術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓的護(hù)理 主要內(nèi)容1、概述2、病因3、高危人群4、深靜脈形成主要因素5、危險(xiǎn)度分級(jí)6、預(yù)防7、護(hù)理措施 概述靜脈血栓形成的三大因素是血液滯緩，靜脈壁的損傷和高凝狀態(tài)。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，左下肢血栓形成遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于右下肢，特別是原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成。血管外科學(xué)認(rèn)為左與右之比為2-3:1。臨床觀察對(duì)600余例下肢靜脈血栓患者治療總結(jié)發(fā)現(xiàn)：左與右之比為7-8:1。其主要原因是左髂總靜脈受到了右髂總動(dòng)脈跨越時(shí)的擠壓而形成了凹。有時(shí)下肢深靜脈血栓還可以向心性延伸至下腔靜脈，甚至堵塞腎靜脈而引起腎功能衰竭從而威脅生命。 病因下肢深靜脈血栓形成是外科及婦產(chǎn)科手術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。若不及時(shí)處理,可導(dǎo)致病人患肢完全或部分功能喪失而致殘,還可以發(fā)生致命性的肺栓塞（DVT）。發(fā)病因素包括肥胖、靜脈血栓史、靜脈曲張、凝血機(jī)制異常、糖尿病、口服避孕藥、外傷、分娩等。 臨床表現(xiàn) DVT臨床主要表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、淺表靜脈擴(kuò)張、皮膚溫度增高和低熱，嚴(yán)重者可發(fā)生股青腫，血栓脫落進(jìn)入肺部可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥肺梗塞（PE）。發(fā)病一般在術(shù)后3-15d。 高危人群高危人群如果沒有預(yù)防措施，患小腿DVT的機(jī)會(huì)為40%-80%髖部骨折術(shù)后下肢骨折及術(shù)后尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶胡原發(fā)下肢血管疾病高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖心功能不全及以往有DVT形成史 深靜脈血栓形成的主要因素靜脈血流滯緩靜脈壁的損傷血液高凝狀態(tài)其它因素 危險(xiǎn)度分級(jí)低危：年齡40歲,較小的外科手術(shù)(30min以內(nèi)),無(wú)其他危險(xiǎn)因素,長(zhǎng)期臥床;中危：年齡4060歲,有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù);無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù);60歲,或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù);4060歲,有危險(xiǎn)因素,既往有靜脈血栓栓塞征(VTE)、腫瘤、血液高凝狀態(tài)的大手術(shù);極高危：年齡40歲,既往有靜脈血栓栓塞征病史的大手術(shù);髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù);髖部骨折手術(shù)、重度創(chuàng)傷、骨髓損傷。 危險(xiǎn)因素 類型中央型：髂骨周圍型：小腿混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展，中央型向遠(yuǎn)心側(cè)發(fā)展 治療手術(shù)治療 靜脈取栓藥物治療 靜脈溶栓加抗凝治療介入治療 導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留導(dǎo)管內(nèi)溶 栓治療下腔靜脈濾器置放中醫(yī)中藥 預(yù)防1.促進(jìn)靜脈血液回流 措施：手術(shù)后如病情允許，建議抬高下肢2030，鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，指導(dǎo)督促病人定時(shí)做下肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如足背屈、膝踝關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿等活動(dòng)?；杳曰蛞庾R(shí)不清的患者，由護(hù)士或家屬給予由足跟起自下而上做下肢腿部比目魚肌、腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)，使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，不少于3次/d，可加速下肢靜脈血液回流；在病情允許時(shí)建議早期下床活動(dòng)。 預(yù)防利用肢體被動(dòng)裝置改善術(shù)后肢體血流淤滯，如循序減壓彈力襪(GEC)、患肢間斷氣囊壓迫(IPC)，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，使其靜脈泵早日恢復(fù)。 預(yù)防保持大便通暢，因80%DVT發(fā)生在左下肢，與乙狀結(jié)腸宿便有關(guān)；保持心情舒暢，手術(shù)后心情不佳，可引起交感、迷走神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能失調(diào)。 預(yù)防2.