《經(jīng)皮椎體成形術(shù)常見并發(fā)癥分析課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《經(jīng)皮椎體成形術(shù)常見并發(fā)癥分析課件.ppt（66頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、椎體成形術(shù)后并發(fā)癥病例分析 五四一總醫(yī)院 任新華 概念椎體成形術(shù)作為一種開放手術(shù)用于增強(qiáng)椎弓根螺釘和充填腫瘤切除后遺留的缺損已有幾十年的歷史。該手術(shù)是將骨組織或骨水泥注入椎體，從力學(xué)上增強(qiáng)其結(jié)構(gòu)強(qiáng)度。 隨著時(shí)代的發(fā)展及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，逐漸發(fā)展成為今天的經(jīng)皮椎體成形術(shù)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP) 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是經(jīng)皮椎體成形術(shù)的改良與發(fā)展，采用經(jīng)皮穿刺椎體內(nèi)氣囊擴(kuò)張的方法使椎體復(fù)位，在椎體內(nèi)

2、部形成空間，這樣可減小注入骨水泥時(shí)所需的推力，可以明顯恢復(fù)被壓縮椎體的高度，增加椎體的剛度和強(qiáng)度，使脊柱的生理曲度得到恢復(fù)。 經(jīng)皮穿刺 建立工作通道 擴(kuò)張前準(zhǔn)備、置入球囊 球囊擴(kuò)張、液壓復(fù)位 推注骨水泥 觀察骨水泥分布情況 優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)皮穿刺無需開放手術(shù)，創(chuàng)傷小，將穿刺針插入椎體即可；療效肯定，患者術(shù)后即刻或幾天內(nèi)腰背痛癥狀明顯減輕或消失，并且療效可長期維持安全性高，微創(chuàng)操作降低了麻醉及手術(shù)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。 我科近三年共開展127例椎體成形術(shù)，療效明確、預(yù)后良好。 椎體成形術(shù)對(duì)老年人椎體壓縮骨折導(dǎo)致的腰背痛，療效顯著，能夠盡早恢復(fù)老年人活動(dòng)能力，一般術(shù)后第二天即可下地行走。它尤其適合于內(nèi)科并發(fā)癥多、不

3、宜長期臥床的老年患者、疼痛劇烈不能忍受者、經(jīng)反復(fù)保守治療效果不佳者。 并發(fā)癥穿刺損傷 （硬膜、脊髓、神經(jīng)根、血管損傷）骨水泥滲漏 （熱灼傷、機(jī)械壓迫）肺栓塞 （骨水泥毒性相關(guān)，椎體內(nèi)壓相關(guān)）其他 （感染、再骨折、球囊破裂等） 穿刺損傷術(shù)中非直視操作，進(jìn)針解剖位置不明確，導(dǎo)致出現(xiàn)操作性損傷。預(yù)防：手術(shù)者的技術(shù)水平及技巧是避免穿刺并發(fā)癥的主要因素，必須熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)熟練程度，細(xì)致而耐心的操作是預(yù)防穿刺并發(fā)癥的重要措施。 骨水泥滲漏骨水泥滲漏是最為常見的并發(fā)癥。PVP術(shù)骨水泥滲漏率為40%，PKP術(shù)骨水泥滲漏率為8%，在短時(shí)期內(nèi)，絕大部分的滲漏無明顯癥狀；但漏出的骨水泥也可能由于機(jī)械壓迫

4、、發(fā)熱等因素造成神經(jīng)損害甚至截癱。 預(yù)防 (1)嚴(yán)格把握手術(shù)指征， 伴有明顯游離骨折塊、椎體后壁不完整的患者應(yīng)列為相對(duì)禁忌，一般同期手術(shù)不超過3椎體； (2)PKP擴(kuò)張球囊應(yīng)置于椎體前中1/3， 置于前側(cè)，后半椎骨塊緩沖余地大，能減少骨折塊移位風(fēng)險(xiǎn)； (3)掌握好骨水泥注入的時(shí)機(jī)與注入量。 拉絲期、面團(tuán)期、C臂監(jiān)測側(cè)位，椎體邊緣破裂，可采用“蛋殼技術(shù)”。 止痛效果與骨水泥的量并無明顯相關(guān)性，相反注射越多反而再骨折的并發(fā)癥發(fā)生率越高。（4）拔針時(shí)機(jī)，必須待骨水泥凝固后。 過早和過晚、旋轉(zhuǎn)式緩慢拔除，避免暴力。 肺栓塞是一種嚴(yán)重的致命性并發(fā)癥。在向椎體內(nèi)注入骨水泥過程中，骨水泥單體、骨髓或脂肪顆粒

