護(hù) 理 查 房 病 情 介 紹 患 者 女 性 ， 73歲 ， 因 言 語 不 能 反 應(yīng) 遲 鈍 一月 余 入 院 ， 神 志 模 糊 ， 精 神 差 ， 言 語 不 能 ，雙 側(cè) 瞳 孔 等 大 等 圓 ， 直 徑 約 3mm,對(duì) 光 反 射 存在 ， 留 置 胃 管 尿 管 在 位 通 暢 。 ， 左 側(cè) 肌 力 3級(jí) ，右 側(cè) 肌 力 0級(jí) ， 入 院 后 完 善 相 關(guān) 檢 查 及 功 能 評(píng)定 。 遵 醫(yī) 囑 給 予 偏 癱 肢 體 綜 合 訓(xùn) 練 存 在 的 護(hù) 理 問 題 ： 軀 體 移 動(dòng) 障 礙 進(jìn) 食 模 式 改 變 排 尿 模 式 改 變 皮 膚 完 整 性 受 損 的 危 言 語 溝 通 障 礙 低 效 型 呼 吸 形 態(tài) 便 秘 潛 在 并 發(fā) 癥 軀 體 移 動(dòng) 障 礙 與 偏 癱 有 關(guān)護(hù) 理 目 標(biāo) 病 人 軀 體 活 動(dòng) 增 強(qiáng)1保 持 患 者 舒 適 體 位 ， 保 持 各 關(guān) 節(jié) 功 能 體 位 ， 指 導(dǎo) 患者 家 屬 協(xié) 助 患 者 正 確 移 動(dòng) 軀 體 。2積 極 配 合 偏 癱 肢 體 綜 合 訓(xùn) 練 ， 以 促 進(jìn) 肢 體 功 能 恢 復(fù)3指 導(dǎo) 患 者 熱 敷 患 側(cè) 肢 體 ， 按 摩 患 側(cè) 肢 體 ， 以 促 進(jìn) 血液 循 環(huán) 。4引 導(dǎo) 患 者 應(yīng) 用 健 側(cè) 肢 體 活 動(dòng) 患 側(cè) 肢 體 ， 以 促 進(jìn) 功 能恢 復(fù) 。 進(jìn) 食 模 式 改 變 與 留 置 胃 管 有 關(guān)護(hù) 理 目 標(biāo) 患 者 住 院 期 間 留 置 胃 管 在 位 通 暢 1向 患 者 及 家 屬 介 紹 鼻 飼 飲 食 的 注 意 事 項(xiàng) 。 2妥 善 固 定 胃 管 ， 防 止 扭 曲 滑 脫 。 3保 持 口 腔 清 潔 ， 口 腔 護(hù) 理 每 日 一 次 。 4進(jìn) 行 吞 咽 功 能 訓(xùn) 練 ， 以 促 進(jìn) 功 能 恢 復(fù) 。 排 尿 模 式 改 變 與 留 置 尿 管 有 關(guān)護(hù) 理 目 標(biāo) 患 者 住 院 期 間 留 置 尿 管 在 位 通 暢 1保 持 尿 管 在 位 通 暢 ， 妥 善 固 定 尿 管 ， 防 止 扭曲 滑 脫 。 2會(huì) 陰 護(hù) 理 每 日 一 次 ， 清 潔 消 毒 尿 道 口 。 3更 換 尿 袋 每 周 一 次 ， 執(zhí) 行 無 菌 操 作 。 4鼓 勵(lì) 多 飲 水 ， 每 日 至 少 1500ml 5注 意 觀 察 尿 液 顏 色 ， 量 ， 性 狀 ， 記 錄 出 入 量 。 6必 要 時(shí) 做 膀 胱 沖 洗 。 皮 膚 完 整 性 受 損 的 危 險(xiǎn) ， 與 長(zhǎng) 期 臥 床 有 關(guān)護(hù) 理 目 標(biāo) 患 者 住 院 期 間 皮 膚 完 整1建 立 褥 瘡 預(yù) 防 報(bào) 告 ， 建 立 翻 身 卡 ， 按 摩 受 壓部 位 。