低 血 糖 的 重 要 認 識-也 談 糖 尿 病 合 理 治 療= n 低 血 糖 的 威 脅 必 須 面 對 真 實 的 挑 戰(zhàn)n 走 出 困 境 的 出 路 何 在 ？ 實 踐 出 真 知 EDIC研 究 結(jié) 果 四 ： 大 血 管 并 發(fā) 癥 DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2005;353 (25): 2643-53. 常 規(guī) 治 療 : 原 DCCT使 用 常 規(guī) 治 療 , 的 患 者強 化 治 療 : DCCT中 已 使 用 強 化 治 療 的 患 者n 長 期 使 用 強 化 治 療 的 患 者 的 心 血 管 是 事 件 的 風 險 較 原 使 用常 規(guī) 治 療 組 降 低 42% 平 均 8.5 年 后 續(xù) 試 驗 隨 訪Aggregate Endpoint 1997 2007Any diabetes related endpoint RRR: 32% 21% P: 0.0023 0.013 Microvascular disease RRR: 29% 16% P: 0.19 0.31Myocardial infarction RRR: 39% 33% P: 0.010 0.005All-cause mortality RRR: 36% 27% P: 0.011 0.002RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank UKPDS 早 期 二 甲 雙 胍 治 療 的 益 處 平 均 8.5 年 后 續(xù) 試 驗 隨 訪Aggregate Endpoint 1997 2007Any diabetes related endpoint RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040 Microvascular disease RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001Myocardial infarction RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014All-cause mortality RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank UKPDS 早 期 血 糖 控 制 的 益 處 指 南 - 早 治 療 ,早 聯(lián) 合 ,早 用 胰 島 素早 用 胰 島 素 ！ UKPDS: P=0.052 留 給 內(nèi) 分 泌 醫(yī) 生 的 遺 憾 ！ UKPDS=UK Prospective Diabetes Study.UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.心?；颊?(%) 隨 訪 （ 年 ）3020100 0 3 6 9 12 15風 險 降 低 16%(95% CI: 0%-29%)P=0.052 傳 統(tǒng) 治 療強 化 治 療強 化 降 糖 是 否 可 獲 得 心 血 管 收 益 ？ ？ 血 糖 控 制 越 來 越 嚴 格UKPDS -7.0%ADVANCE-6.5%ACCORD - 6.0%2008 令 人 失 望 的 新 探 索更 低 的 血 糖 更 多 的 死 亡 試 驗患 者 數(shù)結(jié) 束 時間 2型 糖 尿 病患 者 平 均治 療時 間 入 組 時的 HbA1c（ %） 結(jié) 束 時 的HbA1c（ %） 死 亡 率 嚴 重 低 血 糖年 發(fā) 生 率（ %）常 規(guī) 強 化 常 規(guī) 強 化ACCORDN=10251 老 年 CV高 危（ 62歲 ）病 程 10年 3.5+ 8.1 7.5 6.4 4.0 5.0 10.5Vs3.5ADVANCEN=11140 老 年 CV高 危（ 66歲 ）病 程 8年 5+ 7.2 7.3 6.5 9.6 8.9 0.7Vs0.4VADTN=1791 老 年 CV高 危（ 60歲 ）病 程 平 均11.5年 6+ 9.4 8.4 6.9 10 10 21Vs10 老年人群中 的 探 索 VADT研 究 的 嚴 重 低 血 糖 風 險患 者 總 數(shù) 發(fā) 生 低 血 糖 人 數(shù) 發(fā) 生 率（ %） P值意 識 障 礙 標 準 組 899 79 8.8 