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1、兇 險 型 前 置 胎 盤 的 診 斷及 處 理 患 者 基 本 情 況患 者 金 玲 ， 女 ， 33歲 。 2011年 5月 30日 停 經(jīng) 9個 半 月 ， 胎 動 4個 月 ，陰 道 血 性 分 泌 物 伴 下 腹 緊 縮 感 1天 現(xiàn) 病 史 患 者 今 2年 平 素 月 經(jīng) 不 規(guī) 律 ， 呈 14歲 5-7天 /30-45天 型 ，經(jīng) 量 中 ， 無 痛 經(jīng) 。 LMP:2010-09-01， 曾 校 正 孕 周 ， 校正 后 LMP:2010-09-20， EDC:2011-06-27。 患 者 于2010-10-20于 家 中 測 尿 HCG（ +） ， 提 示 懷 孕 ，

2、停 經(jīng) 3個 半 月 于 我 院 行 彩 超 檢 查 可 見 雙 頂 徑 1.6厘 米 ， 頭 臀 長5.3厘 米 ， 提 示 宮 內(nèi) 妊 娠 ， 同 時 給 予 校 正 孕 周 。 孕 早 期無 惡 心 嘔 吐 等 早 孕 反 應(yīng) 。 唐 氏 篩 查 提 示 低 危 ， 孕 前 已診 斷 為 糖 尿 病 ， 孕 期 自 行 注 射 胰 島 素 優(yōu) 泌 林 早 18單 位晚 14單 位 皮 下 注 射 治 療 ， 空 腹 血 糖 控 制 在 4.5-6.8mmol/l， 餐 后 2小 時 控 制 在 7.1-8.9mmol/l之 間 ， 孕 5個 月 初 感 胎 動 ， 活 躍 至 今 。 孕

3、 期 無 藥 物 與 放 射 線 接 觸史 。 孕 期 平 穩(wěn) ， 無 心 慌 、 氣 短 ， 無 發(fā) 熱 ， 無 頭 暈 頭 疼 ，無 視 物 不 清 ， 無 陰 道 流 血 ， 近 一 個 月 出 現(xiàn) 雙 下 肢 水 腫 ，飲 食 睡 眠 可 ， 二 便 正 常 。 昨 日 下 午 5時 陰 道 出 現(xiàn) 血 性 分泌 物 伴 下 腹 緊 縮 感 。 入 院 查 體 既 往 史 ： 2009年 于 孕 32周 時 因 胎 死 宮 內(nèi) 引 產(chǎn) 一 男 死 嬰 ，引 產(chǎn) 后 出 現(xiàn) 胎 盤 滯 留 ， 遂 后 剖 宮 取 胎 盤 ， 同 時 核 除 肌瘤 一 個 查 體 ： 腹 軟 ， 未 及

4、壓 痛 ， 反 跳 痛 。 可 觸 及 輕 微 宮 縮 。 產(chǎn) 科 檢 查 ： 產(chǎn) 科 檢 查 :呈 縱 產(chǎn) 式 腹 型 ， 宮 高 36cm，腹 圍 104cm， 胎 心 率 142次 /分 ， 先 露 兒 頭 未 入盆 ， 跨 恥 征 陰 性 。 消 毒 內(nèi) 診 :外 陰 發(fā) 育 正 常 ， 無水 腫 ， 陰 道 暢 ， 宮 頸 質(zhì) 韌 ， 未 消 ， 居 中 ， 宮 口未 開 ， 先 露 兒 頭 ， 骨 產(chǎn) 道 未 見 明 顯 異 常 。 入 院 診 斷1： 孕 2產(chǎn) 0妊 娠 36周 ， RScA， 先 兆 早 產(chǎn)2： 臍 帶 繞 頸 一 周3： 妊 娠 合 并 糖 尿 病 術(shù) 前 輔

