淺 談 二 尖 瓣 狹 窄 病 人 的 麻 醉南 方 醫(yī) 科 大 學 珠 江 醫(yī) 院 麻 醉 科黃 衎 心 臟 瓣 膜 病 病 因 學 在 我 國 ， 心 臟 瓣 膜 病 主 要 是 由 風 濕 性 心臟 病 引 起 的 。 共 同 特 點 通 過 瓣 口 的 血 流 發(fā) 生 異 常 ， 引 起 心 腔 的容 量 和 壓 力 負 荷 異 常 ， 進 一 步 發(fā) 展 導 致 心 輸出 量 下 降 。 風 濕 性 心 臟 瓣 膜 病 最 常 累 及 二 尖 瓣 ， 主 動 脈 瓣 次 之 ， 三 尖 瓣很 少 ， 肺 動 脈 瓣 極 為 罕 見 。 風 濕 性 病 變 可 單 獨 損 害 一 個 瓣 膜 區(qū) ， 也 可以 同 時 累 及 幾 個 瓣 膜 區(qū) ， 常 見 的 是 二 尖 瓣合 并 主 動 脈 瓣 病 變 。 二 尖 瓣 狹 窄 二 尖 瓣 狹 窄 是 我 國 最 常 見 的 后 天 性 心 臟 瓣膜 病 ， 其 中 女 性 發(fā) 病 率 較 高 。 主 要 病 理 生 理 變 化 為 舒 張 期 血 液 從 左 心 房流 入 左 心 室 受 阻 ， 進 而 導 致 左 心 房 容 量 負荷 增 加 和 左 心 室 充 盈 不 足 。 二 尖 瓣 狹 窄 正 常 人 二 尖 瓣 口 面 積 （ MVA） ： 4-6cm2 MVA： 2.0-1.5cm2 輕 度 狹 窄 MVA： 1.5-1.0cm2 中 度 狹 窄 MVA： 1.0cm2 重 度 狹 窄 病 理 生 理 血 液 流 經 二 尖 瓣 口 的 流 率 與 瓣 口 面 積 和 跨 瓣 壓 差有 關 。 在 MVA固 定 時 ， 跨 瓣 壓 差 =LAP（ 左 房 壓 ） -LVEDP（ 左 室 舒 張 末 壓 ） 。 由 于 MVA固 定 ， 心 率 增 快 時 因 為 舒 張 期 縮 短 將 嚴 重減 少 左 室 充 盈 ， 機 體 為 保 持 恒 定 的 心 輸 出 量 則 必然 有 跨 瓣 壓 差 的 增 加 ， 左 房 壓 的 急 劇 升 高 可 導 致急 性 肺 水 腫 。 慢 性 左 房 壓 升 高 使 肺 靜 脈 壓 、 肺 血 量 均 上 升 ， 肺淤 血 導 致 肺 順 應 性 下 降 、 通 氣 /血 流 比 值 減 少 、 血氧 飽 和 度 下 降 ， 并 引 起 被 動 性 肺 動 脈 壓 升 高 。 病 理 生 理 嚴 重 的 肺 動 脈 高 壓 增 加 右 心 負 荷 ， 可 致 右 心 肥 厚 、 擴大 ， 右 心 功 能 不 全 或 衰 竭 ， 心 輸 出 量 下 降 ， 右 心 室 擴大 還 可 以 導 致 功 能 性 三 尖 瓣 關 閉 不 全 和 右 心 衰 竭 。 二 尖 瓣 狹 窄 的 病 人 因 為 左 心 房 充 血 ， 血 流 速 度 較 慢 ，容 易 形 成 左 房 血 栓 ， 血 栓 脫 落 后 易 導 致 血 栓 栓 塞 癥 。 二 尖 瓣 狹 窄 的 病 人 很 難 適 應 體 循 環(huán) 阻 力 的 波 動 ， 也 難以 耐 受 過 多 的 液 體 負 荷 ， 約 半 數(shù) 以 上 的 病 人 術 前 存 在充 血 性 心 功 能 不 全 、 陣 發(fā) 或 持 續(xù) 的 房 顫 。 