深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理 雷春華 DVT 的 預(yù) 防 措 施 內(nèi) 容概 念 及 國 內(nèi) 外 發(fā) 展 動(dòng) 態(tài)評(píng) 估 方 法132 DVT觀 察 要 點(diǎn) ， 宣 教 內(nèi) 容4 骨 科 大 手 術(shù) 患 者 （ 包 括 髖 、 膝 置 換 ， 髖部 骨 折 手 術(shù) ） 均 為 VTE極 高 危 人 群流 行 病 學(xué) 調(diào) 查 證 實(shí) 亞 洲 骨 科 大 手 術(shù) 患者 具 有 很 高 的 DVT 發(fā) 生 率骨 科 大 手 術(shù) 患 者 必 需 常 規(guī) 預(yù) 防 DVT n 在 接 受 全 髖 關(guān) 節(jié) 置 換 術(shù) 、 全 膝 關(guān) 節(jié) 置 換 術(shù) 或 髖 部 周 圍 骨 折 的 患 者推 薦 采 用 以 下 一 種 方 式 預(yù) 防 ： 低 分 子 肝 素 、 磺 達(dá) 肝 癸 鈉 、 利 伐 沙班 、 阿 哌 沙 班 、 達(dá) 比 加 群 、 華 法 林 及 阿 司 匹 林 聯(lián) 用 間 歇 充 氣 加 壓裝 置 。n 關(guān) 于 高 出 血 風(fēng) 險(xiǎn) ： 尚 無 證 據(jù) 顯 示 亞 洲 人 比 歐 洲 人 有 更 高 的 出 血 風(fēng)險(xiǎn) 。n 對(duì) 于 接 受 骨 科 大 手 術(shù) 的 患 者 ， 推 薦 LMWH術(shù) 前 12h以 上 或 術(shù) 后 12h以上 給 藥 ， 達(dá) 比 加 群 術(shù) 后 1-4小 時(shí) 給 藥 ， 利 伐 沙 班 術(shù) 后 6-8小 時(shí) 給 藥 ，阿 哌 沙 班 2.5mg BID術(shù) 后 12-24小 時(shí) 開 始 給 藥 。 n THR、 TKR術(shù) 后 抗 凝 藥 物 預(yù) 防 性 治 療 時(shí) 間 至 少 10-14天 。 證 據(jù) 表 明THR術(shù) 后 靜 脈 血 栓 栓 塞 形 成 的 危 險(xiǎn) 性 可 持 續(xù) 1個(gè) 月 ， 推 薦 高 危 患 者抗 凝 藥 物 預(yù) 防 性 治 療 時(shí) 間 可 延 長(zhǎng) 至 35天 。 4N.C. LIEW, et al. Int Angiol 2012;31:501-516. 國 內(nèi)l 邱 貴 興 等 報(bào) 道 髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 后 DVT發(fā) 生 率 LMWH（低分子肝素鈣）預(yù) 防 組 1 1 .8 % (8 /6 8 ) 未 預(yù) 防 組 3 0 .8 %(1 6 /5 2 ) 兩 組 發(fā) 生 率 的 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 (P0 .0 5 )l 余 楠 生 等 報(bào) 道 髖 關(guān) 節(jié) 置 換 術(shù) 后 DVT發(fā) 生 率 2 0 .6 %(8 3 /4 0 2 ) 膝 關(guān) 節(jié) 置 換 術(shù) 后 DVT發(fā) 生 率 5 8 .2 % (1 0 9 /1 8 7 ) 概 念 ： 深靜脈血栓形成 肺栓塞一個(gè)需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VET） 是 指 血 液 在 靜 脈 內(nèi) 不 正 常 地 凝 結(jié) ，阻 塞 管 腔 所 致 靜 脈 回 流 障 礙 性 疾病 。 可 發(fā) 生 于 全 身 各 部 位 靜 脈 ，以 下 肢 深 靜 脈 為 多 深 靜 脈 血栓 塞 形 成DVT 是 指 血 液 在 深 靜 脈 內(nèi) 不 正 常 地 凝結(jié) ， 阻 塞 管 腔 所 致 靜 脈 回 流 障 礙性 疾 病 。 可 發(fā) 生 于 全 身 各 部 位 靜脈 ， 以 下 肢 深 靜 脈 為 多 肺 動(dòng) 脈 血栓 栓 塞 癥PE 指 來 自 靜 脈 系 統(tǒng) 或 右 心 的 血 栓 阻 塞肺 動(dòng) 脈 或 其 分 支 所 致 的 肺 循 環(huán) 功 能 障 礙 性 疾 病 。DVT、 PE是 同 一 種 疾 病 VET在 不 同 部 位 、 不 同 階 段 兩 種 臨 床 表 現(xiàn) 形 式 DVT形 成 的 機(jī) 制靜脈血流滯緩 手 術(shù) 中 脊 髓 麻 醉 或 全 身 麻 醉 導(dǎo) 致 周 圍 靜 脈 擴(kuò) 張 、 靜脈 流 速 減 慢 ； 手 術(shù) 中 由 于 麻 醉 作 用 致 使 下 肢 肌 肉 完全 麻 痹 ， 失 去 了 收 縮 功 能 ， 術(shù) 后 又 因 切 口 疼 痛 和 其他 原 因 如 患 者 臥 床 休 息 ， 下 肢 肌 肉 處 于 松 弛 狀 態(tài) ，致 使 血 流 滯 緩 ， 而 其 可 能 是 DVT的 首 要 因 素 靜 脈 壁的 損 傷 a化 學(xué) 性 損 傷 、 b機(jī) 械 性 損 傷 c感 染 性 損 傷 血 液 高凝 狀 態(tài) 是 引 起 靜 脈 血 栓 的 基 本 因 素 之 一 ， 各 種 大 型 手 術(shù) 可 引 起 高凝 狀 和 血 小 板 黏 聚 能 力 增 強(qiáng) ； 術(shù) 后 ， 血 清 前 纖 維 蛋 白 溶 酶活 化 劑 和 纖 維 蛋 白 溶 酶 二 者 的 抑 制 劑 水 平 均 升 高 ， 從 而 使纖 維 蛋 白 溶 解 減 少 。 