5、 助 檢 查 l彩 超 （ 2011-05-27， 盛 京 醫(yī) 院 ） ： BpD 9.3cm， 胎 兒頸 部 可 見 U型 壓 跡 ， FL 7.0cm， 羊 水 深 3.4cm， 羊 水 指數(shù) 10， 胎 盤 成 熟 度 II級 ， 厚 約 3.4cm。 超 聲 提 示 ： 晚 期妊 娠 ， 單 胎 ， 橫 位 。l彩 超 （ 2011-05-29， 盛 京 醫(yī) 院 ） ： BpD 9.1cm， 胎 兒頸 部 可 見 U型 壓 跡 ， FL6.5cm， 羊 水 深 4.5cm， 羊 水 指數(shù) 10， 胎 盤 成 熟 度 II級 ， 厚 約 3.4cm。 前 壁 厚 0.22-0.8厘 米

6、， 回 聲 間 斷 ， 超 聲 提 示 ： 晚 期 妊 娠 ， 單 胎 ， 橫 位 。 術(shù) 前 輔 助 檢 查 l肌 酸 激 酶 ： 41U/L.l甲 胎 蛋 白 ： 406.5ng/Ml.l胎 盤 磁 共 振 ： 胎 兒 呈 橫 位 ， 胎 頭 位 于 右 側(cè) ， 胎盤 局 部 與 子 宮 前 上 壁 分 解 不 清 楚 ， 可 見 血 管 影通 過 ， 胎 盤 植 入 不 除 外 。 手 術(shù) 經(jīng) 過1.2011-6-3于 CSEA下 行 腹 膜 外 子 宮 體 部 剖 宮 產(chǎn) 術(shù) ， 術(shù) 中 見 盆腹 腔 廣 泛 粘 連 ， 腹 膜 缺 如 ， 可 見 子 宮 表 面 紫 藍 著 色 ，

7、觸 之 有暗 紅 色 陳 舊 性 出 血 ， 胎 盤 為 中 央 性 前 置 胎 盤 ， 已 穿 透 子 宮 肌層 ， 子 宮 不 全 破 裂 ， 取 宮 體 部 T型 切 口 。 2.胎 兒 為 橫 位 ， 行 內(nèi) 倒 轉(zhuǎn) 術(shù) 取 出 新 生 兒 ， 于 11： 23剖 娩 一 女活 嬰 ， 體 重 3600克 ， 身 長 50厘 米 ， 頭 /胸 圍 36/35厘 米 ，Apgar評 分 1分 鐘 10分 ， 5分 鐘 10分 。3.娩 出 胎 兒 后 給 予 欣 母 沛 一 支 宮 壁 注 射 ， 縮 宮 素 20單 位 肌 注 ，20單 位 持 續(xù) 靜 點 見 子 宮 收 縮 尚 可

8、， 給 予 保 留 子 宮 ， 向 患 者 家屬 交 待 病 情 ， 胎 盤 胎 膜 完 整 娩 出 ， 羊 水 量 正 常 ， 色 清 。4.術(shù) 中 留 置 前 鞘 下 引 流 一 枚 ， 術(shù) 中 順 利 ， 出 血 約 400ml， 尿 量100ml。5.術(shù) 畢 安 返 病 房 。 術(shù) 后 診 斷1.孕 2產(chǎn) 0妊 娠 36周 +3， RScA ， 剖 娩 一 女 活 嬰 2.胎 兒 臍 帶 繞 頸 一 周 3.妊 娠 合 并 糖 尿 病 4.兇 險 型 前 置 胎 盤 5.不 全 子 宮 破 裂 6.胎 盤 植 入 患 者 基 本 情 況患 者 XXX， 女 ， 45歲 。 停 經(jīng) 7個

9、 月 余 ， 胎 動 近 2個 月 反 復(fù) 無 痛 性 陰道 流 血 4月 增 多 3小 時 入 院 既 往 史 23年 前 孕 6約 時 自 然 流 產(chǎn) 一 次 ， 17年 前 早 產(chǎn) 一次 ， 1年 前 剖 宮 產(chǎn) 一 次 （ 剖 宮 產(chǎn) 原 因 及 手 術(shù) 方式 不 詳 ， 術(shù) 后 母 兒 恢 復(fù) 良 好 ） ， 本 次 妊 娠 后 未做 定 期 檢 查 。 入 院 查 體 查 體 ： BP 90/60mmHg， P： 90次 /分 。 面 色 蒼 白 ，下 腹 部 可 見 陳 舊 性 手 術(shù) 瘢 痕 ， 子 宮 輕 壓 痛 ， 宮體 軟 。 產(chǎn) 科 檢 查 ： 宮 底 臍 上 一 指