體 格 檢 查 二 尖 瓣 面 容 ： 面 頰 與 口 唇 輕 度 發(fā) 紺 。 聽 診 ： 心 間 區(qū) 可 聞 及 第 一 心 音 亢 進 和 舒 張期 隆 隆 樣 雜 音 肺 循 環(huán) 瘀 血 ： 氣 促 、 咯 血 、 發(fā) 紺 ， 部 分 病人 還 有 心 悸 、 心 前 區(qū) 悶 痛 、 乏 力 等 癥 狀 。 體 循 環(huán) 瘀 血 ： 肝 腫 大 、 腹 水 、 頸 靜 脈 怒 張 、雙 下 肢 水 腫 術 前 訪 視 現(xiàn) 病 史 ： 有 無 心 衰 、 呼 吸 困 難 ， 目 前 心 功能 情 況 。 既 往 史 ： 高 血 壓 、 糖 尿 病 、 冠 心 病 、 凝 血功 能 障 礙 、 肝 腎 功 能 不 全 等 過 敏 史 ： 尤 其 是 肝 素 、 魚 精 蛋 白 、 抗 生 素 目 前 藥 物 治 療 情 況 ： 洋 地 黃 類 、 利 尿 劑 、降 壓 藥 、 抗 心 律 失 常 藥 、 抗 凝 藥 等 麻 醉 要 點 患 者 入 室 后 充 分 鎮(zhèn) 靜 、 吸 氧 ， 緩 解 患 者 緊張 情 緒 ， 避 免 心 動 過 速 ， 對 難 以 控 制 的 心率 增 快 ， 可 給 予 小 劑 量 的 -受 體 阻 滯 劑 。 對 術 前 已 存 在 房 顫 的 患 者 ， 洋 地 黃 類 藥 物可 繼 續(xù) 用 至 術 前 ， 保 持 心 室 率 100次 /分 。 麻 醉 誘 導 時 注 意 緩 慢 分 次 給 藥 ， 嚴 密 監(jiān) 測血 壓 、 心 率 ， 避 免 因 判 斷 失 誤 而 注 藥 過 量 。 注 意 控 制 液 體 量 ， 保 持 合 適 的 血 容 量 ， 嚴密 監(jiān) 測 血 流 動 力 學 變 化 。 麻 醉 要 點 對 肺 動 脈 高 壓 之 加 重 應 積 極 處 理 ， 及 時 應用 擴 血 管 藥 物 ， 并 注 意 低 氧 、 高 碳 酸 血 癥等 均 可 增 加 肺 血 管 阻 力 。 對 低 血 壓 應 適 當 補 充 血 容 量 ， 最 好 避 免 使用 血 管 收 縮 藥 以 免 增 加 右 心 負 荷 ， 及 時 使用 正 性 肌 力 藥 物 ， 可 提 高 血 壓 、 心 輸 出 量而 不 明 顯 增 加 心 率 。 麻 醉 要 點 瓣 膜 置 換 后 可 改 善 血 流 動 力 學 ， 但 由 于 原有 的 心 肌 儲 備 功 能 較 差 ， 加 之 心 臟 復 跳 后的 缺 血 再 灌 注 損 傷 ， 易 引 起 “ 低 心 排 ” 現(xiàn)象 。 積 極 使 用 正 性 肌 力 藥 物 (多 巴 胺 、 多 巴 酚 丁胺 )增 強 心 肌 收 縮 力 ， 增 加 心 輸 出 量 、 同 時采 用 血 管 擴 張 藥 (硝 普 鈉 )減 輕 后 負 荷 。 患 者 術 前 多 有 肺 順 應 性 降 低 ， 呼 吸 道 阻 力增 加 ， 術 后 宜 根 據(jù) 情 況 采 用 一 段 時 間 的 機械 通 氣 支 持 。 謝 謝 大 家 ！