0.01 強 化 組 892 178 20意 識 喪 失 標 準 組 899 39 4.3 0.01 強 化 組 892 91 10.2 嚴 重 低 血 糖 * 標 準 組 899 87 9.7 0.01 強 化 組 892 188 21.1 VADT低 血 糖 是 心 血 管 事 件 的 重 要 危 險 因 素 對 心 血 管 有 益 對 心 血 管 有 害 EASD 2008風 險 化 *主 要 終 點終 點 事 件 嚴 重 低 血 糖 , n=231 (%) 無 嚴 重 低 血 糖 , n=10909 (%) HR (95% CI)主 要 大 血 管 事 件 * 15.9 10.2 3.53 (2.415.17)主 要 微 血 管 事 件 * 11.5 10.1 2.19 (1.403.45)全 因 死 亡 19.5 9.0 3.27 (2.294.65)心 血 管 死 亡 9.5 4.8 3.79 (2.366.08)非 心 血 管 死 亡 10 4.3 2.80 (1.644.79) ADVANCE：嚴 重 低 血 糖 與 不 良 臨 床 結(jié) 局 風 險 升 高 相 關 Zoungas S. American Diabetes Association 2010 Scientific Sessions; June 25 - 29, 2010; Orlando, FL. 低 血 糖 索 命 心 率 加 快 心 律 失 常 （ 房 顫 ） 缺 血 心 絞 痛 、 心 梗 QT延 長 左 心 室 收 縮 不 協(xié) 調(diào) 、 扭 曲 壓 力 感 受 敏 感 性 下 降低 血 糖 報 復 性 高 血 糖 女 50歲 1.60米 80公 斤糖 尿 病 一 年胰 島 素 RI RI RI + N=106單 位FPG 15mM PG2H 20mM輪 椅 推 入 ， 戴 墨 鏡每 天 都 有 低 血 糖空 腹 血 糖 15mmol/l,餐 后 血 糖 23mmol/l沒 人 敢 減 少 胰 島 素 劑 量停 用 全 部 胰 島 素 后FPG 8mM PG2H 10mM低 血 糖 的 報 復 （ 反 跳 ） 嚴 重 高 血 糖 胰 島 素 治 療 -低 血 糖 是 難 以 回 避 的 副 產(chǎn) 品 不 可 避 免 （ 非 按 需 提 供 ！ ） 后 果 可 能 非 常 嚴 重 ， 遠 遠 超 過 高 血 糖 可 能 十 分 隱 蔽 ， 不 易 被 發(fā) 現(xiàn) 必 然 破 壞 血 糖 達 標 低 血 糖 誘 導 加 餐 致 體 重 增 加 -CVD風 險 加 重 血 糖 控 制 策 略n美 國 糖 尿 病 協(xié) 會 ADA(2008) 達 標 就 是 盡 可 能 使 HbA1c接 近 正 常 值 而 無 明 顯 低 血 糖發(fā) 生 1. ADA. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S12S54. 2. Skyler JS et al. Diabetes Care. 2009;32(1):187192.3. Joint statement from ACC, ADA and AHA revises recommendations for glycemic targets for some patients press release. December 17, 2008.4. Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6) 541 n 低 血 糖 的 威 脅 必 須 面 對 真 實 的 挑 戰(zhàn)n 走 出 困 境 的 出 路 何 在 ？ 實 踐 出 真 知 低 血 糖 誰 之 過 ？藥 物 選 擇 不 當 ？藥 物 使 用 方 式 ？ 抗 糖 尿 病 藥 物 與 低 血 糖 抗 糖 尿 病 藥（ 單 獨 使 用 一 般不 引 起 低 血 糖 ） 雙 胍 類 ： 二 甲 雙 胍噻 唑 烷 二 酮 ： 羅 格 列 酮 、 吡 格 列 酮 -糖 苷 酶抑 制 劑 ： 阿 卡 波 糖DPP-4抑 制 劑 ： 西 格 列 汀GLP1類 似 物 （ 或 受 體 激 動 劑 ）降 血 糖 藥(可 能 引 起 低 血 糖 ) 胰 島 素磺 脲 類 非 磺 脲 類 胰 島 素 促 泌 劑 危 險 面 前 的 藥 物 選 擇（ 第 44屆 EASD）血 糖 代 謝 紊 亂 糖 尿 病代 謝 血 液 動 力 學 改 變 血 糖 水 平相對風險1.0 CVD 微 血 管加 強 降 低 心 血 管 風 險評 估 風 險 利 益 比 值個 體 化 治 療考 慮 抗 高 血 糖 藥 vs. 