2保 持 床 單 元 清 潔 干 燥 平 整 。3溫 水 擦 浴 ， 保 持 個(gè) 人 衛(wèi) 生 。4應(yīng) 用 氣 墊 床 ， 減 輕 局 部 受 壓 。5合 理 進(jìn) 食 ， 加 強(qiáng) 營(yíng) 養(yǎng) ， 增 強(qiáng) 抵 抗 力 。 言 語 溝 通 障 礙 與 病 變 累 及 有 關(guān)護(hù) 理 目 標(biāo) 患 者 能 用 簡(jiǎn) 單 的 言 語 表 達(dá) 基 本 需 要 1向 病 人 及 家 屬 講 解 言 語 障 礙 的 原 因 2盡 早 誘 導(dǎo) 患 者 說 話 ， 發(fā) 音 。 3注 意 患 者 非 語 言 溝 通 信 息 ， 體 貼 關(guān) 心 病 人 。 4配 合 康 復(fù) 訓(xùn) 練 ， 以 促 進(jìn) 語 言 功 能 的 改 善 和 恢復(fù) 。 低 效 型 呼 吸 形 態(tài) 與 長(zhǎng) 期 臥 床 有 關(guān)護(hù) 理 目 標(biāo) 正 常 呼 吸 1嚴(yán) 密 觀 察 生 命 體 征 ， 遵 醫(yī) 囑 給 予 心 電 監(jiān) 測(cè) 。 2遵 醫(yī) 囑 給 予 霧 化 吸 入 。 及 時(shí) 給 予 吸 痰 。 3按 時(shí) 翻 身 拍 背 。 4觀 察 患 者 神 志 瞳 孔 變 化 。 及 時(shí) 記 錄 。 便 秘 與 飲 食 型 態(tài) 和 排 便 習(xí) 慣 有 關(guān)護(hù) 理 目 標(biāo) 患 者 排 便 次 數(shù) 正 常1多 食 粗 纖 維 的 食 物2腹 部 按 摩 。3根 據(jù) 病 情 多 飲 水 。4簡(jiǎn) 易 通 便 ， 如 應(yīng) 用 開 塞 露 等 。 潛 在 并 發(fā) 癥 與 肺 部 感 染 有 關(guān)護(hù) 理 目 標(biāo) 患 者 住 院 期 間 無 并 發(fā) 癥 1定 時(shí) 翻 身 拍 背 ， 指 導(dǎo) 病 人 正 確 咳 嗽 排 痰 的 方法 。 2遵 醫(yī) 囑 給 予 止 咳 化 痰 對(duì) 癥 處 理 。 3給 予 霧 化 吸 入 ， 稀 釋 痰 液 ， 利 于 排 出 。 4及 時(shí) 給 予 吸 痰 。 小 結(jié) 患 者 女 性 ， 73歲 ， 因 言 語 不 能 反 應(yīng) 遲 鈍 一 月余 入 院 ， 神 志 模 糊 ， 精 神 差 ， 言 語 不 能 ， 雙側(cè) 瞳 孔 等 大 等 圓 ， 直 徑 約 3mm,對(duì) 光 反 射 存 在 ，留 置 胃 管 尿 管 在 位 通 暢 。 ， 左 側(cè) 肌 力 3級(jí) ， 右側(cè) 肌 力 0級(jí) ， 入 院 后 完 善 相 關(guān) 檢 查 及 功 能 評(píng) 定 。遵 醫(yī) 囑 給 予 偏 癱 肢 體 綜 合 訓(xùn) 練 ， 輔 以 營(yíng) 養(yǎng) 神經(jīng) 活 血 化 淤 等 藥 物 。 給 予 心 電 監(jiān) 測(cè) ， 吸 氧 ，記 錄 出 入 量 ， 注 意 觀 察 神 志 瞳 孔 ， 密 切 觀 察病 情 變 化 。