從 四 磨 湯 談 消 化 不 良 的藥 學(xué) 服 務(wù) 策 略主 講 人 ： 湖 南 食 品 藥 品 職 業(yè) 學(xué) 院 藥 學(xué) 系 黃 瀚 四磨湯簡(jiǎn)介u組方：源于重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方，全方由木香、枳殼、烏藥、檳榔組成；u功效：順氣降逆，消積止痛之功。 u藥理活性：對(duì)不同機(jī)能狀態(tài)胃腸道運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用；u臨床應(yīng)用：主要用于功能性消化不良。 消化不良定義u消化不良( dyspepsia) 是指一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群,可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等。消化不良分類（病因） 器質(zhì)性消化不良( organic dyspepsia, OD) 功能性消化不良( functional dyspepsia, FD) 消化不良的流行病學(xué)u亞洲消化不良患病率為8% 23% 之間；u廣東城鎮(zhèn)居民進(jìn)行問卷調(diào)查顯示消化不良患病率為18.9%；u天津市部分居民的調(diào)查表明FD 的患病率為23.2%。u女性較男性FD 發(fā)病率高（why?)。 OD的病因 胃腸道疾?。喝缦詽?、胃食管反流病、急慢性胃炎、胃癌等；消化系統(tǒng)疾病 肝膽疾?。喝缂甭愿窝?、膽囊炎等； 胰腺疾病：如慢性胰腺炎等；消化系統(tǒng)以外的疾病 充血性心力衰竭； 慢性腎功能衰竭； 糖尿??； 甲亢； 硬皮病等；藥物：具胃腸刺激作用的藥物如NSAID、茶堿、補(bǔ)鉀劑、某些抗生素等。 FD的病因 運(yùn)動(dòng)功能障礙 內(nèi)臟高敏感性 反應(yīng)性胃酸分泌增加 幽門螺桿菌(H. pylori) 感染 精神心理因素：興奮和抑郁 藥物 胃腸運(yùn)動(dòng)抑制藥：如M受體阻斷藥 消化酶抑制藥：如糖苷酶抑制劑 食欲抑制劑：如氟西汀 FD 羅馬標(biāo)準(zhǔn)uFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)u必須包括: 以下1 項(xiàng)或多項(xiàng): a. 餐后飽脹; b. 早飽感; c. 上腹痛; d. 上腹燒灼感 無可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)( 包括胃鏡檢查)uFD分型（依據(jù)癥狀） 餐后不適綜合征( postprandial distress syndrome, PDS) 上腹痛綜合征( epigastric pain syndrome, EPS) PDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)u必須包括以下1 項(xiàng)或2 項(xiàng): 發(fā)生在進(jìn)平常餐量后的餐后飽脹, 每周發(fā)作數(shù)次 早飽感使其不能完成平常餐量的進(jìn)食, 每周發(fā)作數(shù)次u 支持診斷的條件有: 上腹脹或餐后惡心或過度噯氣 可同時(shí)存在EPS EPS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)u必須包括以下所有條件:至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感, 每周至少1 次 疼痛為間斷性 不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn) 排便或排氣后不緩解 不符合膽囊或Oddi 括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)u支持診斷的條件有: 疼痛可為燒灼樣, 但不向胸骨后傳導(dǎo) 疼痛常因進(jìn)餐誘發(fā)或緩解, 但也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài) 可同時(shí)存在PDS 消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略接待顧客與病史采集 消化不良癥狀及其程度和頻度; 癥狀的發(fā)生與進(jìn)餐的關(guān)系, 有無夜間出現(xiàn)癥狀(why？)以及癥狀與體位、排便(why？)