術(shù) 前 合 并 二 尖 瓣 狹 窄 患 者 非 心 臟 手 術(shù) 麻 醉病 例 討 論 病 例 資 料n 患 者 ， 女 性 ， 29歲 ， 體 重 80kg， 身 高 160cmn 頭 胎 臨 產(chǎn) ， 產(chǎn) 婦 被 送 往 手 術(shù) 室 擬 行 急 診 剖 宮 產(chǎn)術(shù)n 既 往 患 者 確 診 嚴(yán) 重 肺 動(dòng) 脈 高 壓 和 心 臟 瓣 膜 病n 孕 35周 時(shí) 出 現(xiàn) 心 悸 、 氣 短 、 眩 暈 和 呼 吸 困 難 n 心 內(nèi) 科 就 診 病 例 資 料n 聽 診 ： 各 瓣 膜 聽 診 區(qū) 聞 及 收 縮 期 雜 音 （ 2/6級(jí) ）n 胸 片 ： 肺 水 腫 ， 無 肝 大 ， 外 周 輕 度 水 腫n ECG : 竇 性 心 律 ， 心 率 95次 /分 ， 右 室 肥 厚 病 例 資 料n 動(dòng) 脈 血 壓 ： 118/62mmHgn 超 聲 動(dòng) 圖 ： 肺 動(dòng) 脈 收 縮 壓 75mmHg， 二 尖 瓣 狹窄 ， 瓣 口 面 積 1.3cm2。 右 室 擴(kuò) 張 ， 輕 度 二 尖 瓣反 流 ， 中 重 度 主 動(dòng) 脈 瓣 反 流 及 中 度 三 尖 瓣 反 流 病 例 資 料n Hb94g/dl， 余 血 常 規(guī) 、 生 化 正 常n 入 心 臟 監(jiān) 護(hù) 病 房 ， 接 受 利 尿 治 療n 在 家 中 患 者 使 用 低 分 子 肝 素 抗 凝 ， 住 院 期 間 開始 肝 素 持 續(xù) 輸 注 抗 凝 lOOOU/h， 胎 心 監(jiān) 妒 顯 示胎 兒 發(fā) 育 正 常n 孕 36周 時(shí) ， 患 者 臨 產(chǎn) ， 擬 行 剖 宮 產(chǎn) 術(shù) 術(shù) 前 評(píng) 估n 術(shù) 前 需 要 哪 些 準(zhǔn) 備 ？ 術(shù) 前 評(píng) 估n 配 血 、 備 血n 開 放 靜 脈 通 路n 常 規(guī) 監(jiān) 測(cè) ECG、 SPO2等n 血 管 活 性 藥 物 準(zhǔn) 備（ 多 巴 胺 、 去 氧 腎 上 腺 素 、 腎 上 腺 素 、 呋 塞 米 、 硝 酸 甘 油 等 ） 術(shù) 前 評(píng) 估n 麻 醉 方 式 的 選 擇 ？ 術(shù) 前 評(píng) 估n 沒 有 對(duì) 照 試 驗(yàn) 顯 示 哪 種 麻 醉 技 術(shù) 最 適 合n 專 家 推 薦 個(gè) 體 化 管 理 心 血 管 狀 態(tài) 、 病 理 生 理 改 變n 一 些 研 究 顯 示 全 麻 的 轉(zhuǎn) 歸 良 好n 喉 鏡 、 插 管 增 加 肺 動(dòng) 脈 壓 ， 正 壓 通 氣 影 響 靜 脈 回流 n 該 患 者 接 受 抗 凝 ， 選 擇 全 麻 術(shù) 前 評(píng) 估n 全 麻 藥 物 的 選 擇 ？ 術(shù) 前 評(píng) 估n 推 薦 阿 片 類 藥 物 為 基 礎(chǔ) 的 麻 醉 心 血 管 抑 制 最 小 足 夠 的 深 度n 誘 導(dǎo) 使 用 阿 片 類 藥 物 會(huì) 抑 制 新 生 兒 呼 吸 分 娩 后 給 予 芬 太 尼n 避 免 插 管 增 加 體 循 環(huán) 和 肺 循 環(huán) 壓 力 術(shù) 前 開 始 泵 注 利 多 卡 因 和 硝 酸 甘 油 術(shù) 前 評(píng) 估 小 結(jié)n 懷 孕 、 分 娩 對(duì) 心 臟 病 患 者 的 心 血 管 系 統(tǒng) 造 成 壓力 不 同 程 度 地 引 起 心 衰n 伴 隨 的 心 臟 用 藥 和 治 療 性 抗 凝 等 影 響 麻 醉 管 理 充 分 的 有 創(chuàng) 監(jiān) 測(cè) ， 貫 穿 始 終 維 持 到 產(chǎn) 后 ， 可 降 低 心 臟病 患 者 接 受 全 麻 的 病 死 率 術(shù) 前 評(píng) 估 小 結(jié)n 左 側(cè) 橈 動(dòng) 脈 、 右 頸 內(nèi) 靜 脈 ， 一 個(gè) 粗 的 外 周 靜 脈n 在 