降 血 糖 藥 Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, be they patients or doctors. Everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains.胰 島 素 是 給 智 者 準 備 的 ， 無 論 你 是 醫(yī) 生 還是 患 者 。每 個 人 都 知 道 ， 延 長 糖 尿 病 患 者 的 生 命 是需 要 智 慧 的 ， 但 如 何 能 成 功 的 使 用 胰 島 素 ，我 們 需 要 動 更 多 的 腦 筋 。Elliott Proctor Joslin胰 島 素 是 給 智 者 準 備 的 胰 島 素 治 療 糖 尿 病 目 的 將 血 糖 控 制 在 最 佳 水 平 打 擊 方 向 欲 達 目 的 高 血 糖 挽 救 生 命 延 緩 并 發(fā) 癥 保 護 細 胞 靈 活 的 治 療 原 則 感 染 、 應 激 、 事 故 或 手 術 創(chuàng) 傷 及 青 春 期 可 使 胰 島 素用 量 增 加 。 腎 功 不 全 、 肝 功 不 全 、 內(nèi) 分 泌 紊 亂 疾 病 (如 愛 迪 森 綜合 癥 、 垂 體 機 能 減 退 癥 或 腹 部 疾 病 患 者 胰 島 素 需 要量 會 減 少 。 妊 娠 及 哺 乳 妊 娠 及 哺 乳 期 間 胰 島 素 需 要 量 改 變 ，故 需 有 經(jīng) 驗 的 醫(yī) 師 時 常 進 行 評 估 。 通 常 在 妊 娠 末 二 到 三 月 胰 島 素 需 求 量 會 增 加 。 理 念 總 量 合 理 性 原 則 (正 常 人 每 日 分 泌 量 和 節(jié) 律 ,胖 者 附 加 量 ) 基 礎 /餐 時 （ Basal Bolus） 原 則 技 巧 最 小 劑 量 原 則 （ 高 胰 島 素 血 征 危 害 ） 靜 脈 通 路 開 放 原 則 (吸 收 完 全 ， 消 滅 極 高 血 糖 的 毒 性 ) 歸 零 原 則 (進 退 唯 谷 ， 走 投 無 路 ， 消 除 一 切 干 擾 ) 誘 導 蜜 月 期 果 斷 停 藥 試 驗 低 血 糖 高 血 糖 糾 結(jié) 優(yōu) 先 消 滅 低 血 糖 技 巧 胰 島 素 修 正 治 療 ： 植 根 于 就 診 血 糖 （ 高 血 糖 低 血 糖 ， 更 看 重 低 血 糖 ， 低 血 糖 否 決 ） 高 血 糖 伴 頻 繁 嚴 重 低 血 糖 ： 用 胰 島 素 初 始 治 療 逾 兩 周 停 用 胰 島 素 用 多 年 胰 島 素 治 療 胰 島 素 劑 量 減 少 1/3,1/2 高 血 糖 伴 明 顯 低 血 糖 ： 用 胰 島 素 初 始 治 療 逾 兩 周 停 用 胰 島 素 用 多 年 胰 島 素 治 療 胰 島 素 劑 量 減 少 1/5,1/3 技 巧 胰 島 素 劑 量 合 理 布 局 新 入 院 患 者 胰 島 素 治 療 方 案 -30R、 銳 30 早 餐 前 16u 5 午 餐 前 7u 2 晚 餐 前 13u 4 天 津 醫(yī) 科 大 學 馮 憑 個 體 化 HbA1c目 標 (2011,ADA)（ 正 視 現(xiàn) 實 ， 不 得 已 而 求 其 次 ）1. 6.5% (AACE)2. 7.0% (ADA)3. Why the type 2 diabetes glucose goal should be A1c 6.0% 8.0% with personalization? 強 化 的 聯(lián) 合 治 療 增 加 死 亡 基 于 ADA指 南 的 推 薦 -2008（ 特 異 性 達 標 ） 在 成 人 中 HbA1c 7% 個 體 化 ： 基 于 病 理 生 理 年 齡 、 糖 尿 病 病 程 、 患 者 的 生 活 方 式 、共 病 和 其 他 用 藥 情 況 、 低 血 糖 的 無 意 識 和 妊 娠 HbA1c 接 近 正 常 范 圍 （ 如 8 預 混 胰 島 素 HbA1c 9 Bolus Basal 降 血 糖 治 療 中 的 寬 AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http:/ ICU病 房 血 糖 高 于 10 mmol/L開 始 靜 脈 胰 島 素 強 化 治 療 開 始 靜 脈 胰 島 素 治 療 后 ， 應 將 血 糖 水 平 控 制 在 7.8 10.0 mmol/L之 間 對 于 某 些 患 者 ， 可 以 將 血 糖 控 制 在 較 低 的 目 標 范圍 6.1 7.8 mmol/L 不 推 薦 10 mmol/L的 目 標 值 Recommended7.8-10Acceptable6.1-7.8Not recommended10AACE/ADA 推 薦 的 ICU病 房 血 糖 控 制 目 標 單 位 ：mmol/L 深 化 對 低 血 糖 的 認 識低 血 糖 是 腦 功 能 障 礙 低 血 糖 不 只 是 血 糖 水 平 決 定 ， 是 腦 功 能 障 礙 How low is low? 