十 一 區(qū)ESD術(shù) 患 者 的 護 理 查 房 n內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù), 治療主要針對早期消化道癌和癌前病變。方法是在內(nèi)鏡粘膜下注射基礎(chǔ)上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)。通過ESD可完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。 n為了更有效地治療早期癌，1994年日本學(xué)者Takekoshi等發(fā)明IT刀，首先對直腸病變進行粘膜下剝離n 1999年，日本專家Gotoda等對直徑2.0cm的消化道早期癌進行ESD治療并一次性切除成功。n隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD技術(shù)不斷完善。n國內(nèi)近幾年開始有學(xué)者開展ESD，技術(shù)越來越成熟n目前能否進行ESD手術(shù)已成為衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標(biāo)志 n 食管病變：1）Barrett食管：食管下段的鱗狀上皮被柱狀上皮覆蓋2）早期食管癌：局限在粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌3）食管癌前病變：直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療4）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等 n 胃病變：1）早期胃癌 腫瘤直徑 2cm，無合并 存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；腫瘤直徑3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；腫瘤直徑3cm，無合并潰瘍的分化型粘膜下層癌。2）癌前病變直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療3）良性腫瘤 如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤。 n大腸病變：n 1）巨大平坦息肉 直徑2cm的息肉采用EMR，直徑2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。n 2）粘膜下腫瘤 來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強剝離。n 3）類癌 尚未累及肌層的直徑2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。 n嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙n病變抬舉癥陰性n不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療 ESD手術(shù)過程邊界清楚-電凝刀標(biāo)記邊界不清-先染色，再標(biāo)記邊 緣 切 開 （ 出 血 穿 孔 常 在 此 過 程 發(fā) 生 ） 剝 離 創(chuàng) 面 處 理粘 膜 下 注 射 病 變 與 肌 層 分 離標(biāo) 記 促 使 病 灶 抬 起 n胃ESD引起出血的概率高達7%，結(jié)腸ESD引起出血的概率為1.4%-2%。n操作者內(nèi)鏡工作經(jīng)驗少于5年為出血發(fā)生的高危因素。n施行ESD的醫(yī)生必須充分熟悉各種醫(yī)療器械的特性，根據(jù)實際情況選用合適的止血器械，采用適當(dāng)?shù)氖址?，安全、確切止血。 n主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)，只要具有良好的內(nèi)鏡治療基礎(chǔ)和經(jīng)驗，應(yīng)用鈦夾往往能夾閉穿孔。n Ikehara等報道，日本國立癌癥中心行ESD治療胃癌及癌前病變1629例，其中90例（5.5%）發(fā)生穿孔，83例應(yīng)用止血夾封閉創(chuàng)面獲得成功，1例外科手術(shù)，6例于外院手術(shù)。 n首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、應(yīng)用抗菌素治療等。n密切觀察生命體征，如病情沒有進一步加重，則保守治療的成功的可能性很大。n對于保守治療無效者首選腹腔鏡手術(shù)修補，減少患者心理和生理上的創(chuàng)傷。 n ESD擴大了普通內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過ESD可完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。