防止靜脈內(nèi)膜損傷 臨床操作中注意事項(xiàng)：提高靜脈穿刺技能，靜脈穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，減輕對(duì)局部和遠(yuǎn)段血管的損害；減少和避免下肢靜脈的穿刺，下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，一般情況下，沒有上肢損傷，一般不在下肢穿刺；長(zhǎng)期靜脈輸液或經(jīng)靜脈給藥者，可采用留置針，以減少靜脈多次穿刺；盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物，必須注射時(shí)，避免在同一靜脈進(jìn)行反復(fù)輸注;持續(xù)靜脈滴注不宜超過48h，如局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重建靜脈通道; 預(yù)防使用造影劑的患者，為避免高濃度碘液滯留激惹靜脈內(nèi)膜引起血栓性靜脈炎，甚至皮膚壞死，造影成功后注意先松止血帶再注入20ml肝素鹽水，抬高患肢按摩12min后方可拔出靜脈穿刺針；造影結(jié)束后將患肢抬高，注意穿刺部位有無(wú)滲血及血腫，患肢溫度、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)情況，鼓勵(lì)病人多飲水加速造影劑排泄。 預(yù)防3.防止血液高凝狀態(tài)術(shù)后進(jìn)行靜脈穿刺發(fā)現(xiàn)回血差或采血后出現(xiàn)血液過快凝集現(xiàn)象提示高凝狀態(tài)。靜脈補(bǔ)液平衡膳食藥物預(yù)防 護(hù)理措施1.一般護(hù)理 絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，對(duì)緩解靜脈牽拉有一定作用。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流，注意肢體保暖;避免食用富含維生素K的食物，以免影響抗凝藥物的作用。 護(hù)理措施 2.抗凝及溶栓治療的護(hù)理 用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥期間監(jiān)測(cè)肝、腎功能及凝血功能，保持部分凝血活酶活化時(shí)間(APTT)是對(duì)照值的1.5倍較為理想。用藥后觀察有無(wú)出血征象，如牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫，靜脈穿刺處及全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，痰中是否帶血和陰道惡露的量和性質(zhì)，每日定時(shí)作尿常規(guī)檢查和大便隱血試驗(yàn)。 護(hù)理措施 3.腫消散外敷的護(hù)理 腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，外加三黃散按一定比例配成的一種外治劑，利用芒硝的脫水作用和冰片能夠改變皮膚通透性的原理以及三黃散的消炎利濕、活血化瘀作用，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，改善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的目的。外敷過程中應(yīng)注意：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，敷料潮濕后及時(shí)更換，以保證藥物的滲透作用，避免發(fā)生皮膚濕疹和皮膚壓傷;嚴(yán)密觀察腫脹消退情況，注意患肢皮膚的溫度、顏色、感覺及肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每日行患肢定點(diǎn)周徑測(cè)量，測(cè)量部位為髕骨上緣上15cm，髕骨下緣下10cm以及踝上5cm；外敷腫消散應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷。 護(hù)理措施 4.置管溶栓的護(hù)理 將溶栓導(dǎo)管與微量注射泵連接，根據(jù)凝血指標(biāo)經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入溶栓、抗凝藥物，導(dǎo)管引出皮膚處每日用0.5%碘伏消毒，更換無(wú)菌敷料，更換藥液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換延長(zhǎng)管，全身性應(yīng)用抗生素，防止局部傷口感染和導(dǎo)管菌血癥發(fā)生。溶栓導(dǎo)管需保留10d左右。拔管前經(jīng)溶栓導(dǎo)管行深靜脈造影，判定血管再通滿意后即拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，拔管后穿刺點(diǎn)局部消毒后加壓包扎24h，繼續(xù)抗凝治療。24h后穿彈力襪下床活動(dòng)。 護(hù)理措施 5.肺栓塞的觀察 肺栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。一般在血栓形成12周內(nèi)發(fā)生，多發(fā)生在久臥開始活動(dòng)時(shí)。因此在血栓形成后的12周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，保持大便通暢，避免屏氣用力的動(dòng)作，以防血栓脫落致肺栓塞（PE）。放置下腔靜脈濾器可預(yù)防DVT后栓子脫落造成PE，可使DVT后PE的發(fā)生率5%。肺栓塞典型癥狀:呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血，但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。 動(dòng)起來(lái)，是預(yù)防DVT的關(guān)鍵。謝謝聆聽！