10、， 腹 圍 93cm， 窺 器 內(nèi)診 ： 可 見 新 鮮 血 自 宮 口 流 出 。 入 院 診 斷1.孕 4產(chǎn) 2妊 娠 28周 +3， LOA 2.中 央 型 前 置 胎 盤3.胎 盤 植 入4.瘢 痕 子 宮 妊 娠5.失 血 性 貧 血 術(shù) 前 輔 助 檢 查 l血 紅 蛋 白 ： 76g/l。l三 維 彩 超 回 報 ： 子 宮 下 段 厚 度 2毫 米 ， 漿 膜 層 完整 ， 胎 盤 與 肌 壁 分 界 不 清 ， 前 壁 漿 膜 下 肌 層 可見 分 支 狀 血 管 穿 入 胎 盤 ， 宮 頸 內(nèi) 口 完 全 被 胎 盤組 織 覆 蓋 ， 符 合 完 全 性 前 置 胎 盤 ，

11、 胎 盤 植 入 聲像 圖 。 手 術(shù) 經(jīng) 過1.入 院 后 于 全 麻 下 行 子 宮 下 段 剖 宮 產(chǎn) 術(shù) +子 宮 次 全 切 除 術(shù) ， 術(shù)中 見 腹 膜 與 大 網(wǎng) 膜 ， 子 宮 體 部 廣 泛 致 密 粘 連 ， 膀 胱 與 臍 部 下約 2厘 米 處 的 腹 膜 粘 連 ， 分 離 后 見 子 宮 下 段 前 壁 肌 層 表 面 血管 密 集 迂 曲 ， 怒 張 ， 漿 膜 層 完 整 。2. 剖 娩 一 男 活 嬰 ， 體 重 950克 ， 身 長 40厘 米 ， 頭 /胸 圍 30/27.5厘 米 ， Apgar評 分 1分 鐘 5分 ， 5分 鐘 7分 。3.術(shù) 中 切

12、 口 廣 泛 滲 血 ， 急 查 DIC常 規(guī) 示 ： PT： 26s， TT： 22.5s，APTT： 85.6s， FIB0.6g/L， D-D： 1.22mg/L。 術(shù) 中 出 血2500毫 升 ， 考 慮 存 在 DIC， 輸 注 濾 白 紅 細 胞 懸 液 1600毫 升 ，新 鮮 血 漿 1080毫 升 ， 凝 血 酶 原 復(fù) 合 物 后 出 血 量 減 少 。4.術(shù) 中 留 置 腹 腔 及 筋 膜 下 引 流 各 一 枚 。5.術(shù) 畢 轉(zhuǎn) 入 ICU病 房 。 術(shù) 后 檢 查 及 病 理1.術(shù) 后 檢 查 胎 盤 發(fā) 現(xiàn) 原 子 宮 下 段 瘢 痕 處胎 盤 穿 透 肌 層 達

13、漿 膜 層 （ 約 4*3*2厘 米 ） 2病 理 結(jié) 果 符 合 穿 透 性 植 入 胎 盤 術(shù) 后 診 斷1.孕 4產(chǎn) 2妊 娠 28周 +3， LOA， 剖 娩 一 男 活 嬰 2.兇 險 型 前 置 胎 盤3.胎 盤 植 入4.瘢 痕 子 宮 妊 娠5.失 血 性 貧 血6.DIC7.子 宮 完 全 破 裂8.胎 盤 植 入 概 念既 往 有 剖 宮 產(chǎn) 史 ， 此 次 妊 娠 為 前 置 胎 盤 ， 且胎 盤 附 著 于 原 子 宮 瘢 痕 部 位 者 ， 常 伴 有 胎 盤植 入 。近 年 來 隨 著 剖 宮 產(chǎn) 率 的 上 升 ， 兇 險 型 前 置 胎盤 的 發(fā) 生 率 也 相