5、、有可能在壓力作用下進(jìn)入椎旁靜脈后，循著椎旁靜脈一腔靜脈一右心房一右心室肺動(dòng)脈，最終引起肺栓塞。 預(yù)防（1）良好清晰的影像監(jiān)測系統(tǒng)，必要時(shí)透視下注射骨水泥。（2）熟練掌握手術(shù)技巧，預(yù)防骨水泥進(jìn)入靜脈叢是預(yù)防PE的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須正確把握骨水泥的注射量、注射時(shí)機(jī)及注射方法。（3）采用新型椎體成形器械，如骨材料填充器。 其他 感染、再骨折、球囊破裂 要警惕遲發(fā)性神經(jīng)損傷，一旦術(shù)后發(fā)生新的腰背痛，應(yīng)想到再骨折的可能，及時(shí)診斷處理，盡量避免神經(jīng)損傷發(fā)生。 病例分享 患者 楊某 女 7 1歲 主因胸腰背部疼痛不適1年，加重2周入院。 無外傷史，既往史（-）。2年前出現(xiàn)出現(xiàn)胸腰背部疼痛不適，于多家醫(yī)院治療，

6、口服止痛藥及外用膏藥等保守治療。2周前胸腰背部疼痛較前明顯加重，行走及坐立位時(shí)疼痛明顯。 骨科情況： 脊柱略呈后突畸形，腰椎多棘突壓痛，椎旁叩擊痛陽性，雙股神經(jīng)試驗(yàn)陰性，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙髂腰肌肌力左/右=/，雙股四頭肌肌力左/右=/，雙側(cè)股二頭肌力左/右=/，雙腓腸肌肌力左/右=/，雙側(cè)伸踇肌力左/右=/，雙側(cè)膝腱反射活躍，雙側(cè)跟腱反射活躍，會(huì)陰部感覺正常。 術(shù)前MRI 診斷：腰1椎體壓縮性骨折 骨質(zhì)疏松癥 完善術(shù)前準(zhǔn)備后于全麻下行腰1椎體成形術(shù)。術(shù)中經(jīng)皮椎弓根入路穿刺順利，在C臂監(jiān)視下向腰1椎體中注入骨水泥4毫升，透視無滲漏。手術(shù)順利，術(shù)中無明顯出血，術(shù)后順利蘇醒，術(shù)后安返病房，雙

7、下肢感覺運(yùn)動(dòng)良好。 術(shù)后第二天，患者佩戴軟質(zhì)腰圍下床活動(dòng)，無不適主訴復(fù)查X片 術(shù)后第三天，患者晨起上廁所時(shí)突感頭暈，緩慢倒地，并昏迷數(shù)十秒鐘，就地平放，給予人中穴刺激，測血糖8.2mmol/L，測血壓118/80mmHg，病人逐漸平穩(wěn)，用平車送回病房， 患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，給予肌注胃復(fù)安等治療，并急給予吸氧及心電監(jiān)測，查血氧飽和度75%，請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科會(huì)診，行心電圖檢查，血?dú)夥治?，D-2聚體，心肌酶譜等檢查后，考慮肺栓塞可能，準(zhǔn)備藥物溶栓。 心電圖：未見明顯異常。D-二聚體：15.1mg/ml。心肌酶：正常。 患者于08：40突然出現(xiàn)口唇發(fā)紫，呼吸心跳驟停，立即給予心肺復(fù)蘇，插管搶救