的關(guān)系; 進(jìn)食量有無改變, 有無體質(zhì)量下降以及營(yíng)養(yǎng)狀況； 患者的進(jìn)食行為、心理狀態(tài)以及是否影響生活質(zhì)量; 有無重疊癥狀, 如燒心、反酸、腹瀉或便秘等； 引起消化不良的可能病因 消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略警報(bào)征象關(guān)注與告知 消瘦 貧血 上腹包塊 頻繁嘔吐 嘔血或黑便 年齡40 歲的初發(fā)病者 有腫瘤家族史等警報(bào)征象 消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略輔助檢查建議 胃鏡檢查； 腹部超聲檢查； 肝、腎功能以及血糖等生化檢查； 消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)（AFP、CEA、糖鏈抗原CA199、癌抗原CA125); 胃功能檢查:胃電圖、胃排空、胃容納功能和感知功能 消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略治療原則uOD:針對(duì)原發(fā)病uFD:身心整體調(diào)節(jié);治療方案?jìng)€(gè)體化 消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略FD知識(shí)教育 幫助患者認(rèn)識(shí)、了解病情； 指導(dǎo)患者改善生活方式、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、飲食方式與習(xí)慣； 去除與癥狀發(fā)生有關(guān)的發(fā)病因素。 消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略藥物推薦一、主要針對(duì)上腹痛，上腹燒灼感的藥物： 抗酸劑: 常用鋁碳酸鎂, 療效不如抑酸劑 。鋁碳酸鎂除具有抗酸作用外, 還具有吸附膽汁的功能,可用于伴有膽汁反流者可選用。 抑酸劑: 常用抑酸劑包括 H2 受體拮抗劑( H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑( PPI ) 兩大類 。常用藥物有雷尼替丁和法莫替丁等。小劑量 PPI 能有效治療 FD , 常用 PPI 制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等。 消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略藥物推薦二、主要針對(duì)餐后飽脹、早飽感的藥物：1.胃腸動(dòng)力藥 多巴胺受體拮抗劑：多潘立酮（難以透過血腦屏障）、依托必利（拮抗多巴胺 D2 受體和抑制乙酰膽堿酯酶活性）； 5-HT4 受體激動(dòng)劑: 莫沙必利； 胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑: 紅霉素及衍生物（主要促進(jìn)胃腸復(fù)合運(yùn)動(dòng)）； 中藥、中成藥：檳榔、四磨湯等。 消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略藥物推薦二、主要針對(duì)餐后飽脹、早飽感的藥物：2.消化酶和促消化酶制劑 泌特（復(fù)方阿嗪米特腸溶片）：利膽作用、強(qiáng)消脹作用 強(qiáng)。適于各類消化不良，膽源性及腹脹明顯者尤好； 達(dá)吉：利膽作用強(qiáng)、對(duì)蛋白質(zhì)作用強(qiáng)。適于各種消化不良，膽源性尤好； 慷彼申（米曲菌胰酶片）：不受酸堿環(huán)境影響，補(bǔ)充與促進(jìn)相結(jié)合，協(xié)同作用強(qiáng)。適于各種消化不良, 低酸性消化不良尤好； 中藥、中成藥：雞內(nèi)金、健胃消食片 消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略藥物推薦二、主要針對(duì)餐后飽脹、早飽感的藥物：3.微生態(tài)制劑（益生菌、益生元、合生元，why？) 成人:培菲康膠囊（雙歧桿菌、嗜酸乳酸桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌膠囊）；金雙歧 （雙歧桿菌、乳酸桿菌、嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌片）；麗珠腸樂（雙歧桿菌活菌制劑）；整腸生膠囊（地衣芽孢桿菌）。 兒童:媽咪愛（枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒）；米雅（口服酪酸梭菌活菌細(xì)粒） 消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略藥物推薦3.根除幽門螺桿菌治療:略；4.精神心理治療：伴有明顯精神心理障礙的患者可選擇三環(huán)類抗抑郁藥或選擇性5-HT 再攝取抑制劑( SSRI )。特別提醒：FD經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間一般為 24 周，無效者應(yīng)建議患者行進(jìn)一步檢查 案例分析1u小劉，男，28歲，在一電氣公司的銷售部們工作，應(yīng)酬很多。時(shí)間一長(zhǎng)，小王的身體也開始出現(xiàn)狀況，間或出現(xiàn)胃痛、腹脹，嚴(yán)重的時(shí)候甚至惡心、嘔吐，酒后加重。u該患者如何處理，請(qǐng)給出藥師建議！ 案例分析2王先生，男，31歲，某通信公司軟件工程師，平時(shí)工作緊張，幾乎天天加班，每天吃飯沒有固定的時(shí)間，近1月來間或出現(xiàn)食欲不振、腹脹噯氣等癥狀，伴便秘。該患者如何處理，請(qǐng)給出藥師建議！ 案例分析3老李，男，73歲，平素體健，自訴在3月前的一次感冒后，一直食欲不好，近一月來自覺腹脹、腹痛，偶有嘔心嘔吐。該患者如何處理，請(qǐng)給出藥師建議！