全 麻 后 進(jìn) 行 有 創(chuàng) 操 作 考 慮 局 麻 下 進(jìn) 行 上 述 操 作 對(duì) 焦 慮 的 產(chǎn) 婦 應(yīng) 激 太 大 ， 會(huì)引 起 心 率 的 增 加 術(shù) 前 評(píng) 估 小 結(jié)n 孕 晚 期 才 確 診 心 臟 病 錯(cuò) 過 了 終 止 妊 娠 的 時(shí) 期n 產(chǎn) 婦 接 受 了 多 科 會(huì) 診 ， 包 括 心 內(nèi) 科 和 產(chǎn) 科n 患 者 術(shù) 前 接 受 了 積 極 的 抗 凝 治 療 深 靜 脈 血 栓 和 肺 栓 塞 是 肺 動(dòng) 脈 髙 壓 患 者 產(chǎn) 后死 亡 的 重 要 原 因 n 剖 宮 產(chǎn) 術(shù) 安 排 在 孕 36周 最 大 限 度 地 讓 胎 肺 成 熟 麻 醉 管 理n 應(yīng) 該 如 何 監(jiān) 測(cè) ？ 麻 醉 管 理n 心 電 圖 、 有 創(chuàng) 動(dòng) 脈 壓 、 脈 搏 氧 飽 和 度 、 中 心 靜脈 壓 、 體 溫 、 呼 氣 末 二 氧 化 碳 監(jiān) 測(cè) 、 肺 動(dòng) 脈 壓監(jiān) 測(cè) 、 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 監(jiān) 測(cè) 、 動(dòng) 脈 血 氣 分 析 、 尿 量、 肌 松 監(jiān) 測(cè) 麻 醉 管 理n 如 何 進(jìn) 行 麻 醉 誘 導(dǎo) ？ 麻 醉 管 理n 吸 氧 去 氮 、 環(huán) 狀 軟 骨 壓 迫n 依 托 咪 酯 0.3mg/kg， 琥 珀 膽 堿 1mg/kg， 利 多 卡因 1mg/kg全 麻 誘 導(dǎo)n 插 管 后 吸 入 100%氧 氣 直 至 胎 兒 娩 出n 然 后 進(jìn) 行 動(dòng) 脈 置 管 測(cè) 壓 及 中 心 靜 脈 置 管 測(cè) 壓 麻 醉 管 理n 圍 術(shù) 期 每 2分 鐘 進(jìn) 行 一 次 血 氣 分 析n 術(shù) 前 開 始 輸 注 硝 酸 甘 油 和 多 巴 胺n 術(shù) 中 CVP維 持 5 lOmmHgn 娩 出 胎 兒 后 給 予 縮 宮 素 麻 醉 管 理n 如 何 麻 醉 維 持 ？ 麻 醉 管 理n 麻 醉 維 持 使 用 異 氟 烷 、 50%氧 比 亞 氮 和 氧 氣 、0.05mg/kg的 維 庫 溴 銨 、 lO0ug芬 太 尼 麻 醉 管 理n 術(shù) 后 管 理 ？ 麻 醉 管 理n 術(shù) 后 帶 管 送 ICUn 丙 泊 酚 和 嗎 啡 鎮(zhèn) 靜n 足 量 呋 塞 米 和 硝 酸 甘 油 維 持 循 環(huán) 穩(wěn) 定n 術(shù) 后 兩 小 時(shí) ， 動(dòng) 脈 血 氣 分 析 和 X線 胸 片 正 常 拔 管n 一 周 后 康 復(fù) 出 院 ， 建 議 接 受 心 外 科 治 療 麻 醉 管 理 小 結(jié)n 分 娩 過 程 中 ， 肺 水 腫 加 重 ， SPO2下 降 利 尿 藥 ,肺 水 腫 好 轉(zhuǎn) ， 手 術(shù) 順 利 結(jié) 束n 術(shù) 中 要 保 持 足 夠 的 麻 醉 和 鎮(zhèn) 痛 避 免 心 動(dòng) 過 速 和 高 血 壓 麻 醉 管 理 小 結(jié)n 調(diào) 節(jié) 呼 吸 參 數(shù) ， 降 低 氣 道 壓 峰 值 降 低 正 壓 通 氣 對(duì) 循 環(huán) 的 不 良 影 響n 限 制 輸 液 量 、 利 尿 及 控 制 心 率 防 止 肺 水 腫 的 基 本 手 段 麻 醉 管 理 小 結(jié)n 產(chǎn) 后 管 理 是 急 性 肺 動(dòng) 脈 高 壓 最 重 要 的 階 段n 可 吸 入 NO、 輸 注 依 前 列 醇 或 吸 人 伊 洛 前 列 素n 該 患 者 產(chǎn) 后 的 肺 水 腫 通 過 利 尿 得 到 改 善 ， 而 沒有 使 用 吸 入 NO或 者 其 他 肺 血 管 擴(kuò) 張 藥 Thank You THANK YOU