14、 應(yīng) 上 升 ， 其 診 斷 及 處 理 具 有特 殊 性 ， 值 得 臨 床 重 視 。 病 因 1.可 能 與 胎 盤 絨 毛 組 織 侵 蝕 能 力 與 蛻 膜 組 織 之 間 的 平 衡 失 調(diào) 有關(guān) 。 2.不 孕 治 療 史 、 剖 宮 產(chǎn) 史 、 孕 婦 年 齡 增 加 均 為 前 置 胎 盤 的 獨 立危 險 因 素 。 3.前 置 胎 盤 患 者 既 往 有 子 宮 手 術(shù) 史 如 : 多 次 人 工 流 產(chǎn) 及 清 宮 、子 宮 肌 瘤 挖 除 、 子 宮 矯 形 手 術(shù) 等 常 伴 胎 盤 植 入 ， 應(yīng) 該 視 為 “ 兇 險型 前 置 胎 盤 ” 。 4.子 宮 手

15、術(shù) 史 特 別 是 剖 宮 產(chǎn) 史 可 導(dǎo) 致 子 宮 內(nèi) 膜 損 傷 ， 切 口 處 瘢痕 愈 合 不 良 、 絨 毛 及 胎 盤 容 易 侵 入 肌 層 甚 至 漿 膜 層 ， 形 成 前 置 胎盤 伴 植 入 。 5.隨 著 剖 宮 產(chǎn) 次 數(shù) 的 增 加 ， 子 宮 切 口 瘢 痕 形 成 和 內(nèi) 膜 損 傷 加 重 ，前 置 胎 盤 伴 植 入 的 發(fā) 生 率 進 一 步 增 加 。 CSP剖 宮 產(chǎn) 術(shù) 后 疤 痕 處 妊 娠 (cesarean scars pregnancy,CSP是 一 種 罕 見 的 異 位 妊 娠 ， 是 指 孕 囊 或胚 胎 著 床 于 既 往 剖 宮

16、產(chǎn) 子 宮 切 口 疤 痕 處 ， 常 誤 診 為 宮內(nèi) 妊 娠 行 人 工 流 產(chǎn) 術(shù) 而 引 發(fā) 大 出 血 ， 嚴 重 威 脅 婦 女 健康 。 1.病 史1.當 既 往 有 剖 宮 產(chǎn) 史 的 孕 婦 在 孕 中 晚 期 出 現(xiàn) 無 痛 性 陰道 流 血 、 先 露 高 浮 、 異 常 胎 產(chǎn) 式 等 ， 應(yīng) 該 警 惕 前 置胎 盤 的 發(fā) 生 ， 其 確 診 需 要 影 像 學 資 料 。2.當 影 像 學 證 據(jù) 表 明 患 者 的 胎 盤 位 于 子 宮 下 段 并 覆 蓋子 宮 瘢 痕 時 即 可 明 確 診 斷 為 兇 險 型 前 置 胎 盤 。3.前 置 胎 盤 患 者

17、發(fā) 生 產(chǎn) 前 出 血 的 早 晚 及 出 血 量 多 少 往往 與 前 置 胎 盤 類 型 相 關(guān) 。4.中 央 型 前 置 胎 盤 產(chǎn) 前 出 血 早 、 出 血 量 多 ， 但 中 央 型前 置 胎 盤 患 者 孕 晚 期 若 無 異 常 陰 道 流 血 應(yīng) 警 惕 完 全性 胎 盤 植 入 。 2.血 清 學 檢 查l血 清 甲 胎 蛋 白 ( AFP)： 篩 查 兇 險 型 前 置 胎 盤 患 者 是 否 合 并 胎 盤 植 入 。 胎 盤 植 入 患 者 存 在 胎 盤 子 宮 界 面 的 異 常 從 而 導(dǎo)致 胎 兒 產(chǎn) 生 的 甲 胎 蛋 白 進 入 母 體 血 液 循 環(huán) 。