而 開 放 性 創(chuàng) 傷 患 者 大 劑 量 應(yīng) 用 止 血 藥物 止 血 ， 也 可 使 血 液 呈 高 凝 狀 態(tài) 。 靜 脈 血 流 滯 緩 和 血 液 高 凝 狀 態(tài) 是 兩 個(gè) 主 要 原 因 。常 常 是 2個(gè) 或 3個(gè) 因 素 的 綜 合 作 用 而 造 成 DVT 現(xiàn) 代 護(hù) 理 的 發(fā) 展 方 向 防 治 結(jié) 合預(yù) 防 在 先 加 強(qiáng) 評(píng) 估 及 時(shí) 處 理 預(yù)防DVT首先：正 確 評(píng) 估 病 人哪 些 人 有 發(fā) 生DVT的 危 險(xiǎn) ？ 危 險(xiǎn) 的 程度 如 何 ？ 預(yù)防DVT首先正確評(píng)估病人：評(píng) 估 對(duì) 象大 手 術(shù) 后 各 種 臥床 病 人 評(píng)估內(nèi)容詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。評(píng)估測(cè)量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀詢問患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施 DVT的輔助檢查l 血漿D二聚體測(cè)定l 彩色多普勒超聲探查l 靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” l 放射性核素血管掃描檢查 l 螺旋CT靜脈造影 觀察要點(diǎn) 1 、患肢有無腫脹：最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。 2 、觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。 觀察要點(diǎn) 3 、每日做1 次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。 4 、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。 5 、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀 加強(qiáng)宣教 提高患者的警惕性講 解 DVT的 病 因 及 后 果講 解 引 起 DVT的 危 險(xiǎn) 因 素嚴(yán) 格 禁 煙 ， 多 飲 水 ， 大 便 通 暢 ， 控 血 糖 控 脂早 期 活 動(dòng) 重 要 性 、 指 導(dǎo) 功 能 鍛 煉 。 冬 季 保 溫講 解 下 肢 DVT常 見 的 癥 狀 ， 如 有 不 適 及 時(shí) 告 知 預(yù) 防 DVT的 措 施 基 本 預(yù) 防 物 理 預(yù) 防 藥 物 預(yù) 防 基 本 預(yù) 防 物 理 預(yù) 防 藥 物 預(yù) 防1抬 高 患 肢 ， 禁 止 腘 窩 及 小腿 下 單 獨(dú) 墊 枕 ； 加 強(qiáng) 觀 察2避 免 下 肢 靜 脈 穿 刺 ， 特 別是 反 復(fù) 穿 刺 、 尤 其 是 左 側(cè)3避 免 脫 水4戒 煙 戒 酒 控 制 血 糖 血 脂5多 作 深 呼 吸 及 咳 嗽 動(dòng) 作6手 術(shù) 操 作 輕 巧 避 免 靜 脈內(nèi) 膜 損 傷7規(guī) 范 下 肢 止 血 帶 的 應(yīng) 用 8鼓 勵(lì) 患 者 主 動(dòng) 活 動(dòng) 盡 早下 床 遵 醫(yī) 囑 ： 足 底 靜 脈 泵 間 歇 充 氣 加 壓 裝 置 梯 度 壓 力 彈 力 襪下 列 情 況 禁 用 ： 充 血 性 心 力 衰 竭 ， 肺 水腫 和 下 肢 嚴(yán) 重 水 腫 下 肢 深 靜 脈 血 栓 癥 ， 血栓 性 靜 脈 炎 或 肺 栓 塞 下 肢 局 部 情 況 異 常 (皮 炎 ,壞 疽 ,近 期 接 受 皮 膚 移 植 術(shù) ),下 肢 血 管 嚴(yán) 重 硬 化 或 其 他缺 血 性 血 管 病 及 下 肢 嚴(yán) 重畸 形 等 遵 醫(yī) 囑 正 確 應(yīng) 用 ：低 分 子 肝 素 鈣 等 藥物 、 普 通 肝 素 UFH慎 用 止 血 藥絕 對(duì) 禁 忌 癥 ：相 對(duì) 禁 忌 癥 基 本 預(yù) 防 措 施 早 期 功 能 鍛 煉鼓 勵(lì) 患 者 早 期 活 動(dòng) 盡 早 下 床被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。尤其是左側(cè) a 人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌3 0 分/次，3 次/d。 