非 常 困 難 ， 因 人 而 異 血 糖 攝 取 和 分 布 個 體 變 異 很 大為 降 低 低 血 糖 腦 損 害 低 糖 時 腦 利 用 酮 體可 訓 練 狗 發(fā) 現(xiàn) 狗 主 人 低 血 糖 低 血 糖 腦 功 能 障 礙男 57歲 1.76米 83公 斤 （ 原 95公 斤 ）2009年 9月 體 檢 FPG 17mM格 列 齊 特 40mg BID二 甲 雙 胍 0.25 TID兩 周 后 中 午 1： 00不 能 說 話 ， 說 不 清 ， 能 聽 見 人 說 話 ，知 道 什 么 意 思 但 是 不 能 回 答 。想 回 答 ， 嘴 不 聽 使 喚 。沒 感 到 心 慌 、 出 汗 、 饑 餓 ！其 女 ： 見 病 人 煩 躁 不 安 、 走 來 走 去 不 理 人 ， 意 識 不 清 。 低 血 糖 是 病 人 全 方 位 的 感 受低 血 糖 似 乎 以 胰 島 為 中 心實 際 上 腦 代 謝 問 題 （ 神 經(jīng) 傳 導 介 質(zhì) 變 化 ） ：令 人 心 情 不 快 、 危 險 、 致 命它 不 只 是 一 紙 化 驗 單 ！ 眼 見 是 虛 ， 耳 聽 是 實 一次問話勝于一打（血糖）化驗！ 低 血 糖 無 處 不 在 ， 無 時 不 有 也 許 離 你 十 萬 八 千 里 若 不 用 降 血 糖 藥 或 者 離 你 半 小 時 注 射 胰 島 素 后 最 多 離 你 兩 星 期 初 次 SU或 胰 島 素 低 血 糖 -糖 尿 病 糖 尿 病 治 療 中 難 以 避 免 副 產(chǎn) 品 后 果 可 能 非 常 嚴 重 ， 遠 遠 超 過 高 血 糖 可 能 十 分 隱 蔽 ， 不 易 被 發(fā) 現(xiàn) 某男 40歲2001年3月 空腹血糖300mg/dl 達美康 80mg BID 拜糖平 50 mg TID 2002 年 6月 30R 6U 4U 空 腹 早 餐 后 午 餐 后 晚 餐 后 94 118 126 123 2003年 1月 空 腹 早 餐 后 午 餐 后 晚 餐 后 84 106 124 1162005年 3月 （ 已 經(jīng) 用 胰 島 素 治 療 兩 年 九 個 月 ） 空 腹 早 餐 后 午 餐 前 午 餐 后 晚 餐 前 晚 餐 后 62 77 48 123 126 71 116 52 118 95 143 低血糖常見又隱蔽 2005年 3月 空 腹 早 餐 后 午 餐 前 午 餐 后 晚 餐 前 晚 餐 后 62 77 48 123 126 71 116 52 118 95 143追 問 病 史 每 日 6餐 （ 餐 后 2-3小 時 加 餐 ） 頻 繁 低 血 糖停 藥 2天 空 腹 早 餐 后 午 餐 前 午 餐 后 晚 餐 前 晚 餐 后 81 123 96 144 78 146 識 別 不 典 型 低 血 糖 沒 有 心 慌 出 汗 一 到 低 血 糖 就 尋 人 吵 架 無 目 的 的 亂 走 ， 意 識 朦 朧 心 房 纖 顫 舌 根 發(fā) 麻 頭 發(fā) 豎 立 上 午 10點 鐘 下 午 3點 難 受 頭 痛 頭 暈 平 常 舉 止 端 莊 ， 低 血 糖 那 幾 天 衣 冠 不 整 避 免 低 血 糖 特 殊 手 段 尋 找 幸 運 者初 治 病 例 發(fā) 掘 蜜 月 期不 吃 藥 不 打 針 數(shù) 年 血 糖 正 常 低 血 糖 無 憂 的 選 擇 Who is the lucky person？初 診 或 病 程 小 于 5年未 經(jīng) 任 何 抗 糖 尿 病 治 療 治 療現(xiàn) 仍 超 重 或 肥 胖 特 殊 手 段 對 待 特 殊 病 例 職 業(yè) 決 定 用 藥指 揮 家糖 尿 病 2年 ， 肥 胖高 血 糖SU+MF血 糖 可 接 受有 無 更 好 的 治 療 模 式胰 島 素 短 期 強 化 治 療ME+RS 小 心 使 得 萬 年 船 ！ ！