18、 孕 婦 血 清 AFP 明 顯 升 高 ， 在 排 除 胎 兒 畸 形 、 胎盤 內(nèi) 出 血 等 后 ， 應(yīng) 考 慮 胎 盤 植 入 。 l孕 婦 血 清 肌 酸 激 酶 （ CK） 檢 測 ： 滋 養(yǎng) 細 胞 傾 入 子 宮 肌 層 并 破 壞 肌 細 胞 ， 使 CK釋放 入 母 血 。 特 異 度 不 高 ， 僅 作 為 篩 查 3.超 聲 檢 查產(chǎn) 科 超 聲 檢 查 包 括黑 白 超 聲 、 彩 色 多 普 勒 超 聲 及三 維 多 普 勒 超 聲 。目 前 運 用 較 廣 的 是 黑 白 超 聲 及 彩色 多 普 勒 超 聲 。 黑 白 超 聲胎 盤 植 入 黑 白 超 聲 表

19、現(xiàn) 為 :( 1) 胎 盤 后 低 回 聲 區(qū) 消 失 。( 2) 胎 盤 后 低 回 聲 區(qū) 不 規(guī) 則 。( 3) 膀 胱 壁 與 子 宮 漿 膜 層 的 強 回聲 線 變 薄 、 中 斷 。( 4) 局 部 團 塊 突 向 膀 胱 。( 5) 胎 盤 內(nèi) 出 現(xiàn) “ 干 酪 ” 樣 無 回聲 區(qū) 。 彩 色 多 普 勒 超 聲胎 盤 植 入 彩 色 多 普 勒 超 聲 表 現(xiàn) 為 : ( 1) 廣 泛 性 或 者 局 灶 性 胎 盤 實 質(zhì) 內(nèi) 腔 隙 血 流 。( 2) 伴 湍 流 收 縮 期 峰 值 血 流 速 度 ( peak systolic velocity， PSV) 15c

20、m/s 的 血池 。 ( 3) 膀 胱 子 宮 漿 膜 交 界 面 出 現(xiàn) 過 多 血 管 。( 4) 胎 盤 周 圍 血 管 明 顯 擴 張 。 三 維 多 普 勒 超 聲 胎 盤 植 入 三 維 多 普 勒 超 聲 表 現(xiàn) 為 : ( 1) 正 面 觀 整 個 子 宮 漿 膜 面 與 膀 胱 區(qū) 血 管 豐 富 。 ( 2) 側(cè) 面 觀 胎 盤 部 位 血 管 豐 富 。 ( 3) 側(cè) 面 觀 胎 盤 小 葉 及 絨 毛 間 循 環(huán) 分 界 不 清 ， 血 管分 支 雜 亂 。三 維 多 普 勒 超 聲 敏 感 度 可 達 100%， 特 異 度 可 達 85%， 陽 性 預(yù) 測 值 達

21、88%， 陰 性 預(yù) 測 值 則 達 100%，其 診 斷 效 果 較 黑 白 超 聲 及 彩 色 多 普 勒 超 聲 更 好 。局 限 性 ： 超 聲 檢 查 不 能 明 確 胎 盤 組 織 侵 入 子 宮 肌 層的 程 度 。 MRI胎 盤 植 入 患 者 其 特 征 性 的 MRI 表 現(xiàn) ：子 宮 輪 廓 凸 出 、 胎 盤 內(nèi) 出 現(xiàn) 異 質(zhì) 性 信 號 強 度 、T2 加 權(quán) 相 上 出 現(xiàn) 黑 色 條 帶 。MRI 診 斷 前 置 胎 盤 敏 感 度 為 88% ， 特 異 度 為 100% 。懷 疑 胎 盤 植 入 患 者 可 采 取 兩 步 法 提 高 診 斷 準 確性 ， 即 首 先 使 用 超 聲 診 斷 ， 如 果 診 斷 不 明 確 則采 用 MRI 診 斷 。