b 足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)： 3 0 次/組， 6 組/d， 基 本 預(yù) 防 措 施 早 期 功 能 鍛 煉鼓 勵(lì) 患 者 早 期 活 動(dòng) 盡 早 下 床主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床開始、清醒后或術(shù)后6 h： a 股四頭肌等長(zhǎng)收縮： 5 0 1 0 0 次/組，根據(jù)病人情況3 4 組/d或5 1 0 組/d，雙下肢同做。 b 主動(dòng)做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：方法同前，主動(dòng)、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。3 0 次/分 c 如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。 物 理 預(yù) 防 方 法梯 度 壓 力 彈 力 襪（ GCS） 間 歇 充 氣 加 壓 裝 置（ IPC） 足 底 靜 脈 泵（ VFP） l稱 抗 血 栓 襪 （ thrombo embolic deterrent,TED） 自 下 而 上 地 對(duì) 下 肢 產(chǎn)生 循 序 遞 減 的 壓 力 。 作 用 ： 有 助 于 解 決 血 液 淤 滯 ， 減 輕 由于 血 管 壁 損 傷 造 成 的 內(nèi) 皮 過 度 牽 拉 。 梯 度 壓 力 為 18、 14、 8 、 10、 8 mmHg。血 流 增 加 了 138%。 測(cè)患者小腿肚周長(zhǎng)、大腿根周長(zhǎng)、腿長(zhǎng) 選擇大小合適的長(zhǎng)腿襪； 確定穿時(shí)，確保足趾活動(dòng)自如； 每日檢查適合程度； 不要向下翻折； 每日脫下時(shí)間 30min。 將 手 伸 進(jìn) 襪 子 直 到 腳 后 跟 處 。抓 住 襪 子 后 跟 中 間 ， 將 襪 子 由 內(nèi) 向 外 翻 出 。將 襪 子 小 心 套 到 腳 跟 處 ， 確 保 腳 后 跟正 好 位 于 在 襪 子 后 跟 處 。將 襪 子 拉 過 腳 踝 和 小 腿 。 將 襪 子 拉 過 大 腿 ， 防 滑 帶 應(yīng) 位 于 大 腿 根 部 用 手 抹 平 襪 子 并 拉 平 。 三 角 緩 沖 繃 帶 應(yīng) 位 于 大 腿 內(nèi) 側(cè)T.E.D.抗 血 栓 壓 力 帶 不 能 下 卷確 保 正 確 的 T.E.D.尺 寸 選 擇 ， 以 保 證 最 大 效 果 藥物預(yù)防l每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。l肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。 藥 物 預(yù) 防 禁 忌 證l 近 期 活 動(dòng) 性 出 血 及 凝 血 障 礙l 骨 筋 膜 室 綜 合 征l 嚴(yán) 重 頭 顱 外 傷 或 急 性 脊 髓 損 傷l 血 小 板 低 于 2 0 1 0 9 /Ll 肝 素 誘 發(fā) 血 小 板 減 少 癥 （ HIT） 禁 用 肝 素 和 LMWHl孕 婦 禁 用 華 法 林 藥 物 預(yù) 防 禁 忌 證l 既 往 顱 內(nèi) 出 血l 既 往 胃 腸 道 出 血l 急 性 顱 內(nèi) 損 害 /腫 物l 血 小 板 低 于 1 0 0 1 0 9 /Ll 類 風(fēng) 濕 視 網(wǎng) 膜 病 患 者 抗 凝 可 能 眼 內(nèi) 出 血 DVT的護(hù)理措施 1 、絕對(duì)臥床休息1 0 1 4 d，抬高患肢2 0 3 0 、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。 2 、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。 3 、溶栓護(hù)理 （1 ）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫5 1 0 min。 （2 ）療效觀察：用藥后每2 h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1 次。注意有無消腫起皺，每日定時(shí)精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。 （3 ）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。 （4 ）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。 （5 ）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。 DVT預(yù)防和護(hù)理流程 患 者 入 院評(píng) 估危 險(xiǎn) 病 人 宣 教 、 觀 察未 發(fā) 生 DVT患 者 DVT患 者DVT預(yù) 防 措 施 DVT治 療 、 護(hù) 理 措 施發(fā) 生 肺 栓 塞 治 愈 ， 未 發(fā) 生 肺 栓 塞 肺 栓 塞 的 緊 急 處 理 掌 握 DVT預(yù) 防 措 施 目 的加 強(qiáng) 對(duì) DVT的 認(rèn) 識(shí)掌 握 DVT預(yù) 防 和 護(hù) 理 流 程加 強(qiáng) 宣 教 ， 保 證 安 全 ， 防 范 糾 紛1426 引 起 對(duì) DVT的 重 視5 了 解 哪 些 病 人 易 發(fā) 生 DVT3