 登 記 。4.內 服 、 外 用 藥 品 分 開 放 置 ， 瓶 簽 清 晰 。 高 濃 度 電 解 質 、 化療 藥 物 等 特 殊 藥 品 及 易 混 淆 的 藥 品 有 標 識 。 對 包 裝 相 似 、聽 似 、 類 似 的 藥 品 ， 有 警 示 標 識 。5.各 種 搶 救 器 械 保 持 清 潔 、 性 能 良 好 ； 急 救 藥 品 符 合 規(guī) 定 ，用 后 及 時 補 充 ， 專 人 管 理 ， 每 日 清 點 一 次 并 登 記 ； 無 菌 物品 標 識 清 晰 ， 保 存 符 合 要 求 ， 確 保 在 有 效 期 內 。 護 理 安 全 管 理 制 度6.消 毒 供 應 中 心 供 應 的 各 種 無 菌 物 品 經 檢 驗 合 格 后 方 可 發(fā) 放 。7. 對 于 有 異 常 心 理 狀 況 的 患 者 要 加 強 監(jiān) 護 及 交 接 班 ， 防 止 意外 事 故 的 發(fā) 生 。8. 工 作 場 所 及 病 區(qū) 內 嚴 禁 患 者 使 用 非 醫(yī) 院 配 置 的 各 種 電 爐 、 電 磁 爐 、 電 飯 鍋 等 電 器 ， 確 保 用 電 安 全 。9. 制 定 并 落 實 突 發(fā) 事 件 的 應 急 處 理 預 案 和 危 重 患 者 搶 救 護 理 預 案 。10.對 于 護 理 不 良 事 件 ， 科 室 應 及 時 組 織 討 論 ， 認 真 整 改 并 上 報護 理 部 。 海 恩 法 則 ： 是 德 國 飛 機 渦 輪 機 的 發(fā) 明 者 德國 人 帕 布 斯 海 恩 提 出 一 個 在 航 空 界 關 于 飛行 安 全 的 法 則 。 海 恩 法 則 指 出 : 每 一 起 嚴重 事 故 的 背 后 ， 必 然 有 29次 輕 微 事 故 和300起 未 遂 先 兆 以 及 1000起 事 故 隱 患 。 海 恩 法 則 強 調 兩 點 ： 一 是 事 故 的 發(fā) 生 是 量的 積 累 的 結 果 ； 二 是 再 好 的 技 術 ， 再 完 美的 規(guī) 章 ， 在 實 際 操 作 層 面 ， 也 無 法 取 代 人自 身 的 素 質 和 責 任 心 。 根 本 問 題 分 析 法 ：問 題 ： 發(fā) 生 了 什 么 事 ？原 因 ： 事 情 為 什 么 會 這 樣 發(fā) 生 ？ 多 問 幾 個 為 什 么 。措 施 ： 如 何 可 預 防 再 次 發(fā) 生 類 似 事 件 ?輸 液 事 件 ： 液 體 未 滴 完 拔 了 針 ， 為 什 么 不 知 道 還有 液 體 ， 沒 找 到 ， 為 什 么 按 照 操 作 規(guī) 程 該 有 巡 視卡 ， 如 果 沒 有 為 什 么 ？ 如 果 有 ， 為 什 么 還 拔 錯 ？ 是 護 士 不 想 寫 還 是 不 知 道 要 寫 ？ 我 們 有 流 程 嗎 ？ 護士 都 會 嗎 ？ 結 果 是 我 們 修 訂 完 善 我 們 的 流 程 ， 并 且人 人 都 會 ， 都 按 規(guī) 范 的 去 做 。 護 理 工 作 環(huán) 環(huán) 相 扣 ！護 理 安 全 人 人 有 責 ！工 作 中 留 心 每 一 件 事 ，認 真 對 待 每 一 項 工 作 ；你 就 會 勝 任 護 理 工 作 ，避 免 不 良 事 件 的 發(fā) 生 。 小 細 節(jié) 、 大 事 件容 易 被 忽 視 的 細 節(jié) 往 往 造 成 難 以 挽 回 的 損 失 ！v 一 個 滑 落 在 跑 道 上 的 小 鐵 片 造 成 了 空 難v 一 個 小 小 的 零 件 不 合 格 造 成 航 天 飛 機 爆 炸v 一 份 電 文 翻 譯 錯 誤 造 成 一 場 戰(zhàn) 役 的 失 敗v 一 個 錯 誤 可 能 造 成 病 人 損 傷 甚 至 死 亡v 。 謝謝聆聽