n與外科手術(shù)相比， ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受，可以根據(jù)病變的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，同一患者可接受多次ESD治療，同時一次也可以進行多部位治療。n ESD 技術(shù)的迅速發(fā)展使早期胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡治療成為可能。雖然不斷有新的器械推出，使ESD 操作更為簡便、安全，但這一技術(shù)仍需由高水平、訓(xùn)練有素的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。n由于ESD 在早期胃腸道腫瘤的治療上具有很多優(yōu)點，值得有條件醫(yī)院的內(nèi)鏡醫(yī)師予以重視并開展這一技術(shù)。 ESD較EMR操作時間長、風(fēng)險大、難操作。 EMR術(shù)中很少出血,但在ESD操作過程中,稍不留意,視野就會被血液覆蓋,要不斷地止血和沖洗視野。 ESD較外科手術(shù)容易剝離不干凈。 病例 ， 5月15日入院情況： 患者XXX，因“上腹部隱痛不適半月”收住入院。入院時：患者訴上腹部脹痛不適，無泛酸噯氣，無嘔血、無黑便，納差，睡眠可，二便如常心肺聽診未及明顯異常。腹部平坦，右下腹可見斜形長約6cm的陳舊性手術(shù)疤痕，未見腹壁靜脈曲張，無局限型隆起，未見胃腸型、蠕動波，腹壁柔軟，上腹部劍突下輕微壓痛，余腹未及明顯壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊，肝脾肋下未及，莫非征（-），移動性濁音（-），腸鳴音存在，3-5次/分，無明顯亢進。雙腎區(qū)無叩痛。入院完善相關(guān)檢查，查血、尿、便常規(guī)、大生化、凝血功能、全胸片、消化道腫瘤標(biāo)記物均未見明顯異常。后因胃竇部病變考慮病灶較小，請消化內(nèi)科會診后建議行胃鏡下治療， 5月16日由外科轉(zhuǎn)入我科。入科情況： 患者一般情況好，無劇烈腹痛，無腹脹腹瀉，無心慌胸悶，無畏寒發(fā)熱，食納可，二 便如常。神志清，精神可，心肺聽診未及明顯異常。腹平軟，未及腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音增強，雙下肢不腫。 入科診斷：中醫(yī)：胃脘痛（脾胃虛寒）西醫(yī)：1.慢性胃炎，2.胃竇部隆起性病變性質(zhì)待定 診療計劃：擬行鏡下治療。 輔助檢查 胸片 心肺膈未見明顯異常 心電圖 竇性心動過緩 胃鏡 （17-05-03 南京建鄴醫(yī)院）示：1.慢性胃炎 2.胃竇大彎后壁隆起 病理示（幽門前區(qū)）輕度慢性淺表性胃炎，（胃大彎）輕度慢性 淺表性胃炎 超聲胃鏡 （17-05-12本院）胃竇隆起病變性質(zhì)待定（異位胰腺？） 入科體檢神志清楚T36.4 P 73bpm R16bpm BP126/64mmHgBraden評分 22 分 自理能力評分100分 防跌倒評分 0分疼痛評分 2 分既往史：既往無特殊病史，否認(rèn)藥物過敏史 2017年5月16日 1P：疼痛與疾病本身有關(guān) 1I：1、臥床休息，避免勞累 2、保證充足睡眠 3、指導(dǎo)患者分散注意力 4、減少食用對胃黏膜刺激性強的食物 2017年5月17日 1O：患者時有隱痛，夜寐可 2017年5月16日 2P：知識缺乏：缺乏對病情及手術(shù)相關(guān)知識 2I：1、術(shù)前用通俗易懂的語言向患者講解ESD的全過程及手術(shù)目的、意義、方法，該手術(shù)優(yōu)點及治療后可取得的效果，可能出現(xiàn)的不適及如何配合，使患者了解手術(shù)的必要性、安全性及注意事項。 2、告知患者預(yù)后，做好健康教育。 2017年5月17日 2O： 患者安心接受手術(shù) 2017年5月16日 3P：焦慮：患者自知心動過緩，擔(dān)心術(shù)中風(fēng)險 3I：遵醫(yī)囑予阿托品試驗 3O：阿托品試驗陰性，向患者解釋其意義，患者能理解 1、術(shù)前禁食、禁水至少6h。2、留置導(dǎo)尿 由于是在麻醉狀態(tài)下接受治療，如果預(yù)計手術(shù)操作時間超過3h應(yīng)留置導(dǎo)尿管。3、禁煙 術(shù)1天禁止吸煙，以免檢查時因咳嗽影響插管;禁煙還可減少胃酸分泌，便于醫(yī)生觀察。4、檢查前患者排空膀胱，有義齒的患者應(yīng)將義齒取出。為了消除患者的緊張情緒，減少胃液分泌及胃蠕動，醫(yī)生在檢查前2030min要給患者使用 鎮(zhèn)靜劑、解痙劑。對此，患者應(yīng)有所了解，并給予配合。 n 17-05-17 16:10患 者 在 全 麻 下 行 經(jīng) 電 子 內(nèi) 鏡 食 管 胃 十 二 指 腸 粘 膜 剝 離術(shù) （ ESD） ， 17時 20分 結(jié) 束 ， 全 程 時 間 ： 1時 10分 。 術(shù) 后 于 心 電 監(jiān) 護 、氧 氣 吸 入 觀 察 生 命 體 征 遵 醫(yī) 囑 予 禁 食 、 監(jiān) 測 血 糖 、 記 錄 出 入 量 。 治療 給 予 抗 感 染 ， 抑 酸 護 胃 、 止 血 ， 補 液 等 治 療 。 （ 回 室 時 Braden評 分18分 ， 自 理 能 力 評 分 30分 ， 防 跌 倒 評 分 4分 ， 疼 痛 評 分 2分 ）n 05-21 遵 醫(yī) 囑 可 進 食 流 質(zhì) 飲 食 ， 并 逐 漸 過 度 到 半 流 ， 患 者 未 訴 不 適 ，食 欲 可 （ Braden評 分 20分 ， 自 理 能 力 評 分 70分 ， 防 跌 倒 評 分 1分 ， 疼痛 評 分 0分 ）n 05- 25 患 者 生 命 體 征 平 穩(wěn) ， 無 嘔 吐 ， 無 腹 痛 ， 無 嘔 血 黑 便 ， 遵 醫(yī) 囑 予出 院 （ Braden評 分 23分 ， 自 理 能 力 評 分 100分 ， 防 跌 倒 評 分 0分 ， 疼痛 評 分 0分 ） 2017年5月17日 1P：疼痛：與手術(shù)有關(guān) 1I：1、術(shù)后應(yīng)絕對臥床休息至少48h，保證充足睡眠 2、指導(dǎo)患者分散注意力 3、遵醫(yī)囑予禁食 4、對于手術(shù)痛，必要時鎮(zhèn)痛藥 2017年5月19日 1O：患者偶有胃脘部不適，無脹滿感 1I： 5、遵醫(yī)囑予艾條灸（取穴關(guān)元、足三里）治以溫胃止痛 2017年5月21日 1O：患者無明顯胃脘部不適，無脹滿感，夜寐可， 2017年5月17日 2P：活動無耐力：與手術(shù)及術(shù)中麻醉有關(guān) 2I：1、臥床休息 2、要求患者家屬24h陪護 3、發(fā)放便盆及尿壺，指導(dǎo)患者床上大小便 4、東西放在患者易取處 2017年5月21日 2O：患者可自由下床活動 2017年5月17日 3P：舒適度的改變 1、與保留導(dǎo)尿有關(guān) 2、與術(shù)中操作導(dǎo)致咽部不適有關(guān) 3、與輸液時間加長、濃度增高有關(guān) 4、與長時間臥床有關(guān) 3I：1、1）妥善固定導(dǎo)尿管，防止?fàn)坷?2）定時清潔皮膚，更換尿袋 2、向患者解釋咽部不適及咽喉部異物感是正?，F(xiàn)象，無需處理，12天此癥狀可消失 3I：3、經(jīng)常巡視病房查看輸液情況，患者如有輸液處紅 腫、熱、不滴等情況，及時重新穿刺 4、應(yīng)保持床褥清潔，加強口腔護理，護士應(yīng)協(xié)助患者翻身和鼓勵患者活動四肢，及時處理大小便。 3O：1、5月18日患者拔出導(dǎo)流管，小便暢，未有不適 2、5月19日患者咽部不適感消失 3、5月21日患者停止輸注營養(yǎng)液，未發(fā)生靜脈炎 4、5月20日患者可下床活動 2017年5月17日 4P：營養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后禁食有關(guān) 4I：1、5月17日：遵醫(yī)囑予補液治療 2、5月21日：指導(dǎo)高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)飲食 3、5月23日：依據(jù)患者喜好，制定飲食計劃，刺激患者食欲 4O：5月24日：患者營養(yǎng)狀況良好。 床 2017年5月17日 4P：營養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后禁食有關(guān) 4I：1、5月17日：遵醫(yī)囑予補液治療 2、5月21日：指導(dǎo)高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)飲食 3、5月23日：依據(jù)患者喜好，制定飲食計劃，刺激患者食欲 4O：5月24日：患者營養(yǎng)狀況良好。 2017年5月17日 5P：潛在并發(fā)癥：出血、穿孔 5I：1、準(zhǔn)確及時地觀察、記錄各種生命體征、出入量， 2、便秘時切勿用力排便，可使用清潔灌腸、開塞露等，避免排便用力引起術(shù)后創(chuàng)面出血;并注意觀察大便的顏色及性質(zhì)。 5O：5月24日：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥 2017年5月17日 6P：有跌撲的可能 6I：1、予床頭放置防跌倒標(biāo)識，拉起雙側(cè)床欄 2、穿防滑鞋，下床活動時有人攙扶 6O：5月25日：患者住院期間未發(fā)生跌撲 2017年5月17日 7P：焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、病理結(jié)果有關(guān) 7I：1、對患者熱情、真誠、關(guān)心、體貼，建立良好的護 患關(guān)系，提高主動配合能力。 2、溝通與交流，傾聽患者主訴。 3、家庭社會支持系統(tǒng)。 4、講解成功治愈的先例，樹立信心。 5、告知患者病理結(jié)果 7O：5月21日：患者情緒放松，焦慮解除。 出 院 后 應(yīng) 指 導(dǎo) 患 者 1個 月 內(nèi) 禁 止 重 體 力 勞 動 ，規(guī) 律 飲 食 ， 飲 食 宜 清 淡 并 少 食 多 餐 ， 保 持 大便 通 暢 。 必 要 時 口 服 緩 瀉 通 便 藥 物 ， 1個 月內(nèi) 避 免 劇 烈 活 動 ， 保 持 心 情 舒 暢 ， 避 免 緊 張情 緒 ， 根 據(jù) 病 情 遵 醫(yī) 囑 擇 期 復(fù) 查 。 謝謝