8、。搶救中給予尿激酶100萬U，患者于09：35有意識(shí)，對(duì)光反應(yīng)好，呼之能應(yīng)，回答問題準(zhǔn)確，患者血壓穩(wěn)定，血氧90%，心律110次/分，于10：40轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。 術(shù)后第五天，ICU治療2天病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療。給予抗凝治療（低分子肝素與華法林重疊治療，使INR值達(dá)標(biāo)）；給予抗感染、化痰、保護(hù)胃黏膜治療；告知：1、警惕華法林引起的出血及其他副作用，2、再次肺栓塞； 夜間22時(shí)05分，患者訴左髖關(guān)節(jié)及腰骶部疼痛加重，并雙下肢麻木、疼痛。 術(shù)后第六天，晨5時(shí)15分自覺雙下肢活動(dòng)不能，雙下肢感覺缺失并大小便失禁，腹脹明顯。行腰椎核磁檢查：腰1椎體成型術(shù)后，椎體內(nèi)見一不規(guī)則雙低信號(hào)團(tuán)塊，胸

9、12腰1椎間隙后方局部信號(hào)混雜；T1W1像硬膜囊腦脊液信號(hào)增高，呈均勻等T1信號(hào)。給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)治療。 脊髓動(dòng)脈栓塞？脊髓出血？脊髓受壓？脊髓炎？手術(shù)損傷？ 術(shù)后第七天：于運(yùn)城市中心醫(yī)院行腰椎MRI檢查及CT檢查，報(bào)告有椎管內(nèi)出血，但不能明確是髓內(nèi)出血，或是椎管內(nèi)硬膜外出血，計(jì)劃手術(shù)探查減壓。 術(shù)后第八天：在全麻下行腰椎椎體成形術(shù)后，減壓探查術(shù)。術(shù)中見腰1水平硬膜張力較高，探查腰1椎體水平脊髓下無明顯血腫，用細(xì)針穿刺可見硬膜向外滲血。用尖刀切開硬膜，絲線懸吊硬膜，探查見硬膜內(nèi)顏色發(fā)青，并有少量淤血，脊髓張力較高，清除淤血，探查無明顯活動(dòng)出血，取肌筋膜一塊，縫合于切開硬膜缺口，徹底減張減壓。

10、 術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)治療12周，腹股溝以下感覺平面消失，雙下肢感覺缺失并大小便失禁，下肢肌力0級(jí)。 教 訓(xùn)一定要警惕遲發(fā)性神經(jīng)損傷，一旦術(shù)后發(fā)生下肢神經(jīng)癥狀或者新的腰背痛，應(yīng)想到椎管內(nèi)受壓及再骨折的可能，盡早的處理，最大程度的減輕神經(jīng)損傷的程度，改善預(yù)后。 術(shù)前定位（病椎） 術(shù)中定位（穿刺） 局部浸潤阻滯麻醉采用0.5%利多卡因 骨水泥滲漏分布 椎旁軟組織滲漏 椎旁靜脈叢滲 椎間隙滲漏 椎弓根滲漏（拖尾） 椎管內(nèi)硬膜外或椎間孔滲漏 經(jīng)皮穿刺 建立工作通道 擴(kuò)張前準(zhǔn)備、置入球囊 球囊擴(kuò)張、液壓復(fù)位 推注骨水泥 觀察骨水泥分布情況 椎旁軟組織滲漏 李某某 男 60歲 T12骨折 椎旁V滲漏 趙某某 男 66歲 L2骨折 椎弓根滲漏 劉某 男 65歲 L3骨折 椎間隙滲漏 戴某某 男 65歲 L1骨折 椎管內(nèi)硬膜外滲漏 周某某 女 78歲 L3骨折 椎管內(nèi)硬膜外滲漏 夏某某 女 75歲 L2骨折 鄰近椎體骨折 齊某某 女 75歲 T12新鮮骨折，L2、4陳舊骨折 椎體再發(fā)骨折及鄰近椎體骨折 王某某 女 78歲 L3骨折，L1再發(fā)骨折